Manejo de falla cardíaca aguda descompensada en urgencias
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Este documento presenta información sobre el enfoque y manejo de la falla cardíaca agudamente descompensada en urgencias. Explica las causas y factores precipitantes de la falla cardíaca aguda, así como su epidemiología, patofisiología, presentación clínica y ayudas diagnósticas. Luego, detalla los objetivos del manejo y las guías ESC, enfocándose en identificar los perfiles hemodinámicos del paciente para dirigir el tratamiento farmacológico apropiado con diuréticos, vasod
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- 1. Ana María Ángel Isaza Residente Medicina de Emergencias ENFOQUE Y MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDAMENTE DESCOMPENSADA EN URGENCIAS
- 2. FALLA CARDIACA AGUDA Rápida aparición o cambios en los signos y síntomas que requieren evaluación y tratamiento urgente ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 3. CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES • Arritmias • Síndrome coronario agudo • Complicaciones mecánicas del infarto • Trombo embolismo pulmonar. • Crisis hipertensiva. • Taponamiento cardiaco. • Disección aortica. • Trauma cardiaco DETERIORO RAPIDO ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016 ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2012
- 4. FALLA CARDIACA AGUDA • Falta de adherencia al tratamiento • Exacerbación EPOC / Asma. • Insuficiencia renal. • Medicamentos • Hipertensión no controlada. • Tóxicos DETERIORO LENTO ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016 ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2012
- 5. EPIDEMIOLOGIA 62 MILLONES ADULTOS EN EL MUNDO VIVEN CON FALLA CARDIACA SE ESPERA QUE LA PREVALENCIA CONTINUE EN AUMENTO POBLACION ANCIANA AUMENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO MEJORIA EN LA SOBREVIDA POST IAM Mozaffarian D, et al; for American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015
- 6. Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica. 2014 ~2% 1 de cada 5 personas entre los 70 y 80 años cursan con IC ~1,100,000
- 7. Morbilidad y Mortalidad en Falla Cardiaca HOSPITAL 1 año ~20% Despues de un año 5 años (post-diagnostico) Up to 50% Despues de 5 años 30 dias 4–7% Mortalidad Intra hospitalaria ~10% Despues de 30 dias Datos del los pacientes europeos hospitalizados por falla cardiaca aguda . Estudio piloto de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC-HF) estudio piloto y Cuestionario de la EuroHeart Failure Survey (EHFS) II.Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2010
- 8. PATOFISIOLOGÍA FALLA AGUDA The pathophysiology of acute heart failure—Is it all about Fluid accumulation. Am Heart J 2008
- 9. PRESENTACIÓN CLINICA “Vascular”“Cardiaco” Cuadro progresivo PAS alta FEVI disminuida Cuadro Rápido PAS normal FEVI disminuida The pathophysiology of acute heart failure—Is it all about Fluid accumulation. Am Heart J 2008
- 10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS Imágenes:insuficienciacardio.com Martindale et al. Diagnosing acute heart failure in the ED. Academic emergency medicine. 2016 S:36% E: 100% S:34% E:84% S:56% E:89% S:93.5% E: 52.9% 20% Normal
- 12. METAS DE MANEJO Inmediatas •Mejorar los parámetros hemodinámicos y la perfusión de órganos •Oxigenación •Aliviar síntomas •Limitar el daño cardiaco y renal •Reducir la estadía en uci Intermedias •Identificar la etiología y comorbilidades •Titular terapia para el control de síntomas y congestión, •Optimizar la presión arterial ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 13. ESC GUIDELINES 2016ESC Guidelinesfor thediagnosisand treatment of acuteand chronic heart failure TheTask Forcefor thediagnosisand treatment of acuteand chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with thespecial contribution of the Heart Failure EuropeanHeart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128 European Heart Journal Advance Accesspublished May 20, 2016
- 14. SOSPECHA DE FALLA CARDIACA AGUDA Fase Urgente después del primer contacto medico ECG + ECO Angiografia Coronaria Monitoria Invasiva Soporte circulatorio Reto de líquido Inotrópico Vasopresor Shock Cardiogénico ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 15. SOSPECHA DE FALLA CARDIACA AGUDA Falla Respiratoria Soporte Ventilatorio VMNI SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg VMI ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 16. Fase Inmediata Inicial: 60 a 120 min Identificación de la etiología aguda •C Síndrome Coronario agudo •H Emergencia Hipertensiva •A rritmia •M Causa Mecánica Aguda •P Tromboembolismo Pulmonar SOSPECHA DE FALLA CARDIACA AGUDA ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016 • Diagnostico de trabajo • Evaluación clínica • Elegir el mejor manejo • Estabilización y traslado a UCI
- 17. PERFILES HEMODINÁMICOS PERFUSIÓN -Extremidades frías -Oliguria -Confusión mental -Mareo -Presión de pulso estrecha CONGESTIÓN -Estertores -Ortopnea - DPN -Edemas - Ascitis -Ingurgitación yugular ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 18. PERFILES CLÍNICO -HEMODINÁMICOS Signos y síntomas de congestión Estado de perfusión al reposo ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016 Congestivo Bien perfundido Sin edemas Mal perfundido Congestivo Mal perfundido Sin edemas Bien perfundido
- 19. Identificar Perfiles Hemodinámicos SOSPECHA DE FALLA CARDIACA AGUDA ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 20. ¿PRESENCIA DE CONGESTIÓN? Paciente Húmedo Paciente Seco No 5% SI 95% Edemas Sobrecarga Vol Sin Signos de sobrecarga ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 21. ¿ADECUADA PERFUSIÓN? Seco Caliente Húmedo Caliente SI Congestivo Bien perfundido Sin edemas Bien perfundido Ajustar terapia oralESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 22. ADECUADA PERFUSIÓN Húmedo Caliente Congestivo Bien perfundido Redistribución de líquidos Predomina la hipertensión Acumulación de líquidos Predomina la Congestión PAS Normal o Elevada Tipo VascularTipo Cardiaco ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016 CPAP Vasodilatador Diurético Ultrafiltración Considerar si hay resistencia a diurético Vasodilatador Diurético
- 23. ¿ADECUADA PERFUSIÓN? NO Seco – FríoHúmedo – Frio Hipovolémico Hipoperfusión Congestión Hipoperfusión Reto de Liquidos Si persiste hipoperfundido: Inotrópicos ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 24. PERFUSIÓN COMPROMETIDA Húmedo – Frio CONGESTIÓN HIPOPERFUSIÓN • Vasodilatadores • Diuréticos • Considerar inotrópicos si hay causa refractaria • Inotrópico • Considerar vasopresor en casusas refractarias • Diurético (cuando perfusión este corregida) • Considerar soporte circulatorio si no responde a medicamentos PAS <90 mmHg NoSi ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 26. MANEJO DE FALLA CARDIACA AGUDA Y EVIDENCIA La evidencia es limitada para muchos de los manejos de la falla cardiaca aguda, sin haberse demostrado aun beneficios a largo plazo Evidencia Limitada Para guiar el tratamiento McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–1847
- 27. DIURETICOS • Aumentan la excreción de sal y agua • Mejoran síntomas congestivos • NO en pacientes Hipoperfundidos Gasto urinario, función renal, electrolitos Felker GM, et al. "Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure". N Engl J Med 2011. 2011
- 28. Enfoque: que, cuando, como, cuando ¿Qué pacientes? •Congestión Sistémica Pulmonar •Sin signos de hipoperfusión •TAS>90mmHg ¿Cómo? •IV •Bolos o infusión ¿Cuánto? •Dosis igual o mayor a la dosis diaria vo •No recibía diurético: 20- 40mg Iv ¿Cuándo? •Lo más pronto posible ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 29. • Vasodilatación arterial y venodilatación • Disminución precarga, PCP, RVS • Alivio sintomático • Inicio temprano= menor mortalidad VASODILATADORES Interacciones: Nitratos-Nitritos + Sildenafil Robo coronario Toxicidad por cianuro Resistencia a la NTG NO en Estenosis mitral y aortica
- 30. • ¿Qué pacientes? • Congestión Sistémica • Edema Pulmonar • PAS>110 mmHg • Precaución: PAS 90-110 mmHg • ¿Cómo? • Infusión • ¿Cuánto? • NTG: 10 a 20 – 200 mcg/min • NTP: 0.3 -5 mcg/kg/min • Isosorbide : 1 mg/h -10mg/h • ¿Cuándo? • Lo mas temprano posible Enfoque: que, cuando, como, cuando ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 31. INOTROPICOS • Aumentan contractilidad • Mejorar perfusión periférica • Mejoran síntomas • No aumenta supervivencia • Estados de bajo gasto + hipo perfusión Hipotensión Arritmias NO en hipotensión por hipovolemia
- 32. • ¿Qué pacientes? • TAS < 90mmHg • Bajo Gasto e hipoperfusión • Presión de llenado normal/alta • ¿Cómo? • Infusión • ¿Cuánto? • Dobutamina: 5-20mcg/kg/min • Milrinone: 0,375 mcg/kg/min • ¿Cuándo? • Hipotenso o hipoperfundido a pesar del manejo Enfoque: que, cuando, como, cuando ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 33. VASOPRESORES • Aumentan la presión arterial • Mejorar perfusión • En shock cardiogénico • Preferir norepinefrina a dopamina No en hipovolemia
- 34. • ¿Qué pacientes? • Shock cardiogénico • ¿Cómo? • Infusión • ¿Cuánto? • Norepinefrina • 0,2-1,0 mcg/kg(min • Dopamina >5 mcg/kg/min • ¿Cuándo? • Hipotensión • Hipoperfusión pesar del manejo con un inotrópico Enfoque: que, cuando, como, cuando ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
- 35. EL EGRESO DE LOS PACIENTES CON SIGNOS DE CONGESTIÓN, ESTA ASOCIADA A POBRES DESENLACES A LARGO PLAZO. CONGESTÓN PERSISTENTE DESPUES DE LA HOSPITALIZACION POR FALLA CARDIACA, PREDICE UNA POBRE SUPERVIVENCIA MORTALIDAD A 2 AÑOS 13% 33% 59% 0 1–2 3–5 24% Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076–84; 2. Lucas et al. Am Heart J 2000;140:840–7 NUMERO DE SIGNOS DE CONGESTÓN DESPUES DEL EGRESO HOSPITALARIO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR FALLA CARDIACA TENIAN SGNOS DE CONGESTIÓN AL EGRESO
- 36. PARA RECORDAR… • Identificar las causas de descompensación que requieren manejo urgente • El mejorar los parámetros hemodinámicos y la perfusión • Establecer el perfil hemodinámico y clínico del paciente para dirigir el manejo. • Evaluar el estado de volemia antes de iniciar inotrópicos, vasoactivos o diuréticos • Vigilar diuresis
- 37. GRACIASCIAS
Notas del editor
- Prevalencia en Colombia: 2.3% (1.100.000hab) Entre los años 2009 y 2012 # pacientes con IC en urgencia aumentó en un 50% IC descompensada: aumentó 30% USA: Prevalencia 0.4-2% 650.000 dx nuevos al año Europa: Prevalencia: 1 a 2% población general 10% en mayores de 70 años. La principal causa de hospitalización fue la falta de adherencia al tratamiento médico en 50% de los casos Los registros indican que casi la mitad de los pacientes hospitalizados por ICA vuelven a ingresar durante los 12meses siguientes En Colombia, la mortalidad durante la hospitalización fue de 16% y durante el seguimiento a tres meses de 31%; a los seis meses fue de 37,6% y 45,2% al año
- Falla vascular 50% de las admisiones ingresan con PAS alta. La presión arterial alta, se desarrolla rápidamente por el aumento de las presiones de llenado y del tono simpático, resultando en redistribución de volumen (desde la circulación sistémica a pulmonar) y activación neurohormonal. Estos pacientes los síntomas se desarrollan rápido, suelen ser adultos mayores, con fevi relativamente preservada, presión sistólica elevada y congestión pulmonar Disminución de la contractilidad cardiaca es un mecanismo compensatorio para disminuir la energía y aumentar la supervivencia de los miocitos. Pacientes Pacientes con presión arterial sistólica normal, fevi comprometida, y congestión sistémica el desarrollo de los síntomas es lento, generalmente tiene historia de falla cardiaca crónica y otras comorbilidades. Suelen ser más jóvenes. Pueden cursar con congestión pulmonar mínima (clínica y/o radiológica), a pesar de presiones altas de llenado ventricular. Un pequeño porcentaje de 5 a 10% presenta PAS baja con gasto cardiaco bajo y signos de hipo perfusión, edema pulmonar y shock cardiogenico.
- Eco a la cabecera del paciente: S:36% E: 100%
- La guía adopta un nuevo algoritmo para Identificar las causas de descompensación que requieren manejo urgente para prevenir mayor deterioro, el objetivo es identificar rápidamente los pacientes condiciones que amenazan la vida. En la fase intermedia entre 60 a 120 minutos se determina si existe una etiología corregible como el síndrome coronario agudo, hipertensión, arritmias, causas mecánicas ó embolia pulmonar (nemotécnia CHAMP por sus siglas en inglés).
- Pharmacologic therapy aims to improve organ perfusion by increasing cardiac output and blood pressure. After fluid challenge, pharmacologic management consists of an inotropic agent and a vasopressor as needed. Treatment is guided by the continuous monitoring of organ perfusion and haemodynamics. Pulmonary artery catheterization may be considered. As a vasopressor, norepinephrine is recommended when mean arterial pressure needs pharmacologic support. Dobutamine is the most commonly used adrenergic inotrope. Levosimendan may also be used in combination with a vasopressor.582,583 Levosimendan infusion in cardiogenic shock following AMI on top of dobutamine and norepinephrine improved cardiovascular haemodynamics without leading to hypotension.582,583 PDE3 inhibitors may be another option, especially in non-ischaemic patients.561,584 However, rather than combining several inotropes, device therapy has to be considered when there is an inadequate response. Recently the IABP-SHOCK II trial showed that the use of an IABP did not improve outcomes in patients suffering from AMI and cardiogenic shock.585,586 Therefore, routine use of an IABP cannot be recommended. La guía adopta un nuevo algoritmo para Identificar las causas de descompensación que requieren manejo urgente para prevenir mayor deterioro, el objetivo es identificar rápidamente los pacientes condiciones que amenazan la vida. El paciente con sospecha de falla cardiaca aguda valoramos en primer lugar si hay choque cardiogenico, tiene una PAS menor de 90 , oligonuria , síntomas de hipoperfusion sistémica, y congestion pulmonar (patrón frio húmedo), alteración de la conciencia. La causa mas frecuente es el infarto masivo, otras pueden ser complicaciones mecánicas del infarto, iam del VD, insuficiencia valvular aguda, taponamiemnto cardiaco o tep masivo. El obejtivo principal es la estabilización hemodinámica (PA y gasto cardiaco), así como el tratamiento de la causa. En el manejo inicial, las evaluaciones hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas deben realizarse precozmente, Esta el paciente en falla respiratoria, si lo esta brindar el soporte que requiera. En la fase intermedia entre 60 a 120 minutos se determina si existe una etiología corregible como el síndrome coronario agudo, hipertensión, arritmias, causas mecánicas ó embolia pulmonar (nemotécnia CHAMP por sus siglas en inglés). Sindrome coronario agudo: El perfil clínico se caracteriza por síntomas y signos de ICA y de SCA (con o sin elevación del ST). El tratamiento consistirá en: oxigenación, nitratos y la terapéutica específica del SCA (antiagregación, anticoagulación y reperfusión coronaria) Emergencia hipertensiva: falla cardiaca descompensada por incremento rápido en la presión arterial, Suele cursar con cifras de PAS &gt; 160 mmHg, con síntomas y signos de congestión pulmonar de inicio súbito . Suele acompañarse de taquicardia y vasoconstricción periférica. (escasa congestión periférica). El objetivo debe ser el control de la PA mediante la administración precoz de vasodilatadores (nitroglicerina, que inicialmente se administrará y diuréticos endovenosos a dosis bajas (el empleo de dosis altas de diuréticos puede provocar depleción de volumen intravascular y empeoramiento de la función renal) Disminuir presión arterial 25% durante las primeras horas con vasodilatador ev Arritmias, bradicardia o disturbios en la conducción: Disminución contractilidad y deterioro en la disfunción diastólica En pacientes inestables debe corregirse con terapia farmacológica, eléctrica Cardioversión eléctrica: arritmia ventricular o atrial que este comprometiendo el estado hemodinámico del paciente. Causas mecánicas agudas: complicación del sca: ruptura de la pared, del seto ventricular, regurgitación mitral aguda, trauma cardiaco, incompetencia valvular protésica o nativa secundaria a endocartis, disección de aorta. TEP: si es la causa del choque se recomienda manejo inmediato con reperfusion ya sa trombolisis o embolectomía quirúrgica. Choque cardiogenico El shock cardiogénico se define a nivel hemodinámico por la presencia de cifras de PAS &lt; 90 mmHg o una caída de la PA media &gt; 30 mmHg, un índice cardiaco &lt; 2,2 L/min/m2 y presiones capilares pulmonares elevadas (&gt; 15 mmHg), diuresis escasa (&lt; 0,5 ml/Kg/h), todo ello acompañado de síntomas de hipoperfusión sistémica y congestión pulmonar (patrón “frío-húmedo”). Clínicamente son pacientes con alteración del nivel de conciencia, taquipnea, hipoxemia, oligoanuria y frialdad de las extremidades36. La causa más frecuente es el IAM masivo. Otras causas son las complicaciones mecánicas del IAM, el IAM de ventrículo derecho, la miopericarditis aguda, el síndrome de tako-tsubo, la insuficiencia valvular aguda, la estenosis mitral o aórtica críticas, el taponamiento cardiaco, la tromboembolia pulmonar masiva y las arritmias cardiacas. En el manejo inicial, las evaluaciones hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas deben realizarse precozmente, objetivo principal es la estabilización hemodinámica (PA y gasto cardiaco), así como el tratamiento de la causa.
- Pharmacologic therapy aims to improve organ perfusion by increasing cardiac output and blood pressure. After fluid challenge, pharmacologic management consists of an inotropic agent and a vasopressor as needed. Treatment is guided by the continuous monitoring of organ perfusion and haemodynamics. Pulmonary artery catheterization may be considered. As a vasopressor, norepinephrine is recommended when mean arterial pressure needs pharmacologic support. Dobutamine is the most commonly used adrenergic inotrope. Levosimendan may also be used in combination with a vasopressor.582,583 Levosimendan infusion in cardiogenic shock following AMI on top of dobutamine and norepinephrine improved cardiovascular haemodynamics without leading to hypotension.582,583 PDE3 inhibitors may be another option, especially in non-ischaemic patients.561,584 However, rather than combining several inotropes, device therapy has to be considered when there is an inadequate response. Recently the IABP-SHOCK II trial showed that the use of an IABP did not improve outcomes in patients suffering from AMI and cardiogenic shock.585,586 Therefore, routine use of an IABP cannot be recommended. La guía adopta un nuevo algoritmo para Identificar las causas de descompensación que requieren manejo urgente para prevenir mayor deterioro, el objetivo es identificar rápidamente los pacientes condiciones que amenazan la vida. El paciente con sospecha de falla cardiaca aguda valoramos en primer lugar si hay choque cardiogenico, tiene una PAS menor de 90 , oligonuria , síntomas de hipoperfusion sistémica, y congestion pulmonar (patrón frio húmedo), alteración de la conciencia. La causa mas frecuente es el infarto masivo, otras pueden ser complicaciones mecánicas del infarto, iam del VD, insuficiencia valvular aguda, taponamiemnto cardiaco o tep masivo. El obejtivo principal es la estabilización hemodinámica (PA y gasto cardiaco), así como el tratamiento de la causa. En el manejo inicial, las evaluaciones hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas deben realizarse precozmente, Esta el paciente en falla respiratoria, si lo esta brindar el soporte que requiera. En la fase intermedia entre 60 a 120 minutos se determina si existe una etiología corregible como el síndrome coronario agudo, hipertensión, arritmias, causas mecánicas ó embolia pulmonar (nemotécnia CHAMP por sus siglas en inglés). Sindrome coronario agudo: El perfil clínico se caracteriza por síntomas y signos de ICA y de SCA (con o sin elevación del ST). El tratamiento consistirá en: oxigenación, nitratos y la terapéutica específica del SCA (antiagregación, anticoagulación y reperfusión coronaria) Emergencia hipertensiva: falla cardiaca descompensada por incremento rápido en la presión arterial, Suele cursar con cifras de PAS &gt; 160 mmHg, con síntomas y signos de congestión pulmonar de inicio súbito . Suele acompañarse de taquicardia y vasoconstricción periférica. (escasa congestión periférica). El objetivo debe ser el control de la PA mediante la administración precoz de vasodilatadores (nitroglicerina, que inicialmente se administrará y diuréticos endovenosos a dosis bajas (el empleo de dosis altas de diuréticos puede provocar depleción de volumen intravascular y empeoramiento de la función renal) Disminuir presión arterial 25% durante las primeras horas con vasodilatador ev Arritmias, bradicardia o disturbios en la conducción: Disminución contractilidad y deterioro en la disfunción diastólica En pacientes inestables debe corregirse con terapia farmacológica, eléctrica Cardioversión eléctrica: arritmia ventricular o atrial que este comprometiendo el estado hemodinámico del paciente. Causas mecánicas agudas: complicación del sca: ruptura de la pared, del seto ventricular, regurgitación mitral aguda, trauma cardiaco, incompetencia valvular protésica o nativa secundaria a endocartis, disección de aorta. TEP: si es la causa del choque se recomienda manejo inmediato con reperfusion ya sa trombolisis o embolectomía quirúrgica. Choque cardiogenico El shock cardiogénico se define a nivel hemodinámico por la presencia de cifras de PAS &lt; 90 mmHg o una caída de la PA media &gt; 30 mmHg, un índice cardiaco &lt; 2,2 L/min/m2 y presiones capilares pulmonares elevadas (&gt; 15 mmHg), diuresis escasa (&lt; 0,5 ml/Kg/h), todo ello acompañado de síntomas de hipoperfusión sistémica y congestión pulmonar (patrón “frío-húmedo”). Clínicamente son pacientes con alteración del nivel de conciencia, taquipnea, hipoxemia, oligoanuria y frialdad de las extremidades36. La causa más frecuente es el IAM masivo. Otras causas son las complicaciones mecánicas del IAM, el IAM de ventrículo derecho, la miopericarditis aguda, el síndrome de tako-tsubo, la insuficiencia valvular aguda, la estenosis mitral o aórtica críticas, el taponamiento cardiaco, la tromboembolia pulmonar masiva y las arritmias cardiacas. En el manejo inicial, las evaluaciones hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas deben realizarse precozmente, objetivo principal es la estabilización hemodinámica (PA y gasto cardiaco), así como el tratamiento de la causa.
- La evaluacion clinica del estado hemodinamico se fundamenta en 2 aspectos cardianles perfsion y congestion ambos clinicamente evidentes
- Con base en los hallazgos clinicos se puden determinar cuatro estados cinicos hemodinamicos que corresponde al cuadrante de stevenson. Se recomienda el uso de la clasificación de Stevenson según el predominio de congestión, hipoperfusión ó ambos para definir el uso de los diferentes grupos farmacológicos.
- Se recomienda el uso de la clasificación de Stevenson según el predominio de congestión, hipoperfusión ó ambos para definir el uso de los diferentes grupos farmacológicos.
- Paciente con IC con uso previo de diuréticos, la dosis IV debe ser al menos equivalente a la dosis oral
- Alivio sintomático Disminución del tono venoso (optimizar precarga) y el tono arterial (disminuir poscarga) Aumentan el volumen sistólico Útiles en pacientes hipertensos con PAS mayor a 90mmHg Precaución en pacientes con estenosis mitral y aortica Estos fármacos pueden reducir la presión sistólica, las presiones de llenado de los hemicardios derecho e izquierdo y la resistencia vascular sistémica y mejoran la disnea. Los vasodilatadores alivian la congestión pulmonar, generalmente sin afectar al volumen de eyección ni la demanda miocárdica de oxígeno en la IC aguda, especialmente en pacientes con SCA. Se evitará el uso de vasodilatadores en los pacientes con ICA y una presión sistólica &lt; 90 mmHg, ya que pueden reducir la perfusión de órganos centrales. Los pacientes con estenosis aórtica pueden presentar hipotensión marcada tras el inicio del tratamiento vasodilatador intravenoso Nitratos Producen vasodilatación arterial coronaria y venodilatación con disminución de la precarga y presión capilar pulmonar, disminución de las presiones de llenado de ambos ventrículos y mejoran la congestión pulmonar sin comprometer el volumen de eyección ni aumentar el consumo de oxígeno Por estos motivos, se consideran la terapéutica más racional en el manejo de la ICA tanto en las formas normotensivas como hipertensivas y en el EAP hipertensivo La nitroglicerina intravenosa es el fármaco más utilizado en la ICA, con un efecto fundamentalmente venodilatador. El nitroprusiato intravenoso es un potente vasodilatador que reduce la precarga y la poscarga. La nesiritida intravenosa, forma recombinante del BNP humano, es un vasodilatador venoso y arterial con un discreto efecto diurético y natriurético. Producen hipotension. Nitroprusiato: Se trata de un potente vasodilatador venoso y arterial. Reduce la resistencia vascular periférica y el retorno venoso. Está indicado en la crisis hipertensiva con ICA grave sin síndrome coronario ni cardiopatía isquémica asociada. Debe administrarse siempre bajo control mediante monitorización hemodinámica, ya que puede causar “robo coronario” 20% Pacientes son resistentes a NTG. SI no hay respuesta a 200mcg/min = RESISTENTE
- Considerar Vasodilatadores IV para el Alivio sintomático en pacientes con PAS&gt;90 mmHg Monitorizar presión arterial durante su administración Falla cardiaca Y crisis hipertensión son la terapia inicial para mejorar síntomas y reducir congestión
- No se recomiendan en casos de hipotension por hipovolemia, se prefiere el levosimendan sobre la dobutamina para reversar el efecto beta bloquador
- Uso a corto plazo en infusión IV en pacientes con PAS &lt;90 mmHg y/o signos y síntomas de hipoperfusion, para mejorar gasto cardiaco, Levosimendan pueden considerarse para reversar los efectos de los BB , si se considera que estos están contribuyendo a la hipotensión e hipo perfusión No se recomiendan a menos que el paciente este hipotenso o hipoperfundido
- dopamine in higher doses (.5 mg/kg/ min
- Uso a corto plazo en infusión IV en pacientes con PAS &lt;90 mmHg y/o signos y síntomas de hipoperfusion, para mejorar gasto cardiaco, Levosimendan pueden considerarse para reversar los efectos de los BB , si se considera que estos están contribuyendo a la hipotensión e hipo perfusión No se recomiendan a menos que el paciente este hipotenso o hipoperfundido