Exploración hombro basada en la evidencia

1. «La exploración de«La exploración de
hombro como nuncahombro como nunca
te la habían contado»te la habían contado»
Dra. Susana Hernández Baño. (CS. Ceutí)
Dra. Encarnación Ruiz García (CS Cieza-Oeste)
Dr. Juan Fº Menarguez Puche (C.S. Jesús Marín, Molina de Segura)

2. Mujer de 42 años que acude
a su Médico de Familia
porque, desde hace unos
días, presenta dolor en
hombro izquierdo que se
instauró de manera brusca
tras realizar un movimiento
de rotación interna forzada.
El dolor ha ido aumentado
progresivamente hasta
bloquear la articulación.
A la exploración física
destaca arco doloroso a
40-110º y un test de Jobe
negativo.
JUICIO CLÍNICO
TENDINITIS DEL
SUPRAESPINOSO
Iniciamos tratamiento con reposo y AINEs

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECOGRAFÍA: confirma
diagnóstico de TENDINITIS DE
SUPRAESPINOSO
EVOLUCIÓN:
Citamos a la paciente en una
semana y volvemos a explorar,
destacando esta vez un arco
doloroso invalidante y un test de
Jobe positivo.
JUICIO CLÍNICO:
ROTURA DEL TENDÓN
SUPRAESPINOSO
Tras nuevos hallazgos pedimos una RMN que confirma nuestro diagnóstico

4. - En primer lugar debemos ser conscientes de la
importancia de una buena anamnesis y
posteriormente realizar una exploración física que
debería basarse en la evidencia.
- Para tomar una buena decisión clínica debemos
conocer ciertos conceptos que nos serán claves a la
hora de indicar pruebas complementarias o
comenzar con tratamientos empíricos.
- Dos conceptos que nos serán útiles a la hora del
manejo de la incertidumbre son: Probabilidad
preprueba y probabilidad postprueba.

5. Probabilidad preprueba (dato que nos será dado):
Probable diagnóstico.
Prevalencia esperada en una población determinada
antes de realizar cualquier prueba diagnóstica
(incluye la anamnesis y la exploración física)
Es decir, probabilidad de tener la enfermedad antes
de realizar cualquier prueba.
Probabilidad postprueba (dato que calcularemos con el
normograma de Fagan ): Disminución de incertidumbre.
Prevalencia esperada en función de la prueba.
Es decir, después de realizar maniobras de
exploración, probabilidad de tener la enfermedad siendo
estas positivas.

6. Otro concepto importante para disminuir la incertidumbre son los Cocientes
de probabilidad, que nos serán útiles para diagnosticar o descartar la
enfermedad con mayor seguridad.
Valor elevado del CP (+) = alta especificidad= ayuda a
diagnosticar la enfermedad con mayor seguridad.
Valor bajo del CP (-) = alta sensibilidad = ayuda a descartar la
enfermedad con mayor seguridad.
PERO…..¿ DÓNDE ENCONTRAREMOS ESTOS CONCEPTOS EN
LOS ARTICULOS CLÍNICOS QUE PREVIAMENTE HEMOS
SELECCIONADO?

7. Suelen estar recogidos en tablas que irán apareciendo a lo largo de la lectura
del articulo para poder hacer una comparativa fácil y cómoda de las
diferentes maniobras de exploración:

8. EN EL CASO DEL HOMBRO DOLOROSO ESTOS SON LOS DATOS OBTENIDOS
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD CP+ CP- PPRETEST PPOSTEST
ARCO
DOLOROSO
71 81 3,7 0,36
MANIOBRA
DE NEER
64-68 30-61 1,79 0,47
TEST DE
JOBE
71 49 1,3 0,64
TEST DE
GERBER
34-68 50-77 1,4 0,63
BRAZO
CAÍDO
24 93 3,3 0,82
TEST DE
PATTE
58 60 1,4 0,7
TEST DE O
´BRIEN
41 95 8,3
TEST DE
YEGARSON
32 82 2,49 0,91

9. En la columna de la izquierda tenemos la
probabilidad preprueba, en la del centro el CP y
en la de la derecha la probabilidad postprueba.
La probabilidad postprueba será la que nos
determine la necesidad de más pruebas
diagnósticas o el inicio del tratamiento, en caso
de resultados positivos, o nos permite descartar
razonablemente la enfermedad, en caso de
resultados negativos de la prueba.
EJEMPLO:
Supongamos que la prevalencia de la enfermedad
es del 40%.
Si la prueba es positiva (línea azul), calculamos
que el CP es de 25. Si trazamos una línea uniendo
los dos puntos y la prolongamos, obtenemos la
probabilidad postprueba: 95%.
Si la prueba es negativa (línea roja), el CP es de
0,01. Siguiendo el mismo método, la probabilidad
postprueba será del 0,5%.
CÁLCULO DE LA PPOSTEST: NORMOGRAMA DE FAGAN

11. Exploración física:
-Arco Doloroso +: CP 3,7 :
Incremento pequeño de
probabilidad de confirmar la
enfermedad.
-Test de Jobe +: CP 1,3 : poco
probable que cambie la probabilidad
de confirmar la enfermedad
La prueba pretest para estas
pruebas es del 29%
Aplicando el normograma de Fagan:
La prueba postest + sería del 0,6

12. OTRO EJEMPLO:
Varón de 79 años que refiere hombro doloroso tras
sobreesfuerzo hace unos días. A la exploración
encontramos: Test de Jobe +, arco doloroso -, test de
O`Brien +.
JC más probable según CP: Afectación acromioclavicular.
¿Cuál es la probabilidad postest sabiendo que la
probabilidad pretest es de 0,29?
http://www.seh-lelha.org/calcppost.htm

13. -Test de Jobe: Ppostest +: 0,36 ; Ppostest – :0,19
-Arco Doloroso: Ppostest +: 0,6; Ppostest – :0,13
-Test de O´Brien: Ppostest +: 0,77 ; Ppostest – :0,2