Cirugía de intestino delgado

1. Patologia
quirurgica de
intestino
delgado
Emilia G. magallan valdovinos

2. ObstrucciON
INTESTINAL
MECANICA

3. OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO
“La obstrucción mecánica es el trastorno quirúrgico que se encuentra con
mayor frecuencia en esta parte del cuerpo.”
Se conceptualiza según su relación anatómica con la pared intestinal como:
Intraluminal
•Cpos. extraños
•Cálculos biliares
Intramural
•Tumores
•Estenosis por enf. De
Crohn
Extrínsecas
•Adherencias
•Hernias
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Interamericana Editores; 2006.

4. Obstruccion del intestino delgado: causas
 Las adherencias intraabdominales ( intervenciones quirúrgicas
previas)  75% de los casos.
 Menos frecuentes: Hernias, obstrucción neoplásica del intestino
y enfermedad de Crohn.
 Causa rara  Síndrome de la arteria mesentérica superior,
(arteria comprime la tercera porción del duodeno al cruzar
sobre ella). Px. asténico que presenta síntomas crónicos
que sugieren obstrucción proximal del intestino delgado.
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5. FISIOPATOLOGIA
Obstrucción
Acumula gas y líquido
en la luz intestinal
proximal a la
obstrucción
Dolor tipo cólico +
Diarrea
Distensión  ↑
presión intraluminal e
intramural
Disminuye la
peristalsis
Migración de bacterias
(estéril)
Deterioro de la irrigación
microvascular 
Isquemia Necrosis
OI ESTRANGULANTE
OI PARCIAL: Sólo una
porción.
• O. COMPLETA: Puede
haber estrangulamiento
• O. DE ASA CERRADA: Se
obstruye en sentido
proximal y distal
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6. Nausea
(Más prominente
en las Obs.
Proximales que
en las distales)
Dolor abdominal
tipo cólico
Vómito y
estreñimiento
Flatos y/o heces
(Más en la pacial
que de la
completa)
Distensión
abdominal
Ruídos
peristalsis ↑ ↓
Anormalidades
electrolíticas +
Leucocitosis leve
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7. Objetivos:
 Distinguir obstrucción mecánica de íleo
 Determinar la causa
 Si es parcial o total, simple o con estrangulamiento
HC (ant. Quirúgicos),
Examen radiológico  Serie abdominal
Triada: Asas de intestino dilatadas + Niveles
hidroaéreos + escasez de aire en el colón
TC  Dilatación proximal del ID con descompresión
distal, el contraste no pasa. Asa en forma de C o de U.
-:Contraste Valor pronóstico y terapéutico
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9. Reanimación con líquidos
• Vía IV liq. Isotónico + sonda
(diureses)
Antibióticos de amplio
espectro
• Por migración bacteriana
Descompresión gástrica con
NG
• Disminuye las naúseas y vómitos
Tx. Conservador con descompresión
NG + líquidos
O. Parcial del intestino delgado
O. En el periodo posoperatorio
O. Intestinal por Crohn
Carcinomatosis
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10. Si el px. Se estabiliza hemodinámicamente…
Extirparse segmentos cortos de intestino con
viabilidad cuestionable.
Si la viabilidad de un segmento largo del intestino es
cuestionable  Explorar a las 24 hrs a 48 hrs 
Segunda vista (operación)
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11. • La técnica quirúrgica adecuada
• Manejo cuidadoso del tejido,
• El uso y exposición mínima del peritoneo ante
cuerpos extraños
 Base para prevenir la formación de bridas.
• En pacientes que se someten a cirugía colorrectal o
pélvica se informan índices de reingreso al hospital
mayores de 30% en los 10 años siguientes por
obstrucción del intestino delgado por bridas  Uso
de cirugía laparoscópica siempre que sea posible.
• Cirugía abierta  prevenir las adherencias  agentes
basados en hialuronano: Hialuronato de sodio y
carboximetilcelulosa (Seprafilm)
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12. ILEO Y
PSEUDOOBSTRUCCION

13. ileo y seudoobstruccion intestinal
Íleo
Principal causa de
morbilidad en
hospitalizados
El íleo posoperatorio es
la razón más frecuente
de retraso en el alta
Es temporal, reversible
Seudoobstrucción intestinal
Crónica
Dismotilidad intestinal irreversible
Síndromes clínicos que son ocasionados por un deterioro de la motilidad intestinal, y
los caracterizan signos y síntomas de obstrucción intestinal sin que exista una lesión
que cause obstrucción mecánica.

14. CAUSAS
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15. FISIOPATOLOGIA
Operaciones o
lesiones
abdominales
• Deterioro en la
motilidad del intestino
• Reflejos simpáticos
inducidos por estrés
quirúrgico
• Liberadores de
respuesta
inflamatoria
• Efectos anéstesicos
Inhibición de la
motilidad
intestinal
• Se normaliza en 24 h
de una laparostomia
Evidencia
funcional de la
motilidad GI
• Expulsión de flatos o
evacuación intestinal
• Afecta el
musculo liso
• Plexo
mientérico
Pseudoobst
rucción
• Degeneración
y fibrosis de la
muscular
propia del
intestino
Miopatias
viscerales
• Trastonos
sistémicos del
músculo liso
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16. Clinica
íleo
Semejante
a OID
Intolerancia
a líquidos y
sólidos
Nauseas
Ausencia de
flatos/evacuaciones
Vómito y
distensión
abdominal
Ruidos
intestinales
escasos o
inexistentes
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17. Detectar
factores
subyacentes
Revisar la lista de medicamentos
Medición de los electrólitos séricos
Radiografías del abdomen  difícil
diferenciar entre íleo y obstrucción mecánica
TAC  Absceso intraabdominal, sepsis
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18. Limitar
Ingesta oral
Administrar
Líquidos y
electrolitos vía IV
Corregir
Factor
desencadenante
SondaNG
Descompresión
gástrica
Distensión
abdominal
Naúseas
• La
administración
de AINES y la ↓
de opioides
Reducen la
duración del
íleo
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20. Pseudoobstrucción
crónica
Paliación
de los
síntomas.
Cisaprida.
Manejo de
líquidos +
electrolitos
Nutrición
Resistente
al tx.
Limita la
ingesta al
alimento
(NPT)
Sufrira dolor,
vómito
GASTROSTO
MIA
descompreso
ra ó resección
amplia del
intestino
Trasplante de
intestino
delgado
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21. Enfermedad
de crohn

22. Condición inflamatoria idiopática, crónica, con propensión a
afectar la porción distal del íleon, pero puede ser cualquier
parte del tubo digestivo.
 3.6 y 8.8 por cada 100 000 habitantes, prevalencia cercana a 200 casos por cada 100 000
 Ligeramente más frecuente en
 Dx. En la 3ª - 4ª década
 No se relaciona con patrones de herencia mendeliana
 La lactancia materna es un factor protector
 Más frecuente en fumadores
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23. Inflamación
constante
Por respuesta a patógeno aún
no identificado
Chlamydia, Listeria
monocytogenes, especies
de Pseudomonas, reovirus,
Mycobacterium paratuberculosis
En un huésped
genéticamente susceptible
 flora entéricacomensal
Diversidad de defectos de
los mecanismos
inmunitarios reguladores
Respuesta excesiva de
células T de la mucosa a
antígenos derivados de la
flora entérica
Causan tolerancia inmunitaria
defectuosa e inflamación
sostenida
Defectos genéticos
Presencia de un locus en el
cromosoma 16
el llamado locus IBD1,
identificado como el gen
NOD2
40 VECES MÁS RIESGO
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24. Inflamación
transmural
y local
Lesión inicial característica  una úlcera aftosa superficial, 3mm, con halo de
eritema úlceras en forma estelar.
Surgen sobre acumulaciones linfoides
Lesiones salteadas
Granulomas no caseosos, encontrados en 70% de las muestras obtenidas qx.
Qx.: Presencia de envoltura grasa  Patognomónico
Superficie de grasa mesentérica en la superficie serosa del intestino.
La inflamación transmural  Fibrosis  Adherencias, fístulas, abscesos
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25. Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 8a. ed. México: McGraw Hill
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26. EC
Puede abarcar todo el espesor de la
pared intestinal
Inflamación discontinua y respeta el
recto
Diarrea
Colitis úlcerosa
Inflamación se limita a mucosa y
submucosa
inflamación es continua y afecta de
manera característica al recto
Hemorragia
> Enfermedad de colon
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27. Dolor en al
abdomen
*Insidioso
*Gravedad en ↑ y ↓
Diarrea Adelgazamiento
Los pacientes con enfermedad de Crohn se pueden
clasificar según su manifestación clínica predominante
Enfermedad
fibroestenótica
Enfermedad
fistulizante
Enfermedad
inflamatoria
agresiva
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28. diagnostico
•Granulomas no
caseificantes
•A. Citoplasmico
perinuclear
(pANCA) y
ASCA
• Datos de
inflamación
intestinal,
estenosis o fístula
• Cambios mucosos
polipoides.
“Camino
adoquinado”
•Diarrea, dolor
en la FID
HC
sospechosa
Datos
endoscópicos
.
*COLONOSC
OPIA ☺
Datos
histológicos
Anticuerpos
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29. PALIACIÓN
Síntomas
NO HAY curación
TX.MÉDICO
Antibióticos
Aminosalicilatos
• ácido 5-aminosalicíclico (5-
ASA) Mesalamina
Corticoides
Inmunomoduladores
TX.QX.
Última instancia, 50 a
70% de pacientes
con enfermedad de
Crohn requiere una
intervención
quirúrgica para su
enfermedad
Fracaso al tx anterior
RESECCIÓN
INTESTINAL
SEGMENTARIA
ESTENOPLASTIA
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30. Resección
segmentaria
• Reseca el tejido
con enfermedad
• Anastomosis
primaria
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31. Estenoplastia
• Preserva el área de
superficie intestinal
adecuada para pacientes
con enfermedad extensa
y estenosis fibrosas
• Riesgo de tener Sx. In.
Corto
Se abre longitudinalmente el intestino
para exponer la luz  Biopsia de úlcera
Reconstrucción se ejecuta en forma similar
a la piloroplastia:
• Piloroplastia de Heinecke-Mikulicz (para estenosis
menores de 12 cm de largo),
• piloroplastia de Finney (en estenosis más largas hasta
de 25 cm de ongitud)
Marcar los sitios de estenoplastia con
grapas metálicas a fin de identificarlas con
facilidad en las radiografías o durante
operaciones posteriores.
Es posible que se desarrolle cáncer en el
sitio de la estenoplastia.
contraindicada en pacientes con abscesos
intraabdominales o fístulas intestinales
•Indicada  múltiples estenosis en
segmentos intestinales con afectación
difusa
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32. DIVERTICULO
DE MECKEL

33. Anomalía congénita más frecuente
del tubo digestivo y afecta alrededor
de 2% de la población general.
Prevalencia entre varones y mujeres es
de 3:2.
Divertículos verdaderos porque sus
paredes contienen todas las capas del
intestino.
Ubicación:
• Ileon dentro de un trayecto de 100 cm de la válvula ileocecal
• Casi 60% de los divertículos de Meckel tiene mucosa
heterotópica,
• más de 60% consiste en mucosa gástrica.
• ácinos pancreáticos; otros comprenden
• glándulas de Brunner, islotes pancreáticos, mucosa del
colon, endometriosis y tejidos hepatobiliares.
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34. El conducto onfalomesentérico (vitelino) se oblitera durante la octava
semana del embarazo
Obliteración del conducto vitelino  Incompleta  La más común de las
cuales es el divertículo de Meckel.
Otras  fístula onfalomesentérica, enteroquistes y una banda fibrosa
que une el intestino con el ombligo
Remanente de la arteria vitelina izquierda
Formar una banda mesodiverticular que fija un divertículo de Meckel al
mesenterio ileal.
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35. Úlceración de la mucosa
•Hemorragia adyacente
a la mucosa gástrica
La obstrucción intestinal
relacionada con un
divertículo de Meckel
•Varios mecanismos
• 1. Vólvulo del
intestino alrededor
de la banda fibrosa
que fija el
divertículoal ombligo
• 2. Una banda
mesodiverticular
atrapa al intestino
• 3. Intususcepción
con el divertículo
como punto guía
• 4. Estenosis
secundaria a
diverticulitis crónica
Los divertículos de Meckel se encuentran en sacos de
hernias inguinales o femorales Hernia de Littre están
incarceladas  Obstrucción intestinal.
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37. Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 8a. ed. México: McGraw Hill
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38. Tx.Sintomático-Qx.
Diverticulectomía
con extirpación de
las bandas que
unen el divertículo a
la pared abdominal
o al mesenterio
Siesporhemorragia:
Resección del
divertículo +
resección del
íleon + úlcera
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39. Sx. De
intestino
corto

40. A causa de
muchas
enfermedades
Morbilidad mínima
Cuando la resección es
amplia  SIC
La presencia de menos de 200 cm
de intestino delgado residual
(adultos)
Causas más comunes en
adultos:
Isquemia mesentérica aguda,
neoplasia maligna y enfermedad de
Crohn
Causas en niños Atresias intestinales, vólvulo y
enterocolitis necrosante
Prevalencia: 2,000,000 px.
(EU)
Causa más frecuente que obliga a NPT
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41. Resección de <50%
del ID Tolera
>50-80% Absorción
deficiente
Adultos con colón
intacto + <60 cm de
ID  Dependencia de
la NPT
Colón absorbe líquidos
y electrolitos + ac.
Grasos de cadena
corta
Lactantes 10 cm de ID
residual  Supresión
de la dependencia de
la NPT
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42. V. Ileocecal intacta –
Mejor absorción 
Prolonga el tiempo de
contacto entre
nutrimentos y la mucosa
de absorción del intestino
delgado
Intestino delgado
residual, sano, disminuye
la gravedad de la
absorción deficiente.
La resección del yeyuno
se tolera mejor que la del
íleon
Porque la capacidad de
absorción de sales
biliares y vitamina B12 es
específica este último
Adaptación intestinal 
1-2 años de resecado
Clínicamente el período
se acompaña de:
Reducciones del volumen y frecuencia de
defecaciones,
Incrementos de la capacidad de asimilación
intestinal de nutrimentos y
Disminución de la necesidad de TPN.
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43. Médico
•Tratar pad. primario
•Restitución de líquidos y electrolitos (diarrea)
•TPN
•Dependencia: septicemia por el catéter, trombosis
venosa,insuficiencia hepática y renal, y
osteoporosis
•Resuelto El íleo  Nutrición intestinal
•Dosis altas de antagonistas del receptor de
histamina 2 o inhibidores de la bomba de protones
 Reducir la secreción gástrica de ácido.
Quirúrgico
•Objetivo  incrementar la absorción de
nutrimentos y líquidos, retardando el tránsito
intestinal o aumentando la longitud de intestino
• OPERACIÓN DE ALARGAMIENTO INTESTINAL
(BIANCHI)
•Separar la vasculatura del intestino
•División longitudinal del intestino + anastomosis
terminoterminal isoperistaltica ulterior
• Duplica la longitud del intestino
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44. Trasplante intestinal
Indicación 
• Complicaciones de la
NPT
• Insuficiencia
intestinal
• Trombosis
• Insuficiencia
hepática
• Sepsis por catéter
• Deshidratación
Tipos de
trasplante:
• Intestino aislado 45%
• Combinado (intestino
e hígado) 40%
• Multiviscerales 15%
80% de quienes
sobreviven tiene
una función
completa del
injerto intestinal
sin necesidad de
TPN
Complicaciones
 Rechazo
agudo y crónico,
infección por
CMV y
enfermedad
linfoproliferativa
postrasplante
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