arturculo de revision

1. January
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2. INTRODUCCION:
La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto (HPP), que es una de las principales causas de mortalidad
en todo el mundo. Se recomienda el uso de un uterotónico eficaz para la prevención de la HPP durante el alumbramiento en
todos los nacimientos
- La oxitocina es el fármaco uterotónico más utilizado en todo el mundo.
- La carbetocina es un análogo sintético de la oxitocina de acción prolongada con un mecanismo de acción similar.
Carbetocina: Puede administrarse como una inyección en bolo único sin necesidad de una infusión continua.
Gallos et al. Al igual que Onwochei et al. Demostraron que la carbetocina es superior a la oxitocina para la prevención de la
HPP y para reducir la necesidad de administrar fármacos uterotónicos adicionales.

3. Tradicionalmente se han utilizado dosis más altas de oxitocina y carbetocina. Sin embargo,
cada vez hay más pruebas de que las dosis bajas pueden ser tan eficaces como las dosis
altas, con una reducción de los efectos hemodinámicos adversos.
Debido a la considerable variación en la práctica clínica, en 2019 se publicó una declaración
de consenso internacional sobre el uso de fármacos uterotónicos durante el parto por
cesárea.
--Esto recomienda dosis de oxitocina para el parto por cesárea electiva de rutina que son
más bajas que en otras guías (bolo inicial de 1 UI seguido de infusión), y el uso de carbetocina
como alternativa a la oxitocina (dosis mínima 20 microgramo).

4. Metodo:
Realizamos este ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado y de no inferioridad.
En dos centros en Ontario, Canadá (Mount Sinai Hospital, Toronto y Hamilton Health Sciences, Hamilton).
Embarazadas a los 37 a 40.6 SDG, sometidas a cesárea electiva bajo anestesia espinal.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
- negativa a dar el consentimiento informado por escrito.
- alergia o hipersensibilidad a la oxitocina o carbetocina.
- trabajo activo.
- requerimiento de anestesia general.
- IMC≥40 kg.m-2.
- Afecciones que predisponen a la atonía uterina y la HPP (placenta previa, gestación múltiple, preeclampsia, eclampsia,
macrosomía, polihidramnios, fibromas uterinos, antecedentes de atonía uterina y HPP, diátesis hemorrágica y
enfermedad hepática, renal o cardiovascular).

5. Metodo:
● Las mujeres eran asignados al azar por un coordinador de investigación en los siguientes
cuatro grupos utilizando la aleatorización en bloques generada por computadora con un
tamaño de bloque de 8:
- dosis baja de carbetocina 20 yog + infusión de placebo.
- carbetocina de dosis alta 100yog + infusión de placebo.
- dosis bajas de oxitocina 0,5 UI en bolo + infusión de 40 mUI/min.
- oxitocina a dosis alta 5 UI en bolo + infusión de 40 mUI/min.
Las instrucciones de asignación de grupos y dilución de fármacos se proporcionaron en un
sobre opaco sellado a un anestesista o asistente de investigación que no estaba involucrado
en el cuidado del paciente.

6. Metodo:
Registramos la presión arterial y la frecuencia cardíaca basales como la media de tres
lecturas medidas antes de la operación con 1 minuto de diferencia.
La presión arterial se midió con un dispositivo automático no invasivo. Se aplicó
monitorización de rutina en quirófano, incluyendo presión arterial, ECG y oximetría de pulso.
Lactato de Ringer 10 ml.kg; se administró por vía intravenosa (cocarga) cuando se administró
el anestésico espinal, después de lo cual se redujo la tasa de administración de líquidos por
vía intravenosa para mantener la vena abierta. Se administró cefazolina 2 g por vía
intravenosa según protocolo institucional.
La anestesia espinal se realizó en posición sentada con una aguja Whitacre
de calibre 25 o 27. Una mezcla de bupivacaína hiperbárica 12–13,5 mg,
fentanilo 10ymcg y morfina 100 mcg se administró por vía intratecal durante
30 s. Luego, las mujeres se colocaron en posición supina con el
desplazamiento uterino izquierdo logrado mediante la colocación de una
cuña debajo de la nalga derecha. La presión arterial y la frecuencia
cardíaca se registraron a intervalos de 1 minuto hasta que se logró un tono
uterino satisfactorio después del parto y cada 2,5 minutos a partir de
entonces. El objetivo era mantener la presión arterial sistólica dentro del 10
% del valor inicial con bolos intravenosos profilácticos o infusión continua
de fenilefrina. Se registró la cantidad total de fenilefrina utilizada antes y
después del parto.

7. Metodo:
Inmediatamente después de pinzar el cordón umbilical, se administró el fármaco del estudio (diluido a 10 ml con solución
salina normal) como bolo intravenoso durante 1 minuto y se inició la infusión del estudio.
- Los pacientes asignados a los grupos de oxitocina recibieron 20 UI de oxitocina en 1 l de solución de lactato de Ringer a
razón de 120 ml.h -1(40 mUI.min-1).
- Los pacientes asignados a los grupos de carbetocina recibieron una infusión de placebo de solución de lactato de Ringer a
120 ml.h.

8. Metodo:
Se pidió al obstetra que evaluara el tono uterino a los 2, 5 y 10 minutos después de completar
la administración del fármaco del estudio:
- El obstetra calificó el tono uterino de acuerdo con una escala de calificación numérica
verbal (VNRS) de 0 a 10, que ha demostrado tener una buena confiabilidad entre evaluadores.
- El punto más bajo de la escala fue 0 (atónico) y el punto más alto fue 10 (tono excelente).

9. Metodo:
Durante la cirugía, registramos las quejas de los pacientes de náuseas, vómitos, dolor torácico, dificultad
para respirar y dolor de cabeza. También se registraron los siguientes efectos adversos: hipotensión
(presión arterial sistólica < 80% de la basal a pesar del uso profiláctico de fenilefrina); hipertensión
(presión arterial sistólica > 120 % del valor inicial), taquicardia (frecuencia cardíaca > 130 % del valor
inicial); bradicardia (frecuencia cardíaca < 70 % del valor inicial); enrojecimiento; y arritmias.
- Los pacientes recibieron 1g de paracetamol por vía rectal antes de salir del quirófano o 1 g por vía oral en
la unidad de cuidados postanestésicos.; ketorolaco intravenoso 30 mg.
Se observaron durante 2 h en la unidad de cuidados postanestésicos.
- La hemoglobina y el hematocrito se registraron antes de la cirugía y 24 h después del parto. Se registró la
administración de uterotónicos adicionales (intraoperatorios y en las primeras 24 h postoperatorias).

10. ● Para examinar la hipótesis, estimamos el IC del 95 % para la diferencia en el resultado
primario entre los grupos de dosis alta y baja mediante la regresión por cuantiles. La no
inferioridad del resultado primario estaba implícita si el límite inferior del IC del 95% de la
diferencia en la mediana (grupo de dosis alta versus baja) no era mayor que el margen
predeterminado 1.2.
● El análisis estadístico se realizó con SAS 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC, EE. UU.). Se
consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral de < 0,05.

11. Resultados:
● En total, se evaluaron 843 mujeres y se reclutaron 280. Analizamos datos de 277 pacientes (carbetocina en dosis baja (n
= 70); carbetocina en dosis alta (n = 69); oxitocina en dosis baja (n = 69); y oxitocina en dosis alta (n = 69)).
● Para el resultado primario de tono uterino después de 2 min, carbetocina 20yog no fue inferior a la carbetocina
100yogramo.
● De manera similar, la oxitocina 0,5 UI no fue inferior a la oxitocina 5 UI .
● Carbetocina 20 mcg tampoco fue inferior a la oxitocina 5 UI
● Y la oxitocina 0,5 UI no fue inferior a la carbetocina 100yogramo.
● Para tono uterino a los 5 y 10 min, carbetocina 20mcg no fue inferior a la carbetocina 100mcg
● La oxitocina 0,5 UI no fue inferior a la oxitocina 5 UI.

12. Resultados:
● El uso de uterotónicos adicionales (intraoperatorio y en las primeras 24 h postoperatorias) fue similar en todos los
grupos .
● No se observaron diferencias significativas en la pérdida de sangre ni en la hemoglobina y el hematocrito
preoperatorios y posoperatorios en todos los grupos.
● No se observó una diferencia en el uso de fenilefrina antes y después del parto entre los grupos.
● La incidencia de efectos adversos fue similar en los cuatro grupos, con excepción de la hipertensión (p = 0,01) que fue
significativamente mayor en el grupo de dosis baja de oxitocina (8,7 %), en comparación con el grupo de dosis baja de
carbetocina (0 %) (p = 0,01).
● Hubo una incidencia similar de hipotensión posparto en los cuatro grupos (35,7 % de carbetocina en dosis baja, 31,9 %
de carbetocina en dosis alta y 30,4 % en ambos grupos de oxitocina).

15. Resultados:
● Para pacientes sanas con bajo riesgo de atonía uterina después de una cesárea electiva, la oxitocina en dosis bajas (0,5
UI) puede ser suficiente para lograr un tono uterino adecuado.
● En 2004, utilizando un diseño de estudio de asignación secuencial sesgado hacia arriba y hacia abajo, Carvalho et al.
estableció el DE90 de oxitocina en el parto por cesárea electiva de 0,35 UI (IC del 95%: 0,18 a 0,52).
● En 2010, Butwick et al. asignaron al azar a 75 pacientes con cesárea electiva para recibir dosis de oxitocina que
oscilaban entre 0 y 5 UI. No encontraron diferencias significativas en el tono uterino entre los grupos 2 minutos después
de la administración de oxitocina y concluyeron que ya no se podía recomendar el uso rutinario de 5 UI de oxitocina.

16. Resultados:
● De manera similar, la carbetocina en dosis bajas puede ser tan eficaz como las dosis más
altas.
● La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá recomienda que 100mcg de
carbetocina se debe administrar como un bolo intravenoso en lugar de una infusión
continua de oxitocina en el parto por cesárea electiva para la prevención de la HPP y para
disminuir la necesidad para uterotónicos terapéuticos.
● Sin embargo, estudios de Cordovani et al. y Anandakrishnan et al.encontraron que se
puede lograr un tono uterino adecuado con dosis más bajas (de 20mcg).

17. Resultados:
● Uso de uterotónicos adicionales:
Estudios previos han comparado la oxitocina y la carbetocina en el parto por cesárea electiva. El
metanálisis de Onwochei et al. (nueve ensayos controlados aleatorios, n = 1962), que compararon la
carbetocina con la oxitocina en el parto por cesárea electiva, mostraron que la carbetocina redujo la
necesidad de fármacos uterotónicos adicionales en un 53 % en comparación con la oxitocina (OR [IC 95 %]
0,47 [0,34–0,64]; p < 0,001).
- No pudimos mostrar ninguna diferencia estadísticamente significativa en la necesidad de uterotónicos
adicionales en este estudio entre la oxitocina y la carbetocina.
- Una mayor proporción de pacientes recibió uterotónicos intraoperatorios adicionales en el grupo de
oxitocina en dosis baja (24,6 %) en comparación con el grupo de oxitocina en dosis alta (15,9 %), lo que
no fue estadísticamente significativo.
● Hipotensión.- incidencia significativamente mayor de hipertensión en el grupo de dosis bajas de oxitocina (8,7 %) en
comparación con el grupo de dosis bajas de carbetocina (0 %) (p = 0,01). El uso de fenilefrina fue similar en todos los
grupos.

18. ● La declaración de consenso internacional sobre el uso de fármacos uterotónicos durante
el parto por cesárea recomienda una dosis inicial en bolo de 1 UI de oxitocina para el parto
por cesárea electiva, con una dosis adicional de 3 UI si es necesario después de 2 min .
● Si se usa carbetocina en lugar de oxitocina, la declaración de consenso internacional
recomienda una dosis de 100yog, pero establece que dosis tan bajas como 20yog puede
ser suficiente.
● Los beneficios de una dosis más baja incluyen el ahorro de costos y una posible reducción
de los efectos hemodinámicos adversos.

19. Resultados:
● El IMC medio general de las mujeres en este estudio fue de 29 kg.m2.
● Drew et al. encontró que la DE90de carbetocina en mujeres con un IMC≥40 kg.m2, sometidas a cesárea electiva fue
aproximadamente cuatro veces mayor (68yog, IC 95% 52-77; estimado usando el método de regresión isotónica) que el
ED previamente demostrado90de 14.8mcg en mujeres con IMC < 40 kg.m-2.
● Peska et al. encontró que las mujeres con un IMC≥40 kg.m2 requiere aproximadamente el doble de oxitocina (ED90 0,75
UI, IC 95% 0,5–0,93; estimado mediante el método de regresión isotónica) como aquellos con un IMC < 40 kg.m2.
● Mujeres con un IMC≥40 kg.m2 necesitaron dosis más altas de oxitocina o carbetocina, por lo que los resultados de este
estudio pueden no ser aplicables a esos pacientes. En resumen, encontramos que la carbetocina en dosis bajas (20 yog)
no fue inferior a la carbetocina en dosis alta (100yog) y la dosis baja de oxitocina (0,5 UI) no fue inferior a la dosis alta de
oxitocina (5 UI) para los resultados primarios y secundarios de la intensidad del tono uterino a los 2, 5 y 10 minutos
después de la administración del fármaco en el parto por cesárea electiva. La carbetocina en dosis baja tampoco fue
inferior a la oxitocina en dosis alta, y la oxitocina en dosis baja no fue inferior a la carbetocina en dosis alta. Los
regímenes de dosis baja y dosis alta de ambos fármacos se asociaron con una necesidad similar de uterotónicos
adicionales, pérdida de sangre y efectos adversos.

20. Resultados:
● En resumen, encontramos que la carbetocina en dosis bajas (20 mcg) no fue inferior a la carbetocina en dosis alta
(100yog)
● La dosis baja de oxitocina (0,5 UI) no fue inferior a la dosis alta de oxitocina (5 UI) para los resultados primarios y
secundarios de la intensidad del tono uterino a los 2, 5 y 10 minutos después de la administración del fármaco en el parto
por cesárea electiva.
● La carbetocina en dosis baja tampoco fue inferior a la oxitocina en dosis alta, y la oxitocina en dosis baja no fue inferior
a la carbetocina en dosis alta.
● Los regímenes de dosis baja y dosis alta de ambos fármacos se asociaron con una necesidad similar de uterotónicos
adicionales, pérdida de sangre y efectos adversos.

21. GRACIAS: