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Aneurisma de aorta abdominal
- 2. Aneurisma de Aorta Abdominal Prevalencia - 40 casos cada 100.000 habitantes - 6 % de los mayores de 60 años Ruptura - 60 % fallecen antes de llegar al hospital - 40 % se interna. Mortalidad 50 %
- 4. ANEURISMAS ARTERIALES INCIDENCIA Aneurisma femoral 80% tienen aneurismas aortoilíacos 60% tienen aneurisma femoral contralateral Aneurisma poplíteo 80% tienen 2º aneurismas 65% tienen A.A.A 50% tienen aneurisma poplíteo contralateral Aneurisma de aorta abdominal 40% tienen Kinking y dilatación carotídea Dent T.L – Arch. Surg. 105:338,1972
- 5. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ESTUDIOS BIOQUÍMICOS • Elastasa es la enzima con mayor actividad proteolítica sobre la elastina • Alfa-1 antitripsina es el mayor inhibidor de la elastasa • Elastasa/-1 antitripsina: enfermedad ectasiante aórtica
- 6. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ESTUDIOS BIOQUÍMICOS • Actividad proteolítica aumentada en la pared aórtica y en los leucocitos circulantes en pacientes con A.A.A comparados con pacientes con enfermedad arterial obliterante y grupos controles. • Elastasa aórtica aumenta significativamente en A.A.A. y el inhibidor de elastasa, alfa-1 antitripsina, está marcadamente disminuído en pacientes con múltiples aneurismas y en pacientes con A.A.A. rotos. COHEN J. J.VASC.SURG., 7:210, 1988.
- 7. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ESTUDIOS GENÉTICOS • Transmisión ligada al cromosoma X- autosómico dominante • 50 familias . 71 miembros con A.A.A. • 21% posibilidad de transmisión a la descendencia • Riesgo relativo para edad y sexo: 11,6% de posibilidad de padecer A.A.A. en descendencia de 1º grado JOHANSEN K. JAMA 256:1934,1986
- 8. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ESTUDIOS GENÉTICOS • Cromosoma 16 – fenotipo haptoglobina – alelo alfa 1 • Acelerada degradación de la elastina por elastasas • Alta incidencia de aneurisma de aorta abdominal POWELL J.T. CLIN.SCI. 78:13, 1990
- 12. ANEURYSMAL ENLARGEMENT OF AORTA DURING REGRESSION OF EXPERIMENTAL ATHEROESCLEROSIS Zarins C.K., J. Vasc. Surg., 12: 246, 1990 Se desarrollaron aneurismas en modelos experimentales de primates con ateroesclerosis avanzada que fueron sometidos a tratamientos de reducción de ateroesclerosis en base a dietas e hipolipemiantes CONCLUSIÓN Aneurismas podrían ser el resultado de la regresión de áreas focales de placas de ateroma dejando zonas delgadas en la pared aórtica que no resistirían la tensión aumentada de la misma.
- 17. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL DIAGNÓSTICO • Exámen físico • Ecografía • T.A.C • R.M.I • T.A.C. helicoidal con reconstitución 3D • Angiografía
- 47. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Angiografía Diagnóstica
- 51. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD (sin tratamiento) • Mayor de 6 cm. Asintomático 33% fallecían dentro del primer año 51% fallecían dentro de los 3 años 19% sobrevivían al cabo de 5 años • Aneurisma sintomático 30% fallecían dentro del primer mes 74% fallecían dentro de los 6 meses < 20% sobrevivían al año
- 52. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COMPLICACIONES • RUPTURA cavidad peritoneal libre retroperitoneo VCI, vena renal, vena ilíaca vísceras huecas (duodeno, intestino, uréter) • TROMBOSIS • EMBOLISMO • INFECCIÓN • OBSTRUCCIÓN MECÁNICA (uréter, intestino, vía biliar, venas, arteria renal) • ANEURISMA INFLAMATORIO
- 53. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL TERAPÉUTICA • HISTORIA Ligadura Envoltura celofán Aneurismorrafia • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Ch. DUBOST 1952, Reemplazo con prótesis (elimina el aneurisma y preserva el flujo) • TRATAMIENTO MÉDICO -bloqueantes (retardan la expansión y reducen el riesgo de ruptura) • CIRUGÍA ENDOVASCULAR Prótesis endovasculares expansibles transfemorales (Parodi)
- 54. J Vasc Surg 2003;37:1106-17
- 55. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INDICACION QUIRÚRGICA NO COMPLICADO > de 5 cm. debe operarse si el riesgo es aceptable 4 a 5 cm. zona de controversia < de 4 cm. se opera si hay: enfermedad aortoilíaca asociada enfermedad arterias renales expansión rápida dificultades para el seguimiento antec. familiares de ruptura ansiedad extrema del paciente por el seguimiento COMPLICADO siempre
- 56. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Preparación cardíaca, pulmonar y renal • Autotransfusión pre – depósito recuperador de campo quirúrgico • Dopamina y manitol • Prótesis impermeables impregnadas o PTFE (albúmina, colágeno bovino, gelatina) • Control de la hipotermia • Abordaje extraperitoneal • Experiencia del equipo quirúrgico- anestésico
- 70. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (NO COMPLICADOS) MORTALIDAD QUIRÚRGICA Dolores J. Katz – J. Vasc. Surg. 1994, 19:804-17 8185 A.A.A no complicados 1980 13,6% 1990 5,6% Global 10 años Mujeres 10,7% Con arritmias 13,6% Varones 6,8% Sin arritmias 6,6% >70 años 4170 10,7% <70 años 4015 4,2% Enfermedad renal preexistente 41,2% Sin enfermedad renal 6,2% Vol. anual 21 ó > A.A.A por año 6,2% Vol. Anual 20 ó < A.A.A por año 8,9%
- 71. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL CONTROL ALEJADO POST-QUIRÚRGICO • Control y tratamiento de enfermedad carotídea coronaria • Tratamiento de la hipertensión arterial • Vigilancia de nuevos aneurismas • Detección precoz de complicaciones anastomóticas fístulas trombosis • Profilaxis antibiótica • Ecografía anual • TAC bianual
- 72. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SOBREVIDA ALEJADA POST-OPERATORIA • a 5 años 70-80% sin enfermedad coronaria 50-60% con enfermedad coronaria • a 8 años 60% de los pacientes ha tenido un IAM o muerte por evento cardíaco • a 5 años 5% de los paciente ha tenido ACV • a 10 años 10% de los pacientes ha tenido ACV (con hipertensión no tratada se duplican los porcentajes)
- 73. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (NO COMPLICADO) SOBREVIDA ALEJADA POSTQUIRÚRGICA a 1º mes 95,5% a 2 años 91,5% a 3 años 84,9% a 4 años 77,4% a 5 años 70,9% a 6 años 63,3% K. Wayne Johnston Canadian Aneurysm Study Group J. Vasc. Surg. Mayo 1994, 19:888-900
- 74. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (COMPLICADO) SOBREVIDA ALEJADA POSTQUIRÚRGICA GLOBAL CORREGIDA a 1º mes 48,6% 87,5% a 2 años 37,3% 76,8% a 3 años 34,7% 73,2% a 4 años 29,3% 60,4% a 5 años 25,8% 53,0% a 6 años 22,0% 45,3% K. Wayne Johnston Canadian Aneurysm Study Group J. Vasc. Surg. Mayo 1994, 19:888-900
- 75. Aneurisma de Aorta Abdominal Período 1970 - 2006 n: 874 edad: 69 años (rango 48-89) - Programados 605 69% - Complicados 269 31% Grupo Quirúrgico H. Italiano
- 76. Aneurisma de Aorta Abdominal Complicados: 269 pacientes - Ruptura 254 94% - Trombosis 10 4% - Fístula v. cava 5 2% Grupo Quirúrgico H. Italiano
- 77. Aneurisma de Aorta Abdominal Reconstrucción del eje vascular con prótesis (n:864) - Rectas - término - terminal 540 (62,5%) - Aorto - bifemorales 272 (31.5%) - Aorto - bi-ilíacas 47 (5.4%) - Aorto - ilíacas - femorales 5 (0.6%) Grupo Quirúrgico H. Italiano
- 78. Aneurisma de Aorta Abdominal Tiempo de internación - Programados promedio 7,5 días rango 4 - 22 días - Complicados promedio 18 días rango 8 - 45 días Grupo Quirúrgico H. Italiano
- 79. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL EVOLUCION NATURAL DE LA ENFERMEDAD (sin tratamiento) • Mayor de 6 cm. Asintomático 33% fallecían dentro del primer año 51% fallecían dentro de los 3 años 19% sobrevivían al cabo de 5 años • Aneurisma sintomático 30% fallecían dentro del primer mes 74% fallecían dentro de los 6 meses < 20% sobrevivían al año
- 80. Aneurisma de Aorta Abdominal Tratamiento quirúrgico Resultados globales - Programados Sobrevida 91,2% Mortalidad 8,9% - Complicados Sobrevida 44,6% Mortalidad 55,4% Grupo Quirúrgico H. Italiano
- 81. Aneurisma de Aorta Abdominal Tratamiento quirúrgico Resultados últimos 3 años - Programados Sobrevida 95% Mortalidad 5% - Complicados Sobrevida 62% Mortalidad 38% Grupo Quirúrgico H. Italiano
- 82. Experience in the U.S. with intact abdominal aortic aneurysm repair. T. S. Huber et al. J. Vasc. Surg. 2001, 33: 304 - 11 Estudio retrospectivo 1994-1996 n: 16450 AAA edad promedio: 72 ± 7 años mortalidad operatoria: 4,2 % mortalidad perioperatoria: 8,8 % sobrevida y alta hospitalaria: 91,2 %
- 83. Aneurisma de Aorta Abdominal ¿Cuándo pensar en tratamiento alternativo? - Abdómenes hostiles: ostomías, múltiples operaciones, radioterapia, E. de Crohn, supuraciones crónicas - Edad avanzada ¿límites? - Aneurismas inflamatorios - Cuello del aneurisma severamente calcificado - Obesidad mórbida - Contraindicaciones para laparotomía: Cardiopatía con FE < 20% EPOC con VEF1 < 1 litro Hepatopatía, nefropatía, ascitis - Riñón en herradura -Voluntad del paciente
- 89. J Vasc Surg 2003;37:1106-17
- 90. Prótesis Aórtica Endovascular Expansible Terapéutica por cateterismo con asistencia de cirugía vascular que tiene el potencial de redefinir el tratamiento tradicional del aneurisma de aorta abdominal
- 91. Prótesis Aórtica Endovascular Expansible No puede considerarse más un procedimiento innovador en desarrollo experimental sino una terapéutica establecida con muy buenos resultados tempranos que cumple con los objetivos de: • limitar el crecimiento y prevenir la ruptura del aneurisma de aorta abdominal
- 92. Prótesis Aórtica Endovascular Expansible Aún no puede utilizarse en forma indiscriminada en todos los centros por todos los cirujanos vasculares y hemodinamistas. Los potenciales beneficios de la regionalización de estos procedimientos son ampliamente reconocidos.
- 93. Prótesis Aórtica Endovascular Expansible Aún es un procedimiento sumamente costoso para nuestro país y mucho más costoso que la cirugía a cielo abierto. Por el momento nuestras condiciones económicas limitarán su utilización en gran escala.
- 94. Prótesis Aórtica Endovascular Expansible • Dispositivos de 1ª, 2ª, 3ª generación • Anatomía adecuada o inadecuada • Permeabilidad asistida. Prótesis modulares - necesidad de conversión - trombosis de rama - desplazamiento - falla estructural - endotensión - ateroembolismo - endoleak
- 95. New therapeutic method in endovascular surgery Early observation Wild enthusiasm Cold cruel data Realistic approach PARODI 2004
- 96. Endoprótesis aorta abdominal Feasible Safe Durable mid-term Remodeling of the aorta Fatigue of the device Long term failure in significant nº of patients (14% in 36 months) PARODI 2004
- 97. Systematic Review:Repair of Unruptured Abdominal Aortic Aneurysm Frank A. Lederle y col – Ann. Intern. Med. -15/05/07 – vol 146- 735-741 CONCLUSIONES: • Reparar AAA menores de 5.5 cm. no ha demostrado mejorar sobrevida • Tratamiento endovascular tiene menor mortalidad perioperatoria que cirugía • Tratamiento endovascular tiene igual mortalidad a mediano plazo que cirugía • Tratamiento endovascular requiere un alto número de reintervenciones con costos más elevados y mortalidad a largo plazo aún desconocida • Tratamiento endovascular no ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes no aptos para cirugía • Se requieren trabajos a largo plazo comparando tratamiento endovascular vs cirugía Medline 1966 – 2006 – 258 articulos (trabajos randomizados y controlados)
- 98. Aneurisma de aorta abdominal Resumen I • Los aneurismas arteriales son un problema frecuente (examen físico!!) • Afectan mayormente a personas añosas. Incidencia en aumento • Eco – TAC han aumentado su reconocimiento incidental • El debilitamiento parietal por ateroesclerosis no es un concepto actual • Se investigan defectos del balance entre actividad proteolítica y antiproteolítica del colágeno
- 99. Aneurisma de aorta abdominal Resumen II • Se investiga su tendencia familiar y Test de laboratorio para identificar pacientes en riesgo • Debe conocerse su amplia variedad de síntomas • Se han perfeccionado los estudios por imágenes para su mejor caracterización morfológica • Los A.A.A. rotos tienen una mortalidad prehospitalaria del 80% • Hay una dramática diferencia entre la sobrevida del tratamiento electivo (95%) y el tratamiento de emergencia (40%)
- 100. Aneurisma de aorta abdominal Resumen III • La cirugía convencional a cielo abierto es el tratamiento de elección, electivo y de urgencia con mejores resultados alejados • La cirugía endovascular tiene excelentes resultados inmediatos y si se logran mejorar los resultados alejados su futuro es promisorio
- 101. J Vasc Surg 2003;37:1106-17
- 105. Patología aórtica torácica • Aneurisma (congénito, degenerativo, traumático, inflamatorio, infeccioso, mecánico) • Pseudoaneurisma • Disección • Hematoma intramural • Ulcera penetrante • Trauma • Ateromatosis
- 109. HIM
- 110. Ulcera penetrante
- 111. Ulcera penetrante
- 112. Disección
- 121. Disecciones aórticas Diagnóstico • clínica • Rx. Tórax • ETE • TAC • RMI • TAC multi corte con reconstrucción 3D • Aortografía por cateterismo
- 140. Disecciones aórticas • 5 a 30 casos x millón de habitantes por año • su evolución espontánea es frecuentemente fatal • el Dx. inicial se confunde en el 30-40% de los casos • 50% inicio de disección, desgarro intimal aorta ascendente • edad promedio 50 a 55 años (disecciones proximales) • edad promedio 60 a 75 años (disecciones distales) • aterosclerosis aórtica no es un factor predisponente
- 141. Disecciones aórticas • Disección aguda: hasta 3 semanas desde el inicio de los síntomas • Disección crónica: más de 3 semanas desde el inicio de los síntomas
- 142. Disecciones aórticas Factores predisponentes • Hipertensión arterial • Tabaquismo • Aneurismas • Hematoma intramural, úlcera penetrante • Ectasia ánulo-aórtica • Coartación de aorta • Válvula aórtica bicúspide • Anomalías de tejido conectivo (Marfan) • Aberraciones cromosómicas (Turner, Noonan) • Consumo de cocaína • Embarazo y parto
- 143. Disecciones aórticas Mortalidad • 21% de los pacientes muere antes de ingresar al hospital • la mortalidad aumenta 1 a 3% x hora las primeras 24 horas (25%) • mortalidad del 70% al cabo de la primer semana • mortalidad del 80% al cabo de la segunda semana • menos del 10% de los pacientes no tratados sobrevive 12 meses
- 144. Disecciones aórticas Causas de Muerte • ruptura aórtica mediastino pericardio pleura • insuficiencia valvular aórtica aguda • obstrucción/disección de ramas arteriales carótidas coronarias viscerales
- 145. Disecciones aórticas Tratamiento • Médico inicial (hipotensión controlada) • Aorta ascendente cirugía • Arco aórtico cirugía o procedimientos híbridos • Aorta descendente tratamiento endovascular
- 146. Disecciones aórticas proximales Tratamiento • Hipotensión farmacológica • Cirugía temprana!!! • Técnica quirúrgica: reemplazo de aorta ascendente (Bentall, Cabrol, trompa de elefante) • Siempre utilizar adhesivos biológicos (reducen el sangrado y la necesidad de RVAO) • Mortalidad quirúrgica entre el 5 y 20% • Pacientes complicados aumenta mortalidad al 70% • Sobrevida alejada 65 a 80% a 5 años