Hhhhhh

1. COMA MIXEDEMATOSO
ANA MARÍA ANGEL ISAZA
RESIDENTE EMERGENCIAS
UNIVERSIDAD ICESI

2. DEFINICIONES
Hiportiroidismo:
• Patología por disminución del efecto de las hormonas tiroideas a nivel
tisular. La causa mas frecuente es por disminución en la síntesis y
secreción de las mismas.
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

3. CAUSAS DE FALLA TIROIDEA
Hipotiroidismo
Terciario <1%
Hipotiroidismo
Secundario 4%
Hipotiroidismo
Primario 95%
ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012

4. DEFINICIONES
COMA MIXEDEMATOSO
• Máxima expresión clínica del hipotiroidismo por una depleción grave
y prolongada de hormonas tiroideas.
Kwaku MP, Burman KD. Myxedema Coma. J Intensive Care Med 2007; 22: 224-31

5. EPIDEMIOLOGÍA
• INCIDENCIA:
• 0.22 x million por año. EEUU
• 1.08 x millon por año JAPÓN.
• MORTALIDAD: 25% - 52%
• 2/3 mujeres.(68%)
• Edad media: 77 años
• 33%: G 15/15 al ingreso
• Somnoliento 20% y 18% en coma.
Yosuke Ono,et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol. 2017 Mar; 27(3): 117–122.
Rodriguez I, et al. RV. Factors associated with mortality of patients with myxoedema coma: prospective study in 11 cases treated in a single institution. J Endocrinol. 2004;180: 347e350.

6. EPIDEMIOLOGÍA
149 pacientes de 19 millones de Ingresos.
2010- 2013.
Japón
Yosuke Ono,et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol.

7. Yosuke Ono,et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol.
EPIDEMIOLOGÍA

8. FACTORES PRECIPITANTES
Klubo-Gwiezdzinska J, Leonard Wartofsky L. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am. 2012
Santiago R, Rashkin MC. Lithium toxicity and myxedema coma in an elderly woman. J Emerg Med 1990.
Waldman SA, Park D. Myxedema coma associated with lithium therapy. Am J Med 1989.
Mazonson PD, Williams ML, Cantley LK, et al. Myxedema coma during long-term amiodarone therapy. Am J Med 1984.

9. FACTORES
DE
RIESGO
Pinaki Dutta et al,Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Critical Care 2008.

10. FISIOPATOLOGÍA TIROIDEA

11. GLÁNDULA TIROIDES
Anatomía de la tiroides
superiores --
2 art tiroideas
carótidas externas.
2 art tiroideas
subclavia.
inferiores --
Inervado:
Ramas Ganglios cervicales
Nervio vago.
Fibras adrenérgicas
Peso: 20 g
SJA.F. Tresguerres & Co. Fisiología humana 3º edición. Editorial: Mc Graw-Hill; 76:969-977

12. GLÁNDULA TIROIDES
Histología de la tiroides
Tiroglobulina
Molecula contiene
hormonas
tiroideas.
Folículos cerrados 15-500 µm de diámetro
Cuando la secreción de hormonas ha entrado en los folículos
la sangre debe absorberla de nuevo a través del epitelio folicular para
llevarla a la circulación sistémica.
SJA.F. Tresguerres & Co. Fisiología humana 3º edición. Editorial: Mc Graw-Hill; 76:969-977

13. Existen dos tipos de hormonas tiroideas
activas biológicamente:
• Tiroxina (T4)
• 2 átomos de yodo
• 3,5,3´-triyodotironina (T3)
• 1 átomo de yodo
Hormonas tiroideas NO
biológicamente
• rT3 (3,3´,5´ triyodotironina inversa)
activas
HORMONAS TIROIDEAS
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

14. • Gl. Secreta principalmente T4.
• 20% es T3.
• El resto de la T3 es convertida en los tejidos perifericos a partir de T4.
• T3 es mas biologicamnete activa.
• Las hormonas libres se unen a receptores TSH e inician las respuestas.
HORMONAS TIROIDEAS
Datos Claves
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

15. Para formar tiroxina
• Ingesta en forma de yoduros
• 1/5. se absorbe por cel tiroideas
• 150 mg/día en adultos.
• Embarazadas 220 mg/día
Si son inferiores: Aparece bocio
• Las hormonas tiroideas son metabolizadas hasta yoduros en diversos tejidos diana.
• Este yoduro pasa a sangre y de nuevo es captado x la gl o excretado por orina.
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016
SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Metabolismo del Yodo

16. SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
El simportador Na +/I- (NIS)
Trasporte de los yoduros desde la sangre hasta los folículos tiroideos.
• En contra de gradiente electroquímico
• Proteínatransmembrana - Transporte activo secundario
• Na+ hacia el exterior de la célula mediante la ATP-asa de Na+ y K+.
• Produce [I] intracelulares 20-40 veces mayores que [plasma
• Regulador de NIS: Hormona estimuladora del tiroides (TSH).
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.SORL.2016

17. FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE TIROGLOBULINA
POR LAS CÉLULAS TIROIDEAS
TG = 110-120 tirosina
Tirosina: sustrato que se combina con el
yodo = organificacion –hormonas tiroideas
Para que los iones yoduro se puedan unir a
la tirosina han de pasar a una forma
oxidada del yodo.
La oxidación tiene lugar x la enzima
peroxidasa y su peróxido de hidrógeno
Tiroglobulína
Vesiculas
Citoplasma
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

18. Síntesis hormonal
Monoyodotirosina (6 MIT).
Diyodotirosina (4 DIT).
Triyodotironina (T3).
Tpitzweg,
C,
Heufelder,
AE,
Morris,JC.
Thyroid
iodine
transport.
Thyroid
2000;
10:321

19. Síntesis preferente de
T3 (adaptación)
Síntesis hormonal
No se logra grado
necesario de
Yodación de la TG
T3
Tpitzweg,
C,
Heufelder,
AE,
Morris,JC.
Thyroid
iodine
transport.
Thyroid
2000;
10:321

20. SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Vesiculas
Citoplasma
Tiroglobulína
Micro pinocitosis
T3 y T4
TTR
Transtirretina
(TTR)
10% T4.
5% T3
Globulina fijadora
de tiroxina (TBG).
75% T4
80 T3
T4 0.02 %
T3. 0.5% =
Determina la
actividad biológica
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

21. ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012

22. METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
LA DESYODACIÓN
• Se produce en el hígado, riñones .
• La pérdida de un átomo de yodo en la
posición 5´ de T4 da lugar a la formación
de T3
• Si la pérdida de yodo es en la posición 5
se forma rT3 (inactivación de la T4)
• T3 se degrada a una velocidad mucho
mayor que T4, un 75% al día 3 .
Engler D, Buhrger AG. The desiodination of the iodothyronines and of their derivates in man. Endocr Rev 1998; 5:151

23. 3 TIPOS DE DESYODASAS DI, DII Y DIII
Desyoda en el siguiente orden:
rT3>T4>T3.
Es inhibida por propiltiouracilo
(PTU sensible).
Desyoda T4>rT3.
No inhibida por PTU 3 .
Actúa sobre la posición 5 de T3
y T4, y es probable que sea la
fuente principal de rT3 de
sangre y tejidos .
Maia, AL, Kim, BW, Huang, SA, et al. Type 2 iodothyronine deiodinase is the major source of plasma T3 in euthyroid humans. J Clin Invest 2005; 115:2524.

24. Mecanismo de accón de las hormonas tiorideas
REGULACÓN DE LA EXPRESIÓN GENÉTICA
T4 en el proceso de respuesta a las hormonas tiroideas para regular la expresión genética
Garcia G. Med Int Méx. 2016:32(5):569-575

25. TSH = hormona adenohipofisaria que aumenta la secreción de T3 y T4 por la
glándula tiroidea.
1. Eleva la proteólisis de la tiroglobulina, liberándose hormonas tiroideas a sangre.
2. Incrementa la actividad de la bomba de yoduro, que aumenta la captación de
yoduro en las células glandulares y su concentración en el coloide.
3. Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas.
4. Aumenta el tamaño y la actividad secretora de las células tiroideas.
5. Eleva el número de células tiroideas.
La secreción de TSH por la hipófisis está controlada por una hormona
hipotalámica, la hormona liberadora de tirotropina (TRH).
https://www.endocrino.org.co/Principios_Basicos_de_la_Funcion_Tiroidea.pdf
REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

26. Ansiedad
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

27. PATOGENIA DEL COMA MIXEDEMATOSO

28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Caida del cabello
Alopecia
Cejas delgadas en la
parte lateral
Edema periorbitario
Piel seca
Fria
Gruesa
• Hipotermia
• Bradicardia
• Bloqueos
• Hipotensión arterial
• Hipoventilación
• Derrame pericardico
• Hipo–arreflexia
• Distensión abdominal
• íleo paralítico
• Anorexia
• Distensión vesical
• Disartria
• Disfagia
• Trastornos neurocognitivos
• Locura mixedematosa
• Convulsiones
• Letargia.
• Obnubilación.
• Estupor.
• Coma
• insuficiencia adrenal 5-10%
Macroglosia
Edema en faringe Jansen HJ,, et al. Status epilepticus caused by a myxoedema coma. Neth J Med 2006
Lee CH, Wira CR. Severe angioedema in myxedema coma: a difficult airway in a rare endocrine emergency. Am J Emerg Med 2009.
Mavroson MM, et al..Myxedema Psychosis in a Patient With Undiagnosed Hashimoto Thyroiditis. J Am Osteopath Assoc 2017

30. ALTERACIONES EN LABORATORIOS
• Hipoglicemia
• Hiponatremia
• Anemia
• Creatinina elevada
• Elevacioón de Transaminasas
• Hipercapnia
• Hiperlipidemia
• Leucopenia
• Acidosis respiratoria
• Tiempos de cogulacion prolongados
• Reducción de los factores de la coagulación V, VII VIII, IX y X.
• CPK elevada
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

31. Historia
clínica.
Examen
físico.
Otras
causas
de coma.
DIAGNÓSTICO
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

32. EL DIAGNÓSTICO NO ES FÁCIL
Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: euthyroid sick syndrome. Endocr Rev. 1982;3:164-217
• Sintomas inespecificos.
• Sx de patologias más frecuentes (infección, delirium)
• Edema puede estar presente en otras enf.
• No siempre el paciente esta en coma.
• La TSH puede ser normal o ligeramente elevada (hipotiroidismo central)
• El estrés, esteroides y vasopresores pueden suprimir TSH y causa TSH
inapropiadamente normal con T4 en suero baja.
• Eutiroideo enfermo vs hipotiroidismo verdadero.

33. HIPOTIROIDISMO
TSH
T4L
TSH
T4L N
TSH
T4L
TSH N
T4L
T3
rT3
T3
rT3
N
SUBCLÍNICO PRIMARIO EU ENFERMO PERIFERICO

34. • Cualquier paciente con coma o estado mental
deprimido
• Hipotermia
• Hiponatremia
• Hipercapnia
• Hiporreflexia
• Cicatriz de tiroidectomía
• Historial de terapia con yodo radiactivo
• Antecedente de hipotiroidismo.
• Síntomas previos de disfunción tiroidea
¿CUÁNDO SOSPECHARLO?
Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

35. EVALUAR
•TSH
•T4 libre (baja)
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

36. Hampto J. et al. Thyroid Gland Disorder Emergencies. Thyroid Storm and Myxedema Coma. AACN Advanced Critical Care.2013

37. • 21 pacientes
• Evalúa y da una puntuación al:
• Grado de hipotermia
• Compromiso cardiovascular
• Gastrointestinal
• Metabólico
• Neurológico
• Presencia o ausencia de un evento o factor precipitante.
>60 altamente sugestivo / diagnóstico de coma mixedematoso.
29-59 sugestivo de riesgo de coma mixedematoso.
> 25 improbable el diagnóstico de coma mixedematoso.
Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract 2014
SCORE DIAGNÓSTICO PARA COMA
MIXEDEMATOSO

38. • Retrospectivo 21 ptes --- 7 reclasificados como No MC (controles)
• Frecuencia de las características asociadas con MC
• Escala de puntos de diagnóstico
• Hipotiroidismo no complicada
• Hipotiroidismo severo
• Coma mixedematoso
• Análisis de regresión logística
• Curva (ROC) - poder discriminativo de la puntuación.
Endocr Pract. 2014;20:808-817
Objetivo: Desarrollar criterios diagnósticos para el coma mixedematoso (MC) para
facilitar su reconocimiento.

39. Endocr Pract. 2014;20:808-817
Frequency of Events in 21 Patients with and without Myxedema Coma Presenting
Between 1989 and 2009 at MWHC and VA Medical Center, Washington, DC

40. Endocr Pract. 2014;20:808-817
Frequency of Events in 21 Patients with and without Myxedema Coma Presenting
Between 1989 and 2009 at MWHC and VA Medical Center, Washington, DC

42. • El poder predictivo - continuo.
• OR de 1.09 (IC del 95%, 1.01 a 1.16; P = .019),
• Con cada unidad que aumenta, la probabilidad de MC aumenta 9%
• Puntaje de 45 predice coma con una probabilidad de 0.27 y OR 0.37
• Puntaje de 60, probabilidad 0.55 OR 1.22
• Un cambio en la puntuación. de 50 a 51 cambiaría la probabilidad
predictiva de coma de 0,35 a 0,37
• OR de 0,54 a un OR de 0,58.
Endocr Pract. 2014;20:808-817

43. AUC 0.88 (95% CI, 0.65-
1.00)
Puntaje 60
• Sensibilidad
100%
• Especificidad
85.7%
• LR + 7.0. LR – 0
Puntaje
< 45; S 100%. E: 42.8%.
< 25 E 0
16 de 22 pacientes con MC

44. Ante la sospecha clínica de coma mixedematoso, iniciar tratamiento de
reemplazo sin esperar los resultados de laboratorio.
• Hormona tiroidea
• Medidas de soporte
• Manejo de factores coexistentes.
MANEJO
Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

45. TRATAMIENTO DE REEMPLAZO
OBJETIVO: Reemplazar el déficit y saturar los depósitos
circulantes de hormona tiroidea.
• ¿Cuál hormona tiroidea administrar?
• ¿Cómo administrala?
• ¿Cuál es la dosis?
• ¿Cuál es el mejor regimen de manejo?
• Pocos estudios
• Baja frecuencia del evento.
• Serie de casos
• Estudios en animales
Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

46. 200 mcg T4
100 mcg T3
100 mcg rT3
6

47. 40 veces mayor que T4
T3 era la ½ de la dosis de T4
Esta dosis ocasionó un
aumento del 50% en los
niveles sercios de T3.

48. LCR despues de T4 IV LCR despues de T4 IT
Suero despues de T4 IV
Suero despues de T4 IT
Promedio de dosis inyectada
encontradaen LCR fue de 0.6%
Promediode dosis inyectada
encontrada en suero fue de 5.6%
360 min para llegar al LCR Promedio de dosis inyectada
encontrada en LCR fue de 1.7%
90 min
LCR despues de T3 IV LCR despues de T3 IT
Suero despues de T3 IV
Suero despues de T3 IT
Promediode dosis inyectada
encontradaen suero fue de 2%
T4, T3 son capaces de moverse de forma bidireccional: sangre – LCR.
T3 puede ser mejor que T4 para el manejo del coma mixedematoso ya que cruza mas rapidamente
desde la sangre al LCR.

49. Estudio prospectivo
Todos los casos desde 1985 a 2002
Manejo con dos regímenes de tto--- ¿Cuáles mueren más?
6 pacientes:
L4 500mcg IV (dosis alta) seguido de 100mcg día IV hasta normalizar signos vitales y niveles de T4 y podian
continuar medicacion vo
5 Pacientes:
L4 100mcg día. (dosis baja)
Todos recibieron hidrocortizona 200- 400mg/día, hasta normalizar signos vitales y niveles de T4
continuar medicacion vo.
y podian
Journal of Endocrinology (2004) 180, 347–350

50. MEJOR EL L4 DOSIS ALTAS
No diferencias
estadisticamente
significativas

51. T4 T4 T3
NO HAY ESTUDIOS QUE LOS COMPAREN

52. T4 T3
T
4
• La activación metabólica tiroidea
está disminuida.
• Hay menor conversión de T4 a T3
• La terapia con T3 tiene un
comienzo de acción más rápido
• T3 -No requiere de conversión
periférica.
• La actividad biológica de T3 es
mayor.
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

53. T4
T3
TRATAMIENTO COMBINADO T4 / T3
Dosis inicial 200 -400 mcg EV, seguido de 50 – 100mcg EV día
hasta que pueda recibir T4 VO.
Al mismo tiempo: Dosis inicial 5- 20 mcg EV, seguido de 2.5 a
10 mcg cada 8 horas.
Dosis limite inferior si enf cardiovascular.
Suspender T3 cuando el paciente muestra mejoria clinica y estabilidad hemodinamica

54. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 20 07 22: 224
T4 T3
T4
200-500 mcg EV, luego 100mcg día hasta
• Dosis de carga
tolerar VO.
• Dosis de carga alta para elevar niveles en sangre de T4, esto
lleva a un aumento de T3.
• 48 h -72h respuesta en la TSH.
• T3 se limita a pte jovenes sin historia de enfermedad
isquémica cardíaca ni arritmias.
• Mayor complicaciones con T3 que con T4.
• Paciente no comatose, con TSH en descenso, mejoria clínica,
el T3 no adiciona mucho en el proceso de recuperación.
• Debe evitarse el reemplazo excesivo de T3.
• Niveles altos de T3 en suero durante la terapia se asocian a
mayor mortalidad.
• La disminución en la conversión de T4 a T3 puede ser una
adaptación protectora frente a una enfermedad grave.

55. MONOTERAPIA CON T4
T4 Dosis inicial 200 -400 mcg EV, seguido de 50- 100mcg EV día
hasta que pueda recibir T4 VO.
• Evidencia de adecuada motilidad intestinal.
• Luego de estar estable y con mejoria clinica continuar 1.6 mcg/kg hasta
control de TSH y T4 libre.
• Si no mejoría clínica a las 48-72h, considerar iniciar T3.
MEJORIA: Recuperación de la conciencia, mejor estado mental, mejoría de la función pulmonar y cardíaca.
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

56. MONITORIA
• T4 libre y T3 cada 2 días para confirmar que la terapia está funcionando.
• Si, T3 IV, medirla al menos 1 hora después de la administración.
• La TSH sérica el 50% la 1 semana en pacientes reciben una dosis de reemplazo
total de hormona tiroidea.
• La no caída de la TSH sérica es una señal de terapia inadecuada.
• La dosis oral inicial se determina según el peso corporal, la edad, la enfermedad
cardiovascular coexistente y la dosis intravenosa reciente.
• Adulto: 1.6 a 2.1 mcg/kg/día. (IV: VO 1:2)
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

57. TRATAMIENTO COADYUVANTE.
MEDIDAS DE SOSTÉN
• Monitoria hemodinámica
• Manejo de la hipotermia con métodos pasivos (frazadas)
• Evitando métodos activos (mantas térmicas, baños calientes)
• Mayor vasodilatación y colapso vascular.
• Cobertura antibiótica
• Reducir la retención de CO2 y acidosis respiratoria.
• LEV + Vasopresores
• Reposición de electrolitos
• Corregir hipoglicemia- dextrosa
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

58. PRONÓSTICO
• Peor pronóstico: Hipotermia severa + hipotensión
• Mortalidad 20% –30%
• Edad avanzada
• Hipotermia
• Bradicardia persistente
• Menor Glasgow
• Falla multiorgánica APACHE > 20, o SOFA > 6.
Ono Y
, et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma:Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol 2017

59. RESUMEN
Triage

60. * Dificil diferenciar de sepsis o insf adrenal
HC +EF + Score > 60 puntos
Hipotensión Hipotermia Hipoventilación
Hipoxia Hiponatremia Hipoglicemia
Buscar
Disparadores
Infección/
sepsis
Trauma/q
uemadura
s
Amiodaro
na, litio,
opioides
Cetoacido
sis
ICC ACV/IAM
Tep Sangrado
GI
Exposició
n a frio
CH TSH, T4 L Electroli
Rx torax Cr, Bun Gases
Ekg Cultivos Cortisol
LABS
COMA MIXEDEMATOSO
INICIAR MANEJO

61. MANEJO ETIOLOGICO
MANEJO DE SOPORTE
Vía Aerea
Corregir hipoglicemia
LEV
Vasoactivo
Sabanas tibias
T4 200 -400 mcg EV Continuar 50 – 100mcg EV día
T3 10 mcg cada 8 horas EV
Hidrocortisona 100mg cada 8 h EV
NO HAY T4 EV
NO HAY T3

62. T4: 1000 mcg EV
2 pacientes
T4 500mcg VO (Dia 1)
Luego 100mcg día 5
pacientes
Intensive Care Med. 1991;17(1):16-8.

63. 3h
3h
VO: Aumento lento.
Respuesta clínica
satifactoria 24-72h
EV
A las 24 h bajan a niveles de
hipotiroidismo
5-9 días
VO: Aumento lento.
Relación lineal entre los niveles de T4 y
T3 durante el tratamiento con T4 en
pacientes hipotiroideos.
El uso de l-T4 en lugar de T3 conduce a
menores niveles séricos de T3,
probablemente menos estresantes para
los pacientes ancianos.
Este estudio demuestra que:
• La absorción oral de lT4 es variable,
pero la respuesta clínica ocurre
rápidamente.
• La via EV genera
T3 en plasma.
picos altos de T4 y
• La conversión periférica de T4 a T3
permite la administración gradual de
T3 a los sistemas de órganos, incluso
si solo se utiliza lT4.
• La determinacion de dosis iniciales y
diarias requieren estudios adicionales.

64. MANEJO ETIOLOGICO
MANEJO DE SOPORTE
Vía Aerea
Corregir hipoglicemia
LEV
Vasoactivo
Sabanas tibias
Antibioticos –Manejo de ICC- Etc
T4 200 -500 mcg SNG continuar 50 mcg SNG día
Hidrocortisona 100mg cada 8 h EV
TTO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
Restricción de agua /0.9% NaCl
SEGÚN EL CASO

65. Hampto J. et al. Thyroid Gland Disorder Emergencies. Thyroid Storm and Myxedema Coma. AACN Advanced Critical Care.2013

66. GRACIAS