oxitocina en cesarea

1. Rev Bras Anestesiol. 2016; 66 (4): 402 --- 407
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA Publicação O fi cial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia www.sba.com.br
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Oxitocina en cesáreas. ¿Qué hay de nuevo?
Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi a , ∗ , Mônica Maria Siaulys B , Marcelo Luis Abramides Torres C
a Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), São Paulo, SP, Brasil
B Hospital e Maternidade Santa Joana, São Paulo, SP, Brasil
C Departamento de Cirugía, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
Recibido el 9 de octubre de 2014; aceptado el 28 de noviembre de 2014
Disponible en Internet el 30 de abril de 2016
PALABRAS CLAVE
Oxitocina;
Cesárea;
Desensibilización;
Dosis
Resumen La oxitocina es el agente uterotónico de elección en la prevención y el tratamiento de la atonía
uterina posparto. Sin embargo, no existe consenso sobre la dosis y la tasa óptimas para su uso en cesáreas.
El uso de alta bolo Las dosis (p. ej., 10 UI de oxitocina) pueden determinar cambios cardiovasculares
deletéreos para el paciente, especialmente en situaciones de hipovolemia o reserva cardíaca baja. Además,
las dosis altas de oxitocina durante períodos prolongados pueden provocar la desensibilización de los
receptores de oxitocina en el miometrio, lo que da como resultado una ineficacia clínica.
© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este es un artículo
de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/ licencias / by-nc-nd / 4.0
/ ).
PALAVRAS-CHAVE
Ocitocina;
Cesariana;
Dessensibilização;
Dosis
Ocitocina em cesarianas. O que há de novo?
Resumen A ocitocina é o uterotônico de primeira escolha na prevenção e no tratamento da atonia
uterina após o parto. Apesar disso, não existe consenso sobre qual a dose e velocidade ideais de seu
uso em cesarianas. O uso de altas dosis (por ejemplo, 10 UI de ocitocina) em bolus pode determinar
alterações cardiocirculatórias deletérias para un paciente, especialmente en situaciones de
hipovolemia o baixa reservaca. Além disso, altas dosis de ocitocina por períodos prolongados podem
levar à dessensibilização dos receptores de ocitocina localizados no miométrio e resultar en ine fi
cácia clínica.
© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo
Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/ licencias / by-nc-nd / 4.0 / ).
∗ Autor correspondiente.
Correo electrónico: eduardo@hu.usp.br (ET Yamaguchi).
Introducción
La oxitocina, la primera hormona polipeptídica sintetizada en 1953
por Vincent Du Vigneau, es el fármaco de elección tanto para la
prevención como para el tratamiento de la atonía uterina después
del parto. 1 La oxitocina se une a su receptor en la superficie.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjane.2014.11.015
0104-0014 / © 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND ( http://creativecommons.org/lice
).

2. Oxitocina en cesáreas. ¿Qué hay de nuevo?
de la célula del miometrio, interactúa con la fosfolipasa C y genera
diacilglicerol e inositol trifosfato. El diacilglicerol conduce a la
síntesis de prostaglandinas, importantes en el mecanismo de
contracción, mientras que el trifosfato de inositol aumenta la
concentración de calcio en el retículo sarcoplásmico celular,
determinando así la contracción del miometrio.
La atonía uterina es la principal causa de sangrado posparto, lo
que confiere a la oxitocina un papel importante en la reducción de
la gravedad del sangrado uterino y, por tanto, de la mortalidad
materna. Según el sitio web del Ministerio de Salud, una clara
disminución (69,3%) en el riesgo de muerte materna por
hemorragia ocurrió en Brasil entre 1990 y 2010. 2
La mejor formación de los profesionales implicados en el cuidado
de estas mujeres, así como el uso racional de los fármacos
disponibles para prevenir o tratar la atonía uterina (como la
oxitocina, por ejemplo) puede ser uno de los factores responsables
de esta reducción.
El objetivo de esta revisión fue actualizar el artículo sobre el uso
de oxitocina en cesáreas publicado por estos autores hace siete
años. 3 Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos
PubMed con las palabras clave "oxitocina" y "cesárea" hasta abril de
2013, con preferencia a los artículos publicados a partir de 2007
(año de la publicación de la revisión anterior). Los autores
seleccionaron los ítems considerados más relevantes para la
práctica de los anestesiólogos, además de obtener posibles
referencias de los artículos inicialmente seleccionados.
403
Uso en cesáreas
A pesar de ser una práctica bastante común, la oxitocina se usa en
cesáreas de manera empírica. Sorprendentemente, hasta la fecha
no existe consenso sobre el régimen ideal de su administración,
incluso después de 60 años de su síntesis y uso rutinario en centros
obstétricos. Un ejemplo es el estudio de Wedisinghe et al., 4 en el
que informaron la existencia de al menos 38 regímenes diferentes
de infusión de oxitocina en el Reino Unido. Si bien no existe tal
documentación, este hecho no parece ser muy diferente de lo que
ocurre en las instituciones médicas brasileñas.
La variabilidad de dosis y velocidades de infusión de oxitocina
complica un metanálisis que contribuye al establecimiento de un
consenso sobre el mejor uso de la oxitocina para prevenir el
sangrado posparto. 5 De todos modos, hay que recordar que la
oxitocina se utiliza de forma profiláctica en la mayoría de las
pacientes obstétricas como complemento de la oxitocina endógena.
Así, el uso de dosis elevadas (ya sea en bolo o en infusión continua)
sería innecesario e incluso perjudicial para los pacientes debido a la
posibilidad de efectos secundarios (particularmente
cardiovasculares).
Butwick y col. 6 intentó encontrar la dosis mínima efectiva (DE) de
oxitocina que determinaría una contractilidad uterina satisfactoria
durante la cesárea electiva. Para ello, se evaluaron 75 primigrávidas
gestantes y sin factores de riesgo para desarrollar atonía uterina
con el método de regresión logística. Los autores concluyeron que
se podría obtener una contractilidad uterina satisfactoria con el uso
de bolo de oxitocina en dosis bajas (0,5-3 UI). El cálculo de la DE
para promover la contracción uterina en el 50% (ED 50) y 90% (ED 90)
de pacientes fue posible porque, curiosamente, el útero
El tono fue evaluado como satisfactorio en el 73% de los casos por
el equipo obstétrico en el grupo placebo (sin oxitocina). Es posible
que este hecho haya ocurrido debido al masaje uterino realizado
por el obstetra para la exteriorización del útero. Sin embargo, el
masaje uterino aislado no evita el uso de oxitocina porque el grupo
placebo requirió oxitocina de rescate. Esto con fi rma que el
enfoque óptimo es la combinación de oxitocina profiláctica y masaje
uterino.
La administración de oxitocina por infusión continua en cesárea
reduce la necesidad de usar otros agentes uterotónicos. Sheehan y
col. 7 realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico en
Irlanda con 2069 mujeres que se sometieron a cesárea electiva.
Todos los pacientes recibieron 5 UI de oxitocina en un minuto,
seguido de 40 UI de oxitocina diluida en 500 ml de solución salina
durante cuatro horas o solución salina sola (grupo placebo). Aunque
la infusión de oxitocina no ha afectado la aparición general de
hemorragia obstétrica, hubo una reducción significativa en la
necesidad de otros agentes uterotónicos con el uso de bolo seguido
de la infusión de oxitocina en comparación con el uso de bolo de
oxitocina sola (12,2% vs. 18,4%; p < 0,001).
Por lo tanto, el uso de bolo de oxitocina en dosis bajas no evita
el uso de infusión continua de oxitocina. Aunque no hay constancia
de que probablemente el uso de oxitocina en infusión continua sola
(diluida en suero fisiológico y controlada por goteo), es decir, sin
bolo inicial, sea el abordaje más utilizado por los anestesiólogos
brasileños. George y col. 8 estudiaron 50 pacientes sometidas a
cesárea electiva sin factores de riesgo de atonía uterina. Los autores
demostraron que la oxitocina
ED 90 en estos pacientes fue de 0,29 UI min - 1, que equivale a diluir 15
UI de oxitocina en 1 L de solución salina e infundir esta solución
ción en 1 h. Estos resultados corresponden a un 50% menos que la
infusión utilizada anteriormente en la institución donde se realizó el
estudio. Sin embargo, debido a la gran variación de la
intervalo de confianza (IC del 95%, 0,15-0,43 UImin - 1), este ED 90
la estimación puede ser inexacta. Por tanto, se necesitan otros estudios
para confirmar estos resultados.
King y col. 9 a diferencia de los autores mencionados
anteriormente, evaluaron pacientes que presentaban al menos un
factor de riesgo para el desarrollo de atonía uterina (distensión
uterina, exposición prolongada a oxitocina previa a la cesárea,
corioamnionitis, entre otros). El uso de un bolo inicial de oxitocina (5
UI), seguido de una infusión de oxitocina (40 UI en 500 ml de
solución salina infundida durante 30 min, seguido de 20 UI en 1 L
durante 8 h) no alteró la necesidad de otro agente uterotónico en
las primeras 24 horas. h después de la cesárea, en comparación con
la infusión sola.
Con los riesgos y beneficios de usar oxitocina como base, Tsen y
Balki 10 propuso un régimen de gestión basado en la evidencia y
denominado "regla de tres". Los autores sugieren el uso de 3 UI de
oxitocina intravenosa (administrada a una velocidad superior a 15 s)
como dosis inicial, que puede repetirse dos veces más (en intervalos
de tres minutos) si el tono uterino no es satisfactorio. La dosis de
mantenimiento de oxitocina es de 3 UI. - 1 a 100 ml h - 1.
Acciones extrauterinas
Mucho más complejo de lo que se pensaba anteriormente, las acciones
extrauterinas de la oxitocina van más allá del sistema cardiovascular.

3. 404
Por ejemplo, la oxitocina puede aumentar la temperatura materna
con consecuencias deletéreas tanto para la madre como para el feto
al aumentar la estimulación de la secreción de mediadores
inflamatorios (PGE y PGF2). Sin embargo, en un estudio
retrospectivo de mujeres embarazadas con muerte fetal
intrauterina en el segundo trimestre del embarazo, el uso de
oxitocina en dosis altas (0,267-1,667 UImin - 1) no determinó el
aumento de la temperatura materna. 11
Los cambios hemodinámicos que ocurren durante la cesárea
tienen causas multifactoriales, como el bloqueo del sistema
nervioso simpático secundario a la raquianestesia, la
descompresión aortocava y la autotransfusión materna después del
parto placentario, sangrado, uso de vasopresor, etc. El uso de
oxitocina es solo una de estas causas. y depende directamente de la
forma en que se administra (dosis y velocidad de perfusión).
La célula endotelial vascular humana tiene receptores de
oxitocina que son estructuralmente idénticos a los receptores
presentes en el miometrio y la glándula mamaria. 12 La interacción
de la oxitocina con su receptor endotelial determina la respuesta
dependiente del calcio a través del óxido nítrico, lo que resulta en la
relajación del músculo liso de los vasos de resistencia y
capacitancia. Por tanto, la vasodilatación es el evento
cardiocirculatorio principal después del uso de oxitocina. La
taquicardia, el aumento del volumen sistólico y el gasto cardíaco
(GC) ocurren como mecanismos compensadores de la
vasodilatación. Estos efectos son más pronunciados cuando la
oxitocina se administra en forma de bolo y pueden ser perjudiciales
para los pacientes con reserva cardiovascular deteriorada.
El uso de bolo de dosis alta (p. Ej., 5-10 UI de oxitocina) se ha
desaconsejado con frecuencia, particularmente después de informes de
muerte materna después de la administración en bolo de oxitocina
(10UI) a pacientes hipovolémicas debido a atonía uterina, según el
informe trienal. La encuesta sobre muerte materna se llevó a cabo en el
Reino Unido. 13
En las cesáreas electivas, se utiliza la monitorización no invasiva
estándar (ECG, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso),
que puede no detectar los posibles cambios hemodinámicos
determinados después del uso de oxitocina, especialmente porque
son más pronunciados alrededor del primer minuto después
administración de oxitocina. Si bien no es una rutina durante la
cesárea, los métodos de monitorización invasivos han permitido
una mejor comprensión del perfil hemodinámico de estas pacientes
después de la administración de oxitocina. Langesaeter y col. 14 con
monitorización invasiva (LiDCOPlus ® monitor) en mujeres
embarazadas sanas, observó un aumento del índice cardíaco (IC),
disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) y de la presión
arterial (PA) sistólica (rango de 36-62 mmHg) 45 s después de la
inyección de oxitocina. Este mismo grupo de autores estudió a 18
pacientes con preeclampsia que fueron sometidas a cesárea. 15 Con
el mismo seguimiento que el estudio anterior (LiDCOPlus ®) conectado
a la arteria radial de los pacientes, los autores encontraron un
aumento de la frecuencia cardíaca (FC) y una disminución de la RVS
y la PA en todas las pacientes que recibieron oxitocina (5 UI)
después del parto. La inestabilidad hemodinámica que puede
ocurrir durante la hemorragia posparto puede no deberse
únicamente a la hipovolemia, sino a la asociación de la hipovolemia
y el uso de bolo de oxitocina. dieciséis
Los cambios hemodinámicos determinados por la oxitocina dependen
directamente de la dosis y la velocidad de infusión. Thomas y col. 17 encontraron que
la administración en bolo de oxitocina (5 UI durante 5 s) promueve una mayor
disminución de la PA media y una mayor
ET Yamaguchi y col.
aumento de la frecuencia cardíaca que la administración de
oxitocina (5 UI durante 5 min) en pacientes sometidas a cesárea
electiva. Los autores recomiendan que la oxitocina se administre
lentamente para minimizar los efectos cardiovasculares que pueden
no ser bien tolerados por el paciente hipovolémico o con baja
reserva cardíaca.
La administración de oxitocina (5 UI durante 3 min) como dosis
de carga, seguida de la infusión de oxitocina (30 UI durante 4 h) no
determinó cambios hemodinámicos significativos en comparación
con la administración de la misma dosis de carga, seguida de la
infusión de placebo (solución cristaloide). 18 Con el método de
bioimpedancia torácica, los parámetros estudiados (IC, trabajo
ventricular izquierdo y RVS) fueron volviendo gradualmente a los
valores preoperatorios de estos pacientes durante las 4 h de
infusión de oxitocina, probablemente por regresión del bloqueo
espinal.
Se han informado cambios en el ECG que sugieren isquemia
miocárdica después de la administración de un bolo de oxitocina (10
UI durante 30 s) después de pinzar el cordón umbilical durante las
cesáreas electivas. 19 Estos cambios se acompañaron de hipotensión,
taquicardia y malestar mamario, pero fueron reversibles y de corta
duración. Sin embargo, la combinación de hipotensión, taquicardia
y vasoconstricción coronaria puede causar un desequilibrio entre el
suministro y la demanda de oxígeno del miocardio y una posible
isquemia del miocardio, incluso en pacientes sin enfermedad
coronaria.
Con la monitorización estándar, los cambios en la FC del paciente se
correlacionan mejor con los cambios en el CO en comparación con las
variaciones en los valores de presión. Sartain y col. 20 demostraron un mayor
aumento en la FC usando oxitocina 5 UI en comparación con oxitocina 2 UI (32 ±
17 lpm frente a 24 ± 13 bpm, respectivamente, p = 0,015). Estas dosis se
diluyeron hasta un volumen final de 5 ml y se infundieron durante 5-10 s.
Todos los pacientes recibieron infusión de oxitocina (10 UIh - 1 más de 4 h)
después de la dosis de carga.
En este contexto de cambios hemodinámicos asociados con la
oxitocina, Dyer et al. 21 realizó un importante
estudio que compara los efectos hemodinámicos maternos tras el
uso de fenilefrina o efedrina para el tratamiento de la hipotensión
arterial tras la raquianestesia en cesáreas. Veinte pacientes que no
recibieron vasopresores (efedrina) fueron aleatorizados para recibir
oxitocina
2,5 UI u oxitocina 2,5 UI asociada a fenilefrina (80 g) 30 s después
del nacimiento. Los autores concluyeron que la fenilefrina alivia los
efectos hemodinámicos maternos de la oxitocina. Así, en la práctica
clínica, a menudo terminamos manejando los posibles efectos
hemodinámicos de la oxitocina cuando se usa un vasopresor de
acción directa (fenilefrina o metaraminol) en el tratamiento de la
hipotensión materna secundaria al bloqueo simpático en la
raquianestesia.
Como se puede observar, los cambios hemodinámicos que la
oxitocina podría causar o contribuir han sido una de las principales
preocupaciones de los investigadores de hoy. El significado clínico
de estos hallazgos aún no parece claro, ya que los efectos fueron
transitorios y reversibles en la mayoría de los casos. La oxitocina,
probablemente determina cambios hemodinámicos más
significativos en pacientes que tenían reserva cardíaca baja o
hipovolemia; por lo tanto, debe evitarse el uso de bolos de oxitocina
en este grupo particular de pacientes. 22
Según la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa), 23 Actualmente,
la oxitocina se puede encontrar en Brasil para uso hospitalario con
los siguientes nombres: Syntocinon ®, Oxiton ®,

4. Oxitocina en cesáreas. ¿Qué hay de nuevo? 405
tabla 1 ¿Qué debo aprender de esta revisión?
La oxitocina es el uterotónico de elección para la prevención y el tratamiento de la atonía uterina.
No existe consenso sobre la dosis óptima y la velocidad de su administración en cesáreas.
La infusión por goteo de oxitocina (5-20 UI) diluida en solución cristaloide parece ser el modo habitual de uso en cesáreas en
Brasil
Debe evitarse el uso de bolo de oxitocina (p. Ej., 10 UI), especialmente en pacientes hipovolémicos o con
reserva cardiovascular
Las dosis altas o la exposición prolongada a la oxitocina pueden conducir a la desensibilización de sus receptores y se traduce clínicamente como
ineficacia terapéutica
En caso de fallo de la respuesta tras el uso de oxitocina, considerar otros agentes uterotónicos (derivados del cornezuelo de centeno, prostaglandinas) La carbetocina
es un análogo sintético de la oxitocina, pero con una vida media cuatro veces mayor, y aún no se ha establecido una dosis terapéutica.
Naox ®, Obstecina ®, Ocitoc ®; todo con clorobutanol añadido como
conservante en la composición. El estudio in vitro con miocitos
auriculares humanos mostró que el clorobutanol tiene una acción
inotrópica negativa. 24
Desensibilización de los receptores de oxitocina
En 2004, Carvalho et al. 25 demostró que la oxitocina
ED 90 ---- el efectivo para promover contracciones uterinas satisfactorias en el 90% de
las pacientes ---- sería de alrededor de 0,35 UI. La
El estudio se realizó con pacientes programadas para cesárea
electiva sin factores de riesgo de atonía uterina, con el método de
regresión logística. Basado en trabajos experimentales de
miometrio de ratas hembras, el mismo grupo realizó un estudio con
un diseño similar, pero ahora involucrando a mujeres embarazadas
que se sometieron a cesárea debido a distocia y que recibieron
oxitocina durante el trabajo de parto. En tales casos,
se encontró un aumento en la oxitocina ED 90 de casi nueve veces
(2,9 UI). 26 La explicación probable de estos resultados sería
la aparición de desensibilización de los receptores de oxitocina en el
miometrio después de una exposición prolongada a la oxitocina durante el
trabajo de parto.
Continuando con estas investigaciones, Balki et al. 27 estudiaron
fragmentos de miometrio de ratones preñados y encontraron una
disminución en la amplitud de las contracciones del miometrio cuando
estos fragmentos se expusieron previamente a oxitocina en
comparación con el grupo de control (solución salina). Aunque la
contractilidad causada por la oxitocina fue mayor que la causada por la
ergonovina o la PGF2, el efecto uterotónico de estos fármacos no se vio
afectado por la exposición previa a la oxitocina. Este estudio apoya el
concepto de desensibilización de los receptores miometriales después
de una exposición prolongada a la oxitocina. Clínicamente, estos
resultados demuestran que altas dosis de oxitocina durante períodos
prolongados pueden conducir a una menor eficacia de la acción
uterotónica o incluso a la atonía uterina.
Medición de oxitocina en sangre.
Hay pocos estudios que describen los niveles de oxitocina en sangre. Por lo
general, estos artículos involucran a mujeres embarazadas en trabajo de parto
o son estudios experimentales en animales, con radioinmunoensayo (RIA)
para la medición de oxitocina.
Se han estudiado los niveles séricos de oxitocina mediante la
técnica de inmunoensayo enzimático (ELISA) en mujeres
embarazadas sometidas a cesárea electiva. 28 Aunque este estudio
no fue diseñado para correlacionar las dosis séricas de oxitocina
con la eficacia clínica, los autores demostraron que el uso de
oxitocina 80 UI (2,67 UI min - 1) determinaron niveles séricos de
oxitocina mayores a los 5 y 30 min, en comparación con el uso de 10
UI (0,33 UI min. - 1 o 2,67 UImin - 1). La técnica empleada (ELISA) tenía la
ventaja de manipular material no radiactivo, en comparación con la
técnica RIA. Además, el manejo de péptidos, como la oxitocina,
requiere un cuidado especial porque el almacenamiento de las
muestras debe realizarse en - 70 ◦ C para prevenir la degradación de
la oxitocina por las aminopeptidasas maternas.
Se deben desarrollar estudios adicionales en un intento de
correlacionar la medición de oxitocina en sangre con una
contractilidad uterina satisfactoria y una menor incidencia de
efectos secundarios. Aparentemente, la eficacia clínica de la
oxitocina depende más de su interacción con su receptor que de su
concentración sanguínea.
Carbetocina
La carbetocina, un análogo sintético de la oxitocina, tiene la misma afinidad
que la oxitocina por los receptores miometriales, pero se diferencia por tener
una vida media plasmática mucho más prolongada que la oxitocina (40 min
frente a 15 min, respectivamente), lo que ha despertado un interés especial
como una opción a la uso de oxitocina para prevenir la atonía uterina. 29
Cordovani y col. 30 utilizó carbetocina a dosis de 80 gy 120 g en
pacientes con bajo riesgo de sangrado posparto y que fueron
sometidas a cesárea electiva. En estas pacientes, el tono uterino fue
satisfactorio en el 87% de los casos; no hubo diferencia significativa
entre las dosis utilizadas. Los autores informaron una alta incidencia
(55%) de hipotensión con estas dosis, ya que la carbetocina tiene un
perfil hemodinámico similar al de la oxitocina. Moertl y col. 31 en un
estudio prospectivo aleatorizado de 56 mujeres sometidas a cesárea
electiva, se compararon dosis en bolo (10 s) de carbetocina (100 g)
con oxitocina (5 UI). Hubo un aumento en la FC (14,20 ± 2,45 lpm
frente a 17,98 ± 2,53 lpm, respectivamente) y descenso de la PA en
ambos grupos, especialmente tras 30-40 s de administración de
cada uno de estos uterotónicos. Estos resultados son comparables a
los encontrados por Rosseland et al., 32
que usaron las mismas dosis (5 UI de oxitocina y 100 g de carbetocina, además
de un grupo de placebo) en un grupo similar de pacientes, pero monitoreados
de manera invasiva con cateterismo de la arteria radial. En Brasil, la
carbetocina está registrada

5. 406
con Anvisa bajo el nombre comercial Duratocin ® en viales de 1 ml
(100 g ml - 1). 23 Sin embargo, se deben desarrollar otros estudios para
establecer la dosis efectiva de carbetocina y si su uso reduce la
incidencia de sangrado posparto o la necesidad de transfusión de
sangre.
Finalmente, los puntos esenciales de esta revisión se pueden ver en
tabla 1 .
ET Yamaguchi y col.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener con fl ictos de interés.
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