Manejo anestesico para esofagectomia

1. Esofagectomía/Ascenso Gástrico
Consideraciones Anestésicas
Carlos Arturo Sánchez Montoya

2. Conclusiones
• Esofagectomía/ascenso gástrico es una Cx
frecuente de alto mortalidad en centros de
referencia
• Pacientes con comorbilidades cardiopulmonares
tienen mayor riesgo de morbimortalidad
• Manejo intraoperatorio requiere líquidos guiados
por metas y medidas de protección pulmonar
• Mantener presiones de perfusión adecuadas en
paciente normovolemico

3. Contenido
• Bibliografía
• Contexto Clínico
• Problemas
• Manejo anestésico
• Conclusiones

4. Bibliografía

5. Bibliografía

6. Bibliografía

7. Bibliografía

8. Contexto Clínico
• 14 marzo 1913 Frank Torek resección esofágica exitosa
– Anestesia Dr Carl Eggers
• Mortalidad 30%: 1960- 1979
– 1988 : 13%
– 1999 – 2002 : 13.7% Cancer Group
– 1991 – 2001 : 9.8% Veteran
• Centros médicos mejores desenlaces
– Numero de cx por medico
– No factor determinante anestesiólogos entrenados?
• Diferencia oriente vs occidente

9. Problemas
• Morbimortalidad alta
– Factores quirúrgicos?
– Factores anestésicos?
– Factores médicos?
• Complicaciones
– Pulmonares
– Fistula
• Manejo?
– Mejores desenlaces?

10. Factores Quirúrgicos
• Técnicas quirúrgicas
– Abiertas
• Transhiatales
– Mínimamente invasivas
• Toracoscopia
• Laparoscopia
• Mediastinoscopia
• Laparotomía
• Toracotomia

11. • Falta de consenso
– Cual es superior
– Indicaciones
• Manejo a favor
– MIE posición supina
• Manejo
– Ventilación protectora durante la ventilación de
único pulmón
– Peridural mejora la perfusión de la anastomosis

12. Factores médicos
• Edad
• Estadio tumoral
• Disfunción pulmonar
• Tabaquismo y abuso de alcohol
• Disfunción cardiaca
• Disfunción hepática
• No ofrecer cirugía a pacientes cuya sobrevida
sea menor al impacto Qx

13. Desenlaces
• Fistula anastomosis
– Sobrecarga hídrica
– Hipoperfusión
• Complicaciones pulmonares
– Injuria pulmonar aguda
– Sx distres respiratorio agudo
• Arritmias cardiacas 20-60%
– Banignas vs sintomáticas
– Fibrilación auricular

14. Factores Anestésicos

15. Factores Anestésicos

16. Fisiopatología
• Tono vasomotor gástrico
• Congestión venosa
• Superalimentación
• Isquemia previa
• Edema intersticial

17. Factores anestésicos determinantes
• Analgesia peridural
– Thoracic epidural analgesia (TEA)
• Mejora perfusión?
– Perfusión microvascular tubo gástrico distal
– Disminuye la presentación de fistulas
– Bolos agresivos compromete perfusión
• TAS disminuye > 30%
• Desenlaces mínimo 48 horas
– Disminuye neumonía, reintubación, días de UCI,
mortalidad, eventos cardiopulmonares

18. Factores anestésicos determinantes
• Presión perfusión
– Riesgo de fistulas: vasopresor vs hipotensión
– Uso de vasopresor en normovolemia
• Uso de fenilefrina y efedrina
– No asociado a fistula POP
• Vasopresor seguro en paciente a quien se le
descarto hipovolemia

19. Ventilación Pulmón Único
• MIE
– Mayor duración
– Menor perdida sanguínea?
– Posición prona
• Ventilación mecánica protectora

20. Ventilación protectora en ventilación
pulmón única
• No hay una formula ideal
– Vt: 5 – 7 ml/kg
– PEEP > curva del punto de infección bajo
– PICO < 35 cm H2O
– PIP: < 25 cm H2O
– Presión vs volumen
• Disminución de respuesta proinflamatoria
• Mejora ventilación / menor hipoxia
• Menor tiempo ventilatorio

21. Manejo de fluidos

22. Manejo de fluidos

23. Normovolemia
Compromiso
de la perfusión
Edema intersticia

24. Premisas
• Ley de Starling vs glicocalix
• Tercer espacio

25. Glicocalix
• No farmacologicos
– Evitar sobrecarga hídrica

26. Goal-Directed Fluid Therapy
• Monitoria de parámetros hemodinámicos y
uso racional de líquidos basados en esta
información buscando optimizar la perfusión
tisular
• Predecir respuesta a volumen
– Medidas dinámicas vs medidas estaticas
• VPP/VVL
• Eco transesofagico
• PiCCO (pulse contour cardiac output)

27. Consideraciones
• VPP 13% vs VVL 12%
• Ventilación pulmón Único
– Vt: 6 ml/kg vs 8 ml/kg
• > 6 % - 8 % moderada correlación

28. Principios del manejo de fluidos
1. Balance + total en 24 hores menor de 20 ml/kg
2. Cristaloides < 2000 ml intraoperatorio, < 3000
ml en las 24 del pop
3. Coloides solo usar reemplazo de sangre (Hb > 8),
máximo volumen 1 L
4. GU > de 0,5 ml/kg/h es innecesario en el POP a
menos que haya factores de riesgo para AKI
5. Paciente normovolemico con perfusión
comprometida inicio de vasopresor