MANEJO LESIONES DE ANILLO PELVICO. COMPLETO.pptx
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manejo de pacientes quienes sufren tarumatismo que afecta la integridad del anillo pelvico.
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- 1. D R . BOR IS LÓPEZ DR. SAMUEL VÁSQUEZ TR AU MATOLOGÍA Y ORTOPED IA. MANEJO DE LESIONES GRAVES DEL ANILLO PÉLVICO.
- 2. EPIDEMIOLOGIA • Representan aproximadamente el 3% de las lesiones esqueléticas • La mortalidad global de fracturas pélvicas oscila entre 5 y 16% • la tasa de fracturas pélvicas inestables en torno al 8% • las fracturas pélvicas abiertas comprenden entre el 2-4 % del total de las fracturas de pelvis y se asocian con una tasa de mortalidad de hasta el 45% • Muertes atribuidas exclusivamente a fracturas pélvicas oscilan entre 0.4-0.8%
- 3. MECANISMO DE LESION • Accidentes viales en auto o motocicleta que va desde el 43 al 58% de los casos
- 4. MANEJO PREHOSPITALARIO • Secuencia ABCDE • El objetivo principal en la atención prehospitalaria es saber reconocer las posibles lesiones según el mecanismo lesional y realizar una detallada evaluación física.
- 5. • palpación de puntos de referencias óseos • Crestas ilíacas, • La sínfisis púbica, • sacro, • La compresión pélvica debe realizarse de manera suave, con el fin de evitar el desplazamiento de los fragmentos de la fractura o exacerbar las lesiones ya existentes. • Una vez detectemos la lesión pélvica, debemos evitar una compresión repetida.
- 6. MANEJO INICIAL • ABCDE intrahospitalario • Los dos factores más importantes que guían el manejo de las lesiones de la pelvis son el estado hemodinámico del paciente y la estabilidad mecánica del anillo pelviano
- 7. CUADRO HEMODINAMICO • Deberá diagnosticarse, evaluarse y clasificarse de inmediato el shock hemorrágico. • Prestar atención al pulso, la respiración y el relleno capilar • La taquicardia, la disminución de la temperatura periférica y la disminución de la presión del pulso son indicadores de pérdida sanguínea significativa.
- 8. ESTABILIDAD DEL ANILLO PELVICO • inspección cuidadosa de flancos, abdomen bajo, ingle, periné y glúteos, para detectar heridas, hematomas o contusiones • También se debe prestar atención a deformidades de la pelvis y diferencias en longitud o rotación de los miembros inferiores
- 10. PRUEBAS DIAGNOSTICAS • ECO FAST • LAVADO Y ASPIRADO PERITONEAL • RX ABDOMEN Y PELVIS • TAC
- 11. VALORACIÓN. RADIOLOGICA • Proyecciones radiográficas estándar • Anterosuperior • Entrada y salida • Proyecciones de judet
- 15. CLASIFICACION • Bucholtz. • Pennal y cols. • Tile.
- 16. MANEJO • En pacientes hemodinámica y mecánicamente inestables en quienes se sospecha que el mayor sangrado está relacionado con la fractura de la pelvis, es prioridad realizar alguna forma de estabilización. • Pantalón neumático antishock • Férula pelviana • Sabana pelvica • Fijador externo anterior.
- 17. FIJADORES EXTERNOS • Recurso principal para la estabilización aguda de una lesión inestable • El fijador externo se puede aplicar en la sala de trauma, en la de cuidados intensivos o en el quirófano en aproximadamente 20 a 30 minutos • Hay dos sitios comunes para su colocación: la ruta alta o la ruta baja. • Las mejores indicaciones para este tipo de tratamiento son las fracturas en libro abierto y las cizalladas cuando se combinan con tracción esquelética longitudinal.
- 18. TÉCNICA • Palpar Las espinas iliaca anterosuperiores y el trocánter mayor • Incisión pequeña Posterior a la espina iliaca anterosuperior • Colocar la guía de broca 2/3 internos de la cresta iliaca • Dirigir la Guia hacia el trocánter mayor Y Colocar schantz en dirección al trocánter mayor entre las tablas de la hemipelvis • Se colocan 2 schantz con técnica similar
- 19. • Colocar 2 barras rectas que se unen a las barras transversales • Antes de apretar las confecciones del marco reducir la fractura
- 20. MORDAZAS PELVICAS • Fracturas verticalmente inestables • Ayudar a controlar la parte posterior de la pelvis • Utiliza clavos gruesos colocados Sobre la región posterior de las articulaciones sacroiliacas
- 22. ALGORITMOS
- 28. GRACIAS
Notas del editor
- MANEJO ABCDE prioritaria la estabilización de la vía aérea, seguido de la función respiratoria y circulatoria, minimizando a su vez el tiempo de exposición en el lugar del siniestro sistema METTAG, Se trata de un sistema que utiliza etiquetas con códigos de color con el objetivo de identificar a los pacientes y su categoría de triaje (negromuerto, rojocrítico, amarillograve, verdeno grave). Realizar una inspección inicial que incluya una búsqueda de hemorragias externas, equimosis, sangre en meato urinario, sangrado vaginal y la exposición de extremidades inferiores y de crestas ilíacas.
- CUADRO HEMODINAMICO Deberá diagnosticarse, evaluarse y clasificarse de inmediato el shock hemorrágico. Debe prestarse especial atención al pulso, la respiración y el relleno capilar La taquicardia, la disminución de la temperatura periférica y la disminución de la presión del pulso son indicadores precoces de pérdida sanguínea significativa. EXAMEN FISICO
- Un desequilibrio acidobásico con acidosis metabólica detectado en la gasometría podría ser de utilidad para estimar la severidad del shock, aunque tiene un papel relativo en la fase aguda de la reanimación
- Se verifica si hay inestabilidad rotacional de la pelvis realizando las pruebas de compresión y distracción. La prueba de tracción y empuje (pushpull), en la cual se palpan ambas crestas ilíacas mientras un asistente realiza fuerzas telescópicas en el miembro homolateral, contribuye a demostrar inestabilidad vertical. Equimosis de glúteos o flancos (Signo de Gray Turner) Hematoma palpable por encima del ligamento inguinal, en el muslo proximal o sobre el perineo (signo de Destot) puede indican una fractura pélvica con sangrado asociado Signos adicionales de inestabilidad potencial incluyen una fractura pélvica abierta, hematomas escrotales y déficits neurológicos de las extremidades potencialmente atribuibles a lumbosacra lesión del plexo.
- EL LAVADO PERITONEAL se realiza al haber un FAST negativo y persistencia de inestabilidad hemodinamica En pacientes hemodinámica y mecánicamente inestables en quienes se sospecha que el mayor sangrado está relacionado con la fractura de la pelvis, es prioridad realizar alguna forma de estabilización. RX ABDOMEN Y PELVIS. Según la enseñanza tradicional en Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS) deberíamos realizar una radiografía pélvica portátil a todos los pacientes que hayan sufrido un traumatismo pélvico y tengamos la sospecha bien sea por mecanismo lesional o por los hallazgos físicos de lesión pélvica. TAC Es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones pélvicas, debido a su alta sensibilidad y delimitación detallada de las fracturas; incluso a la hora de determinar lesiones concomitantes, áreas de sangrado arterial así como la extensión de la hemorragia. Util mas aun en lesiones acetabulares, las cuales pueden ser sutiles y difíciles de apreciar en las radiografías simples.
- PELVIS AP La radiografía simple la utilizaremos para evaluar fracturas pélvicas importantes, fracturas desplazadas específicamente, lesiones en libro abierto y lesiones pélvicas posteriores Una vez que el paciente haya sido estabilizado, será cuando podamos realizar las radiografías especializadas. Entre ellas destacan la entrada/salida y vistas Judet VISTA DE ENTRADA, se obtiene mediante la proyección de un rayo inclinado 40 grados en sentido cefálico que definirá mejor el borde de la pelvis, mientras que la VISTA DE SALIDA, utiliza un rayo inclinado 40 grados caudales para evaluar mejor las articulaciones sacro y sacroiliaca. Por último para la obtención de vistas Judet, se gira al paciente 45 grados a cada lado, con el objetivo de la obtención de vistas oblicuas iliaca y oblicuas desde el obturador
- Radiografía de entrada (Pennal I) La vista de entrada (fig.40-7) permite la evaluación de la pelvis. borde, las ramas púbicas, las articulaciones SI, el ala sacra y el cuerpo del sacro, así como la espina ilíaca posterior. Desplazamiento de la hemipelvis en el plano transversal (axial) se puede identificar en esta vista. Fracturas de las alas ilíacas y del ala puede ser identificado. El paciente se coloca como se describe para el Radiografía AP. El rayo craneocaudal se dirige al nivel del ASIS y la mitad de la placa radiográfica en un ángulo de aproximadamente 40 grados con respecto a la horizontal avión
- La vista de salida (Fig. 40-8) es esencialmente la verdadera "anterior" vista de la pelvis y es ortogonal a la vista de entrada. La Los cuerpos vertebrales de S1 y S2 generalmente se pueden visualizar con claridad. Esta vista permite la evaluación de la simetría de las articulaciones SI y la sínfisis púbica. Desplazamiento vertical de la hemipelvis puede ser identificado. Debido a que el foramen obturador es perfilado, fracturas que se extienden hacia el obturador La técnica de adquisición implica el posicionamiento como se describe para las radiografías AP y de entrada. El caudocraneal El haz se enfoca de 2 a 3 dedos por debajo del pubis. sínfisis
- Bucholtz clasifico Grupos 1. Lesiones desplazadas del anillo Anterior Con fractura de sacro estables o mínimamente desplazadas. Grupo 2. Lesiones anteriores asociadas con la apertura rotatoria de la articulación sacroiliaca con rotura de ligamentos sacroiliaca anteriores Grupo 3. Rotura completa de la pelvis anterior y posterior.
- El sangrado pélvico generalmente proviene de tres diferentes fuentes: hemorragia arterial por rotura de cualquier arteria pélvica; sangrado venoso por desgarro o cizallamiento de las venas pélvicas, especialmente en el plexo venoso posterior (presacro); y sangrando directamente del hueso esponjoso fracturado. En un 80% de los casos el sangrado pelviano proviene de fuentes de baja presión, como los sitios de fractura y los vasos de los plexos venosos lumbares y sacros retroperitoneales y sacros retroperitoneales. Sólo en un 20% se deben a sangrado de vasos arteriales de mediano o gran calib r e Si la pelvis estuviese intacta rápidamente el hematoma superaría en presión a los sitios de sangrado y se autolimitaría, en un fenómeno conocido como taponamiento, pero si el anillo pelviano se encuentra roto y, sobre todo, en las modalidades traumáticas en las que su diámetro está aumentado, el taponamiento nunca se producirá y la pelvis albergará enormes cantidades de líquido. Aumentos aritméticos en el diámetro de la pelvis determinan aumentos geométricos en su volumen, así incrementos de 2 cm en el diámetro pelviano se corresponden con aumentos de 1,5 litros en su volumen e incrementos de 5 cm, con aumentos de 5 litros PANTALON NEUMATICO El PNAofrece una redistribución inicial del flujo sanguíneo desde los miembros hacia el tronco y restringe la expansión del hematoma en la pelvis.57 Sin embargo, en los pacientes politraumatizados con contusiones y heridas penetrantes no es util e impide el acceso a los miembros inferiore FERULA PELVIANA No son invasivos. Faciles de colocar forman parte del protocolo ATLS. La aplicación de este sistema incrementa la estabilidad pelviana un 61% en respuesta a fuerzas de rotación y 55% a fuerzas de flexión-extensión
- FIJADOR EXTERNO ANTERIOR ha sido el de la pelvis durante las últimas décadas. contribuye a la hemostasia al mantener reducido el volumen pelviano, permitir el taponamiento y disminuir la movilidad ósea en el sitio de fractura, lo que logra la estabilización de los coágulos El fijador externo la ruta alta (directamente entre las dos tablas de la cresta ilíaca) La ruta baja (área supraacetabular entre la espina ilíaca anteroinferior y la espina ilíaca anterosuperior). Los estudios biomecánicos han mostrado que la ubicación baja de los clavos tiene mayor rigidez y resistencia a salirse, no obstante, su colocación en la sala de trauma sin control radioscópico puede ser peligrosa y no es recom e n d a b l e En la colocación de ruta alta, de elección en la urgencia, se hacen incisiones sobre la cresta ilíaca. Luego de abierta la cortical del ilion con la mecha, se dirige un clavo roscado de 5 mm entre ambas tablas de la cresta ilíaca en dirección del trocánter mayor. Generalmente se utilizan dos clavos de Schanz convergentes en cada cresta ilíaca y se conectan mediante barras o tubos. Se usa fuerza manual para reducir la fractura antes de ajustar las barras que se posicionan y permiten el acceso al abdomen y la flexión de la cadera. Las mejores indicaciones para este tipo de tratamiento son las fracturas en libro abierto y las cizalladas cuando se combinan con tracción esquelética longitudinal. En las lesiones por compresión lateral se obtienen menos beneficios con este método
- Tecnica trazar una línea imaginaria entre la espina iliaca anterosuperior y posterosuperior Introducir el clavo 3 o 4 través de dedo anterolateral a la espina iliaca posterosuoerior Colocar los clavos de arriman y asegurarse que el brazo lateral pueda deslizarse Avanzar los clavos hasta tocar el hueso e introducirlos al hueso. Deslizar los brazos medialmente hasta que los pernos entren en contacto con el hueso Apretar los pernos roscados hacia adentro para que Cierre la diastasis