Charla dada en el Primer Congreso de Endocrinologia del HNERM como parte de las celebraciones por el 50° Aniversario de Creacion del Servicio de Endocrinología

2. JOSE LUIS PAZ IBARRA
MEDICO ENDOCRINOLOGO
HNERM - UNMSM
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
ASINTOMATICO:
GUIAS DE MANEJO

3. CASOS CLINICOS

4. Caso 1
 Mujer de 45 años, acude para
“chequeo” a médico de familia
quien la refiere por hallazgo de
hipercalcemia (Ca++ corregido
11.6mg/dl).
 Asintomática.
 Ningún antecedente
contributorio.
 Examen de orina: normal.
 G: 88mg%, Cr: 0.9mg%, PO4:
3.2mg%.
 PTHi
 Calcio Orina 24 horas
 Depuración de Ca++
 Fósforo Orina 24 h
 Calcio iónico
 USG de paratiroides
 USG renal
 Gammagrafía Tc
SestaMIBI

5. Caso 2
 Mujer de 65 años, acude por
hallazgo de hipercalcemia
(Ca++ corregido 10.8mg/dl).
 Asintomática.
 HTA hace 10 años, toma
Enalapril 40mg/d + HCTz
25mg/d.
 Examen de orina: normal.
 G: 92mg%, Cr: 1.0mg%, PO4:
2.8mg%, Calciuria: 110mg/d.
 Suspender HCTz
 Solicitar:
– Ca total
– Albúmina
– Calcio Orina 24 horas
– Depuración de Ca++
– Calcio iónico
– PTHi…

6. Caso 3
 Mujer de 61 años, acude por
hallazgo de PTH aumentada
(PTHi: 98 pg/ml).
 Asintomática.
 HTA, DM2.
 Examen de orina: normal.
 G: 102mg%, Ca corregido:
8.9mg%, PO4: 2.8mg%,
Calciuria: 80mg/d.
 25 OHVitD3
 Creatinina
 Depuración de
Creatinina
 Fósforo Orina 24 h.
 Calcio iónico
 Depuración de calcio

7. Caso 4
 Mujer de 16 años, acude por
hallazgo de hipercalcemia
(Calcio corregido: 12.1mg/dl).
 Asintomática.
 Ecografía renal: no litiasis
 Examen de orina: normal.
 G: 72mg%, Cr: 1.0mg%, PO4:
2.5mg%, Calciuria: 30mg/d.
 PTHi: 84pg/ml.
 Familiares con hipercalcemia,
algunos con litiasis renal
 Depuración de Calcio
 Calcio iónico
 Evaluación de
familiares
 Estudio genético de
CaSR

9. EL PROBLEMA:
HIPERCALCEMIA -
HIPERPARATIROIDISMO

10. Causas de HiperPTH 2°

12. Ca++

13. •En comparación con el grupo control, el riesgo de mortalidad por cualquier
causa, las ECV fatales y no fatales aumentó en los pacientes con HPTP
asintomático: HR 1,64 (IC 95%: 1,43-1,87), 1,64 (IC 95%: 1,32 2,04) y 2,48
(IC 95%: 2,13-2,89), respectivamente.
•El riesgo también se incrementó en todas las medidas secundarias, con el
riesgo de insuficiencia renal y cálculos renales más alta, HR de 13.83 (IC
95%: 10,41-18,37) y 5,15 (IC 95%: 2,69-9,83), respectivamente.
•Los pacientes con HPTP leve tenían un mayor riesgo de mortalidad, las
enfermedades cardiovasculares fatales y no fatales, y el riesgo de
desarrollar otras co-morbilidades también se incrementó.

14. Evolución Histórica del Cuadro Clínico
NATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY & METABOLISM SEPTEMBER 2006 VOL 2 NO 9
Investigadores
(periodo de
estudio)
Nefrolitiasis
(%)
Hipercalciuria
(%)
Enfermedad
ósea
establecida
(%)
No síntomas
(%)
Cope
(1930-1965)
57 NR 23 0.6
Heath et al
(1965-1974)
51 36 10 18
Mallette et al
(1965-1974)
37 40 14 22
Silverberg,
Bilezikian and
col
(1984-2006)
17 39 1.4 80

15. DIAGNOSTICO

16. 1) Los datos sobre el alcance y la naturaleza del compromiso CV en pacientes con
enfermedad leve son demasiado limitados para ofrecer una imagen completa.
2) Los pacientes con HPTP leve tienen quejas neuropsicológicas. Aunque algunos
síntomas pueden mejorar con la cirugía, los datos disponibles siguen siendo
incompatibles con su naturaleza precisa y la reversibilidad.
3) La cirugía conduce a ganancias a largo plazo de la DMO en la CL, la cadera y el
radio. Debido a que algunos pacientes presentan progresión de la enfermedad
temprana y otros pierden DMO después de 8-10 años, el monitoreo regular (niveles
séricos de calcio y la DMO de tres sitios) es esencial en los seguidos sin cirugía.
4) En ausencia de cálculos renales, los datos no apoyan el uso de hipercalciuria
marcada (>10 mmol/d ó 400 mg/d) como una indicación de cirugía.
5) Los pacientes con T-score de -2,5 ó menos en la CL, cadera o radio 1/3 distal
deben ir a cirugía.

17. Bioquímica
 El diagnóstico bioquímico incluye:
– Niveles persistentemente elevados de calcio sérico
corregido.
– PTHi elevada o inapropiadamente normal para el nivel
de calcio sérico.
– Hipercalciuria
• Hipocalciuria: < 2 mmol/d ó aclaramiento calcio/aclaramiento
creatinina (Cca/Ccr) < 0,01 aumenta la probabilidad de HHF
– Hipofosfatemia: 50% de pacientes.

18. Bioquímica (2)
 No es posible distinguir un adenoma único, hiperplasia
o aún carcinoma por los niveles de calcio o PTHi.
 Normocalcemia en 25% de pacientes (HPT
normocalcémico), sin embargo la mayoría de estos
pacientes tienen hipercalciuria y cálculos renales
recurrentes.
 PTH inapropiadamente normal en relación al nivel de
calcio sérico en 13% de pacientes.
 Hipercalcemia con PTH no suprimida, como ocurre en
los casos de hipercalcemia no HPT.

19. Laboratorio
 Anemia
 ITG
 Hiperuricemia y gota.
 Acidosis metabólica hiperclorémica leve
 Marcadores bioquímicos de recambio óseo:
–  F. Alcalina específica de hueso, FA total puede ser normal
–  Osteocalcina,  Péptido procolágeno tipo 1
– Hidroxiprolina urinaria, telopéptidos N y C del colágeno tipo I,
hidroxipiridinium urinario
Fuleihan GE-H. Clinical manifestations of primary hyperparathyroidism. Rose BD, editor. UptoDate. Mass: Waltham; 2006.

20. 1) Los rangos de referencia PTH debe establecerse en individuos sanos
repletos de vitamina D.
2) PTH de segunda y tercera generación son útiles en el Dx de HPTP.
3) Pruebas de ADN pueden ser útil en el HPTP o hipercalcemia familiar.
4) HPTP normocalcémico es una variante de presentación común;
5) 25 OHVitD3 debe medirse y, si es insuficiente, debe ser corregido.
6) La TFG estimada debe utilizarse para determinar el nivel de la
función renal en HPTP: una TFG < 60 ml/min/1,73m2 debe ser un
punto de referencia para las decisiones acerca de la cirugía en el
HPTP asintomático establecido.

21. Imágenes
 Para la mayoría de cirujanos endocrinos, la
localización preqx no es necesaria.
 No hay evidencia objetiva que el scanning de rutina
tenga algún beneficio en relación a eficacia,
seguridad, costo-efectividad o resultado del
tratamiento.
 Si la localización preqx es requerida, la investigación
de elección es el scan con Tc99 sestamibi.
 Los adenomas únicos son bien localizados, pero su
sensibilidad para glándulas pequeñas (< 0.5 g) e
hiperplasia es mucho menor.

22. Imágenes (2)…
 Un cirujano experimentado puede localizar cerca
de 95% de glándulas anormales en la primera
exploración cervical.
 En casos de operaciones repetidas para HPTP
persistente o recurrente la localización exacta es
esencial, esto frecuentemente implica una
combinación de técnicas tales como 99Tc-
sestamibi, TAC o RMN, y muestreo venoso
selectivo para determinación de PTHi.

23. Imágenes…
 Técnica Sensibilidad Falsos (+)
(%) (%)
 Ultrasonido 22–82 15–20
 TAC 47–76 > 50
 RMN 50–80 15–20
 Scan con substracción 45-68 12
Tc/ Talio
 Scan Tc-sestamibi scan > 90 Pocos

24. IntraSOP
 USG, administración de azul de metileno y
ensayos de PTHi inmediatos pueden ser también
útiles en esta situación.

25. MANEJO

26. Guías para Cirugía en HPTP asintomático

27. Tratamiento Quirúrgico
 Creciente evidencia de los aspectos reversibles de
HPTP:
– Mejora la densidad ósea, reduciendo las fracturas
(estudios de cohortes),
– Reduce la frecuencia de cálculos renales (entre los que
tienen un historial de cálculos renales),
– Mejora algunos elementos neurocognitivos (no validado
por ensayos clínicos aleatorizados)
– Todo apoya a una mayor utilización de la
paratiroidectomía en el HPTP.

28. 1) El grupo quirúrgico llegó a la conclusión de que muchos pacientes con
HPTP "asintomático" presenta síntomas neurocognitivos que pueden ser
desenmascarados después de la PTHX exitosa.
2) Por otra parte, la DMO reducida y mayor riesgo de fracturas se pueden
mejorar con la PTHX.
3) Los estudios de imágenes preoperatorios deberían ser realizados sólo
para ayudar a planear la cirugía; y una imagen negativa no debe impedir
referir al cirujano.
4) Los estudios no invasivos de localización (USG y Sestamibi) se emplean
a menudo, especialmente en previsión de exploraciones enfocadas.
5) Los estudios invasivos de localización se deben reservar para las
exploraciones que fallaron previamente.

29. Tratamiento médico
 Los pacientes asintomáticos que no cumplen con las
pautas quirúrgicas se pueden seguir de forma segura
sin necesidad de cirugía (a la espera del resultado de
investigaciones sobre las manifestaciones CV,
cambios neurocognitivos y estabilidad a largo plazo
de la DMO).
 Cuando la cirugía no se recomienda debido a la
preferencia del paciente y/o del médico o la
percepción de contraindicaciones médicas, o cuando
las indicaciones para la cirugía no se cumplen, el
seguimiento es fundamental.

30. Guías para el Seguimiento de los pacientes
con HPTP asintomático no operados

31. Medidas generales
 Ingesta de Calcio: 800 – 1000 mg/d
 Ingesta de Vitamina D: según edad y sexo
– 25OH Vit D3 > 20 ng/ml

32. TRH
 EEC (0.625mg) + MPG (5mg): 2 años
– Reducción significativa: 22% FA; 54% NTxU; 45% CaU
– Ca iónico y PTH: estables
– DMO: aumento 3.6 – 6.6% en todos los sitios, excepto
en Ward.
 TRH por 4 años: 4.6% aumento de la DMO total
comparado con placebo.
 Raloxifeno 60mg/día.

33. Bifosfonatos:
Alendronato
 ALN 10mg/d vs. Placebo por 2 años
– Reducción Deoxipiridolina U; FA; osteocalcina.
– PO4, Ca S, Ca U, cayeron los primeros 3-6 meses
luego retornaron al basal
– Aumento de PTH el primer año;
– Aumento de DMO: hasta 18.6%.

34. Cinacalcet
 Cinacalcet por 4,5 años.
– PTHX frustra (n: 29)
– Con criterios de qx, pero no operados (n: 37)
– Sin criterios de qx (n: 15)
 Disminución de Ca S, PTHi, aumento de PO4.
 DMO se mantuvo constante.

36. 1) Los BP y la TRH son efectivas en la disminución del recambio óseo
en pacientes con HPTP y la mejoría de la DMO. Datos sobre
fracturas no están disponibles con cualquiera de los tratamientos.
El raloxifeno también disminuye el recambio óseo en pacientes con
HPTP. Ninguno de estos agentes reduce el calcio sérico o los
niveles de PTH.
2) El cinacalcet reduce la calcemia y los niveles de PTH y aumenta el
fósforo sérico. No reduce el recambio óseo ni mejora la DMO.
3) El tratamiento médico del HPTP asintomático es una opción
prometedora para aquellos que no son candidatos a PTHX.

37. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION