Este documento describe la fiebre reumática, una complicación inflamatoria no supurativa causada por la infección por estreptococos del grupo A que afecta principalmente los tejidos mesenquimatosos. Se explican la etiología, factores de riesgo, signos y síntomas, diagnóstico, tratamiento y profilaxis de la enfermedad, haciendo énfasis en la afectación cardíaca.

1. Hospital Pediátrico Universitario de Holguín, Cuba Octavio de la Concepción y de la Pedraja, Fiebre reumática Autor: Dr. Marco Álvarez Azofeifa Costa Rica

2. CONCEPTO Complicación inflamatoria aguda no supurativa de la infección por estreptococos del grupo A que afecta fundamentalmente los tejidos mesenquimatosos, evoluciona por brotes y recidivas y cuya lesión más significativa está determinada por la lesión cardíaca.

4. Ácido hipoteicoico y fimbrias (Favorece la adherencia de la bacteria al epitelio faringeo).

6. FASES O PERIODOS CRÍTICOS Infección estreptocócica, a veces subclínica o asintomática. Periodo latente asintomático (1-3 semanas) Periodo de estado en que la enfermedad puede manifestarse de forma aguda.

7. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Signos mayores Carditis. Poliartritis migratoria. Corea de Syndenham. Nódulos subcutáneos. Eritema marginado.

10. Insuficiencia cardiaca congestiva

11. Cardiomegalia por Rx

12. Soplos de la carditis reumática ( Soplos orgánicos)1-) Soplo en punta, sistólico de regurgitación, que ocupa más de la mitad de la sístole y de intensidad 3 o más / 6 con irradiación a la axila y la espalda (insuficiencia mitral). 2-) Carey-Coombs: Soplo sistólico, tercer ruido aumentado con componente mesodiastólico (Estenosis mitral transitoria secundaria a edema valvular). 3-) Soplo diastólico suave, aspirativo en tercer espacio intercostal izquierdo (Insuficiencia aortica).

13. SIGNOS MAYORES Pomartritis(Poliartritis migratoria): No debe confundirse con artralgias. Es migratoria, con carácter fugaz Afecta grandes articulaciones aisladas Asimétrica No dura más de 72 horas si tto con salicilatos (si dura más de 7 días sería una afección diferente de la fiebre reumática) Resuelve con salicilatos.

14. SIGNOS MAYORES Corea de Syndenham Más frecuente en mujeres de 7-14 años (máxima incidencia a los 8 años) Triada: 1-Movimientos involuntarios (tormenta coreica) que llevan al enfermo al agotamiento. Desaparece con sueño o reposo. Puede afectar un grupo muscular aislado o a un hemicuerpo. 2- Labilidad afectiva 3- Hipotonía muscular (corea paralítica)

15. SIGNOS MAYORES Nódulos subcutáneos Pequeños tumores de 0,2-2 cm de diámetro que se localizan en : Superficie de extensión de tendones extensos de manos, pies, codos, borde de la rótula, cuero cabelludo, escápulas y apófisis espinosas de las vertebres Son más fácilmente percibidas a la palpación que a la vista. Distribución simétrica. No dolorosa Adheridas a planos profundos y la piel se mueve libremente sobre ellos

16. SIGNOS MAYORES Eritema marginado Lesiones maculares fugaces, de 2-6 cm de diámetro, con franjas de color rosado en forma de círculos irregulares con piel sana en el centro. No pruriginosa Localización: Tronco y extremidades

17. CRITERIOS DE JOHN 1 signo mayor con un signo menor teniendo en cuenta que la artritis con fiebre y VES acelerada puede ser otra cosa. 2 signos mayores 1 solo signo mayor: Corea No puede faltar el antecedente de infección por estreptococo.

18. COMPLEMENTARIOS Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia y desviacvión a la izquierda. Anemia moderada Exudado nasofaríngeo positivo: Placa de Agar en sangre de carnero VSGacelerada Proteína C reactiva positiva Electroforesis de proteínas: Aumenta fracción alfa2 en fase aguda con hiposerinemia y aumento de ganmaglobulina a medida que el proceso se hace crónico Taso: >333 uds (aumenta antihialuronidasa y antiestreptoquinasa) Rx: cardiomegalia por miocarditis con signos de crecimiento precoz de aurícula izquierda o signos de derrame pericardio Si hay afectación, sino normal EKG: - Aplanamiento o inversión de onda T, en la convalecencia se hace alta. y QT prolongado si hay carditis, sino normal, Índice de Taran positivo, alargamiento de intervalo PR

19. TRATAMIENTO Profilaxis primaria:tto adecuado de infección estreptococcicacon penicilina por 10 días. Penicilina benzatínica(1 bulbo =1200 000 uds): Menores de 6 años y <30 Kg: 600 000 uds, Mayores de 6 años y > 30 Kg: 1200 000 udsDU Penicilina procaínica: 500 000 uds – 1mill uds/m2. Dosis diaria por 10d. Fenoximetilpenicilina: 125-500 mg c/6h por 10 días Si alergia a penicilina: Eritromicina25-50 mg/Kg/día , se divida en 4 dosis por 10 días. Cefalexina: 40 mg/Kg/día por 10 días c/ 6 horas (125 mg = 5cc)

20. PROFILAXIS DE LA RECAÍDA Penicilina Benzatinica1200 000 uds cada 28 días Si hay corea y artritis hasta los 21 años. Si hay carditis se pone de por vida. Si hay alergia a la penicilina se pone Eritromicina Si <60 lbs125 mg/día Si >60 lbs250 mg/día Sulfadiacina: <60 lbs0,5g/día > 60 lbs 1 g/día

21. Profilaxis de endocarditis bacteriana Si extracción dentaria o cirugía Penicilina procaínica: 600 000 uds más penicilina cristalina 600 000 uds una o 2 horas antes de la intervención. Continuar con penicilina procaínica600 000 uds diarias por 2 días. - Si alergia: amoxicillina 50 mg/Kg de 30 minutos a 1 hora antes y la mitad de la dosis hasta 8 horas después.

22. Una vez establecida la fiebre reumática Penicilina benzatínica c/ 21 días Eritromicina 25-50 mg/kg/al día. Se divide en 4. Todos los días del año

23. Pomartritis: Reposo en cama hasta que desaparezcan los signos inflamatorios, la fiebre y el dolor ASA100 mg/Kg/día Se divide en 4 por 2 semanas después que hallan desaparecido las manifestaciones clínicas y de laboratorio.

24. Corea Reposo físico y mental aislado Haloperidol: 1-3 mg/día, en 3 tomas.

25. Carditis reumática crónica Reposo en cama por 6 meses Se utilizan esteroides si hay Insuficiencia cardíaca, pericarditis u otra repercusión hemodinámica. - Prednisona: 1-2 mg/Kg/día. A la segunda semana rebajo esteroides para suspenderlo en una semana. Al comenzar a rebajar esteroides inicio con ASA para evitar rebote a 100mg/Kg/día Si tiene soplo sistólico apical, no hay tercer ruido, no hay repercusión, no cardiomegalia constatada por Rx , o sea no hay repercusión hemodinámica, uso ASA.