Epifisiolisis Capital Femoral (SCFE)

Tratamiento y complicaciones
Julio Duart Clemente
Serafín Garcia Mata
Complejo Hospitalario de Navarra
Pamplona

Epifisiolisis Capital Femoral
• Introducción
• Epidemiología
• Etiopatogenia
• Tipos
• Valoración radiológica
•Tratamiento
- Controversias
• Complicaciones
- Necrosis Avascular
- Condrolisis
- AFA & Coxartrosis Precoz
• Pronostico a largo plazo
•Take Home Message

Introducción
• Uno de los problemas de cadera
mas comunes durante la
adolescencia
• Desplazamiento de la cabeza
femoral en relación al cuello del
fémur
• Realmente es un desplazamiento
de la metafisis

Epidemiologia
IncidenciaEE.UU. 10/100.000
Sexo: niños 2/1
Edad: 12 años
Factores raciales: raza negra>causasica > hispana

Etiopatogenia
Etiología Desconocida ( Multifactorial)
Factor mecánico:
Cambios fisarios previos al cierre
Anomalías de orientación fisaria
Fuerzas de cizallamiento
Sobrepeso.
Retroversión por aumentar el cizallamiento. obesidad,
brote crecimiento ...
Factor hormonal: síndrome Froehlich,
hipotiroidismo

• Capacidad soportar carga ( Loder)
– Estables / inestables
• Tiempo de evolución
– Aguda (< 3 sem, rara-15%)
– Aguda sobre crónica (no siempre fácil de discernir)
– Crónica (común-85%) (>3 sem).
• Dirección desplazamiento
– varo (habitualmente)
– valgo (muy rara)
TiposTipos

Valoración radiológica
Aumento de la anchura de la fisis

Signo de Scham

Linea de Klein

Desplazamiento ( Wilson)
Grado 1 (leve) < 33%
Grado 2 (moderado): 33-50%
Grado 3 (severo): >50%

Angulo de Southwick
<30º (leve), 30º-60º (moderado) , >60º (severo)

Angulo α
α

Posterior Slope angle

Tratamiento
Objetivos
1. Frenar el desplazamiento
2. Evitar complicaciones
3. Morfología los mas normal posible

Tratamiento
• Fijación in situ
• Osteotomía femoral
− Subcapital
− Transcervical
− Intertrocanterea

Tratamiento
• La revisión sistemática de la bibliografía recomienda:
Epifisiolisis estable: tornillo único “in situ”
(recomendación grado B)
Epifisiolisis inestable: reducción suave urgente,
descompresión (recomendación grado C)
Loder R, Dietz FR.
What is the best evidence for the treatment of slipped capital femoral epiphysis
J Pediatr Orthop 2012

Fijación “in situ”
Gold standard
Buenos resultados
Pocas complicaciones
Evitar zona supero-externa
Al centro epífisis en AP y axial
Evitar penetración articular
“Fenómeno perforación naranja o pelota de tenis”. (Denis Wenger)
Fijación in situ

• Reducción: ¿si o no?
• Nº y Tipo de tornillos – nº espiras paso fisis
• Fijación con 1 ó 2 tornillos
• Urgente o diferida
• Fijación uni o bilateral
• Retirada material osteosíntesis: ¿si o no?
• Dejar posibilidad crecimiento con tornillo
más largo ?
• ¿Cuándo cirugía abierta?
Tratamiento

• Reducción: ¿si o no?
• Nº y Tipo de tornillos – nº espiras paso fisis
• Urgente o diferida
• Fijación uni o bilateral
• Retirada material osteosíntesis: ¿si o no?
• Dejar posibilidad crecimiento con tornillo
más largo ?
• ¿Cuándo cirugía abierta?
Tratamiento

Reducción
• Si se hace, en inestables, siempre suave:
GENTLE
no buscar la reducción perfecta a toda costa
si reducción incidental, no manipulativa
• No en deslizamientos crónicos

Agujas de kirschner o tornillos
Tornillos

Pins menor confort paciente, peor agarre = aceptables pero no solución óptima
Sólo a valorar en pac muy jóvenes, en espera de menor daño fisario
Mans U, et al. Z Ortho Unfall 2008, 146 (2): 251-5. Mejores resultados tornillo
Agujas

• A > nº de tornillos, > posibilidad
penetración articular
• Normalmente es suficiente con uno.
Siempre en las estables. Dos tornillos en algún
caso de inestables.
Rosca completa > estabilidad que parcial, no dif resultados, mejor RMO
Miyanji F, Mahar A, Oka R, Pring M, Wenger D. Biomechanical comparison of fully and partially threaded
screws for fixation of slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2008; 28(8): 49-52
Tornillos

• Acero inoxidable-aleaciones
• Titanio
• Canulados o no
• Nórdicos: Olmed short threaded screw (DePuy),
Hanson hook pin (Stryker osteonics)
• Rosca completa
• Rosca parcial 32 mm
• Rosca parcial 16 mm
6.5 – 7.3 mm
Tornillos

• Rosca completa:
mayor presa, mejor EMO
• Menos de 4 espiras epifisarias:
> posibilidad fracaso
Tornillos

Controvertido
•Estables: diferido – condiciones adecuadas:
lugar, quirófano, personal especializado y con
experiencia (ortopedia infantil), en lo posible.
•Inestables: dentro de las primeras 24 h. para
disminuir riesgo necrosis avascular
“unsafe window”.
Aspiración hemartros articular
Kalogrianitis S. J Pediatr Orthop B 2007; 16, 1: 6-9
Urgente o diferida

• Método Oxford – Oxford modificado
Popejoy D, Emar K, Birch J. Prediction of contralateral slipped femoral capital epiphysis
using the Modified oxford bone age score. J Pediatr Orthop 2012, 32(3): 290-4
260 pac entre: 1980-2002
Score y triradiate score de 1: predictores significativos (p<0.0001)
• Posterior slope angle
Baghdadi YM, Larson AN, Sierra RJ, Peterson HA, Stans AA. The fate of hips that are not
prophilactically pinned after unilateral slipped capital femoral epiphysis. Clin Ortho Rel Res 2013
133 pacientes: 20 contralateral slip (15%), 1 AVN
Sólo 1/3 contralateral fueron dolorosas
Fijacion Uni o bilateral

Modified Oxford bone score
16, 17 or 18 = 96% probabilidad
afectacion contralateral
score: min 16, max 26

Posterior slope angle
PSA > 14.5º Se aconseja fijación contrlateral
Zenios N. JPO 2007, 27: 801-4

Triradiado cerrado (3) y PSA < 10º = no fijación contralateral
Si es indicación
- Obesidad - Alt endocrina eje hipotálamo-hipofisario-
ovario
- edad temprana - Imposibilidad no realizar seguimiento

Defectos de técnica o indicación, incrementan posibilidades complicaciones
Fijación contralateral: … pero correcta
Tornillos rosca incompleta, escaso paso espiras

• EMO suele ser cruenta, o … muy cruenta.
• Elevado % complicaciones
- sangrado elevado, riesgo infecciones
- fractura subtrocantérea, por gran eliminación ósea
• Posibilidad no poder retirarlo (empiezan por rotura hexágono, descabezarse, etc)
EMO
Raney
Evidence-based
analysis of removal
of orthopaedic
implnats in the
pediatric populations.
JPO 2008

Free-Gliding SCFE screw system
“macho y hembra” permite el crecimiento
En caso de edades tempranas con gran crecimiento teórico remanente
Tornillo largo

• Recientes: En inestables con
desplazamiento, mejor fisis abiertas
• Diferidas: con deformidad crónica
evidente hacia impingement
femoroacetabular (clínico y Rx)
• No es una técnica habitual y
requiere Experiencia
No hay todavía clara evidencia de
que se obtengan mejores
resultados.
• En casos muy seleccionados
Reducción abierta

Complicaciones
- Necrosis Avascular
- Condrolisis
- AFA & Coxartrosis Precoz

Necrosis avascular
• 4-25%
• Disrupción de vascularización
– Por desplazamiento
– Durante la intervención
• Grado de desplazamiento?
• Estabilidad?
• Diagnostico precoz?

Necrosis avascular
• Tratamiento
– Conservador
• Descarga, RHB, AINEs
– Quirúrgico
• Osteotomías, injerto vascularizado, artrodiastasis
• PTC

Condrolisis
-0-28%
-Cartílago articular femoral / acetabular
- Sospechar si persiste rigidez y sinovitis
- Asociado a:
-SCFE Severas
-Penetración articular
- Tto: RHB, AINES, descarga
- artrodiastasis?

11 años, SCFE estable, 28 años: dolor ingle,
peor al sentarse: FAI Izqda
Axial: anesférica, < head.neck offset,
Prominencia metafisaria
Millis MB. JBJS 2011, suppl 2: 46
AFA

S. Monazzam.
Development and prevalence of femoroacetabular impingement-
associated morphology in a paediatric and adolescent
population. A CT study of 225 patients
JBJS 2013
Es la causa + frec de artrosis tras SCFE
Coxatrosis precoz

A. Wensaas, S. Svenningsen, T Terjesen
Long-term outcome of slipped capital femoral epiphysis:
a 38-year follow-up of 66 patients
J Child Orthop. 2011
66 pacientes (76 caderas)
Seguimiento medio: 38 años (21-57)
- 14 PTC.
- Intervalo 25-51 años
- Supervivencia de 90 a los 30 años
- HSS 88 (45-100)
Fijación in situ buenos resultados funcionales
Osteotomías correctoras no mejoran los resultados
Pronostico

Larson AN, Sierra RJ, Yu EM, Trousdale RT, Stans AA.
Outcomes of slipped capital femoral epiphysis
treated with in situ pinning.
J Pediatr Orthop 2012
146 pacientes (176 caderas) con fijación in situ.
Seguimiento medio: 16 años (2-43)
- Cirugía reconstructiva 12% de las caderas
- 10% de los pacientes antes de los 10 años
- 5% pacientes PTC ( 20 años post cirugía)
Pronóstico: Deformidad residual, aparición condrolisis o
AVN
Cirugía de realineación precoz para adultos jóvenes
sintomáticos.
Pronostico

Escott B, De La Rocha A, Jo C, Sucato D, Karol L.
Patient-Reported Health Outcomes After in Situ Percutaneous Fixation for
Slipped Capital Femoral Epiphysis: An Average Twenty-Year Follow-up Study
J Bone Joint Surg Am. 2015
64 pacientes (91 caderas) con fijación in situ.
Seguimiento medio: 19 años
- 10% de los pacientes antes de los 10 años
- SF-12, mHHS, UCLA activity score
- Cohorte sanos - Mayor tasa de DM, obesidad e HTA
Capacidad funcional menor que la población sana.
No correlación parámetros radiológicos
IMC bajo mejores resultados funcionales
Pronostico

• Fijación in situ Buenos resultados, menor tasa complicaciones
• Reducción: no en crónica, muy suave en aguda
• Fijación: normalmente con 1 tornillo
• Tipo de tornillos – nº espiras paso fisis: rosca completa
y + de 4 espiras en epífisis si es posible
• Urgente en inestables (<24h) y Diferida en
estables
• Fijación bilateral o unilateral: dependencia estado crecimiento
óseo (modified Oxford bone score), si en trastornos endocrinos y metabólicos
• Retirada material osteosíntesis: en pocas ocasiones
• Dejar posibilidad crecimiento con tornillo más
largo ?: si, en pacientes con gran crecimiento remanente
• ¿Cuándo cirugía abierta?: en inestables con gran
desplazamiento no reductible, FAI
Take Home Message

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