2. Introducción
Presentación clínica
50% de las neoplasias intracraneales se encuentran en la fosa posterior, son más frecuentes
en la infancia y pueden ser subdivididas en:
● Neoplasias del IV ventrículo y
cerebelosas (80%)
● Neoplasias del tallo cerebral
(menor a 15%)
● Neoplasias extra-axiales
● Aumento de la presión
intracraneana e hidrocefalia
● Cefalea, náusea, vómito
● Papiledema
● Trastornos de la marcha, ataxia,
vértigo, diplópia
● Epilepsia
3. ● La fosa posterior contiene las estructuras neurales
que componen el tallo cerebral (el puente y el bulbo
raquídeo) y el cerebelo; siendo, además, el más
pequeño de los dos compartimentos
intracraneales.
● Su compliance o capacidad de distensibilidad ante
los cambios bruscos en el volumen de tejido
cerebral, del componente vascular o del líquido
cefalorraquídeo se agotan rápidamente y provocan
incremento exponenciales en la PIC.
● El tallo cerebral alberga las principales vías
motoras y sensitivas, los núcleos de los pares
craneales inferiores y los centros que controlan la
función respiratoria y cardiovascular.
● Se localizan las vías de drenaje del LCR del sistema
ventricular.
Niño de Mejia MC, Ferrer Z LE. Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1a edición. Vol. 1 2005.Distribuna.
4.
5. Lesiones más frecuentes
Lesiones de ocupación de
espacio LOE Otros
● Gliomas (más frecuentes en niños)
○ Astrocitomas cerebelosos
○ Gliomas del tallo cerebral
○ Ependimomas
● Meduloblastoma (álltamente
maligno)
● Neuroma acústico (benigno)
● Hemangioblastoma
● Meningiomas infratentoriales
● Abscesos cerebrales y hematomas
● Lesiones del desarrollo
(Arnold-Chiari)
● Lesiones vasculares
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6. Consideraciones perioperatorias
Las características del compartimiento infratentorial hacen que una lesión expansiva de la
fosa posterior provoque efectos importantes en la dinámica intracraneal:
● El desplazamiento del LCR ante una LOE es un mecanismo compensatorio que se agota
tempranamente
● El flujo del LCR desde el IV ventrículo hacia la médula espinal puede quedar bloqueado,
produciendo hidrocefalia y aumento de la presión supratentorial
● El gradiente de presión desplaza el bulbo raquídeo dentro del foramen magnum
provocando compresión e isquemia de las estructuras del tallo cerebral, disfunción
motora, respiratoria y cardiovascular.
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7. Elección de la posición quirúrgica
Las posiciones más utilizadas son:
● Sentada, prona, tres cuartos de prona y lateral.
● Estas son generalmente complejas y los procedimientos complicados, lo cual influye en
la frecuencia y potencialidad de complicaciones.
● Durante la cirugía todas las protuberancias óseas deben ser protegidas con
acolchonamiento y goma espuma.
● Los codos deben cuidarse para evitar la aparición de neuropatía cubital por
compresión a nivel de la escotadura.
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8. Posición sentada
Se coloca al paciente con la espalda elevada 60-90%
en relación al plano vertical, con los brazos flexionados
sobre el tronco, las piernas flexionadas y las rodillas
flexionadas al mismo nivel de la aurícula derecha.
● Debe evitarse que la columna cervical quede
hiperextendida y que la distancia entre el
mentón del paciente y el tórax sea de 3-5 cm
(mínimo) para favorecer el drenaje venoso de la
lengua y cara.
● Evitar la rotación excesiva del cuello.
● Asegurar la posición correcta del TOT.
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9. Efectos fisiológicos
● Cardiovasculares
○ Tendencia a la hipotensión. Uso de ventilación con presión positiva intermitente,
estado de volumen intravascular, efecto hidrostático de la gravedad que provoca
estancamiento venoso en los miembros inferiores, efecto depresor de los agentes
anestésicos sobre la resistencia vascular arteriovenosa y contractilidad
miocárdica.
● Respiratorios
○ Al permitir una buena excursión diafragmática mantiene una capacidad vital y
capacidad residual funcional pulmonar cercana a lo normal. El flujo sanguíneo
puede disminuir en las áreas superiores, condicionando la aparición de
hipoxemia por alteraciones de la relación ventilación-perfusión.
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10. ● Perfusión cerebral y presión intracraneal
○ Reducción de la PAM y de la PVC por el efecto gravitacional producido por la
posición de la cabeza por encima del corazón. Se provoca una caída del FSC que
varía entre 21-42%.
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11. Ventajas
Contraindicaciones
relativas
● Mejor exposición quirúrgica
● Se logra una mejor flexión y rotación del
cuello,
● Favorece el drenaje sanguíneo y del LCR
● Se evita la compresión de los globos
oculares.
● Menor presión sobre la vía aérea,
favorece el desplazamiento del
diafragma.
● Mejor acceso al TOT
● Permite acceso a vías periféricas libres
de obstrucción.
● Permite visualización de la cara
● Presencia de foramen ovale
permeable
● Hipovolemia severa
● Malformaciones arteriovenosas
pulmonares
● Hidrocefalia severa
● LEsiones muy vascularizadas
● Pacientes ancianos o diabéticos
con neuropatía y/o disautonomía.
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16. Complicaciones
● Aumento de la presión intra-abdominal.
○ Restringe el drenaje de la vena cava inferior a la aurícula derecha provocando
una diversión de flujo sanguíneo a través de las venas lumbares y vertebrales, y
condicionando un incremento en la presión venosa cerebral, congestión venosa
cerebral y un mayor sangrado transoperatorio.
○ La compresión de la vena cava inferior produce hipotensión arterial por
disminución de la precarga derecha.
○ Puede atenuarse colocando soportes bajo el tórax y crestas ilíacas.
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17. ● Neuropatía isquémica óptica
○ La presión intraocular aumenta debido a la presión intraabdominal y a la presión
venosa central, a lo cual contribuye el incremento que ocurre en la presión
intratorácica con la ventilación con presión positiva intermitente.
● Edema conjuntival
○ Por el incremento de la presión intra-abdominal e intratorácica, PVC y en la
congestión venosa del área facial secundaria.
● Edema laringeo y macroglosia
○ Drenaje inadecuado de la circulación venosa de la lengua y laringe por
compresión o acodadura de las venas yugulares.
● Trombosis venosa profunda
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18. Considerar
● Asegurar la estabilidad circulatoria del paciente
● Fijar adecuadamente las líneas venosas y arteriales,
centrales y tubo orotraqueal
● Asegurar el adecuado acolchonamiento de los puntos
de presión, comprobar el flujo distal de los vasos de los
miembros inferiores y superiores con la onda de
pletismografía.
19. Posición decúbito
lateral
Conveniente para lesiones situadas
lateralmente en los hemisferios
cerebelosos o en el ángulo
pontocerebeloso.
La complicación más frecuente en la
lesión del plexo braquial.
20. Consideraciones perioperatorias
● Manejo preanestésico
Las principales consideraciones se basan en la evaluación de las consecuencias del efecto
directo de masa del tumor o la lesión y determinación de la presencia de hipertensión
intracraneal.
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21. Indicaciones de cirugía de fosa
posterior
1. Descompresión de la fosa
posterior
2. Diagnóstico histopatológico
3. Terapeútica
4. Colocación de DVP
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22. Manifestaciones
clínicas
Va a depender de la localización,
velocidad de crecimiento.
● Cefalea intensa
● Vómitos
● Disfunción de los nervios
craneanos, compromiso de los
pares III, IV o VI.
● Parálisis ocular, diplopía,
hemiparesia.
● Ataxia, nistagmus horizontal o
vertical, dismetria.
23. HIC
● Cefalea; dolor ó rigidez cervical.
● Vómito debido a la irritación del
núcleo vagal del bulbo raquídeo
o del área postrema del IV
ventrículo.
● Estrabismo secundario a la
parálisis del III o VI.
● Visión borrosa por papiledema
● Meningismo
● Maréos o vertigo
● Hidrocefalia
● Macrocefalia en niños
25. Evaluación
Neurológica
● Estado mental
● Déficit neurológico
Medicación
preanestésica
● Continuar con esteroides y
anticonvulsivantes
● Administrar sedantes u opiodes
cuando hay estrecha vigilancia.
26. Manejo intraoperatorio
Monitoreo intraoperatorio
● Mantener un PPC estable
● Mantener la homeostasis neuronal
● Proveer al cirujano las mejores
condiciones operatorios posibles,
óptima relajación cerebral
● Permitir la transición hacia el
periodo postoperatorio en
condiciones hemodinámicas y
neurológicas estables.
● Monitoreo tipo 1 y 2
● Métodos que permitan detección
temprana de EAV (posición
sedente).
● Electroencefalograma
● Electromiografia
● Potenciales evocados
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28.
29. Extubación
● Mantener la cabeza elevada 30ª para favorecer el drenaje venoso cerebral y evitar el
aumento de la PIC
● Vigilar el estado cognitivo del paciente para detectar neumoencéfalo hipentesivo,
hematoma posoperatorio o hidrocefalia
● Optimizar la terapia anticonvulsivante
● Evitar náuseas y vómitos
● Iniciar tromboprofilaxis temprana
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