Proceso diagnostico y terapéutico del abdomen agudo

1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA
CALIFORNIA
INTEGRACIÓN BÁSICA APLICADA A LA CLÍNICAS
MEDICINA 462
SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO
DR. RAMÓN ROJO LÓPEZ
CARLOS PLATAS RAMÍREZ

3. Definición de Abdomen Agudo (AA)
Síndrome clínico que engloba todo dolor abdominal de
instauración reciente (menos de 48 horas) con repercusión en el
estado general, que requiere diagnostico rápido y preciso ante la
posibilidad de necesitar tratamiento quirúrgico.
Laparotomía y/o Laparoscopia diagnóstica en abdomen agudo no Traumático en el adulto México: Secretaría de Salud, 2010

4. Epidemiología
 6.5 % de las consultas de urgencias en USA.
 30% de las consultas de urgencias en México.
 50% de los casos de AA requieren hospitalización y 30-40% requieren CX.
 Mortalidad de 10% y aumenta a 20% si requiere CX de emergencia.
Garcia, S. Bonilla, P. Quintero, B. et al. Abdomen agudo quirúrgico. Un reto diagnóstico. Cirujano General 2017; 39 (4): 203-208

5. Abordaje…
 Procedimiento ordenado e integral
 Historia clínica y EF que orienten a posibles causas y la elección de estudios diagnósticos
iniciales.
 Elección del abordaje: Observación, estudios adicionales, operación inmediata o
tratamiento no quirúrgico.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

6. Semiología del dolor
 Localización
 Modo de inicio: súbito o gradual
 Tipo: cólico, opresivo, lacerante, punzante, quemante, urente.
 Intensidad: escala de EVA o numérica.
 Irradiación.
 Duración y frecuencia: constante, intermitente
 Factores agravantes y atenuantes
 Acompañantes: diaforesis, hiperventilación, taquicardia, angustia, nausea, vomito, diarrea,
ictericia, coluria, acolia, disuria, hemorragia.
Rodríguez, A. La historia clínica completa. 7ª edición. ScyMed. 2015

7. Historia Clínica: Dolor abdominal
Proceso activo para eliminar sistemáticamente las patologías
menos probables.
 Localización.- La red sensorial que inerva el área abdominal es
compleja. (existen patrones generales que dan indicios
diagnósticos)

8. Historia Clínica: Dolor abdominal
 Inicio y progresión.- La manera en que inicia el dolor refleja la
clase y gravedad del proceso causal (Explosivo, progresión rápida
o gradual).
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

9. Historia Clínica: Dolor abdominal
 Carácter del dolor. (Características, intensidad y periodicidad)
 Dolor estable es el más común.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

10. Historia Clínica: Dolor abdominal
 Otros síntomas relacionados con el dolor:
a) Vómito.- las fibras aferentes estimulan los centros del vómito.
b) Estreñimiento.- las fibras aferentes estimula los nn. esplácnicos.
c) Diarrea.- característica de la gastroenteritis, CUCI, Crohn, disentería
bacteriana o amebiana.
d) Signos específicos.- ictericia, rectorragia, hematemesis y hematuria.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

11. Historia Clínica: Otros aspectos relevantes
a) Antecedentes ginecológicos
b) Antecedentes de consumo de fármacos
c) Antecedentes familiares
d) Antecedentes de viajes
e) Antecedentes Qx
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

12. Examen Físico
 Se debe realizar una EF metódica, general y completa.
1. Examen visual
2. Auscultación
3. Hipersensibilidad a la tos
4. Percusión
5. Reflejo defensivo o rigidez
6. Palpación
7. Masas hipersensibles
8. Signos especiales
9. Hernias externas y genitales
10. Examen pélvico y rectal
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

13. Examen Físico
Observación general
Da una indicación confiable de la
gravedad del cuadro clínico.
Manifestaciones
sistémicas
Se observan en trastornos
avanzados o de progreso rápido.
Fiebre
Constante y de grado bajo en trastornos
inflamatorios (diverticulitis, colecistitis y
apendicitis).
Si se torna elevada con letargo extremo y
desorientación, escalofríos y rigidez indica
choque séptico inminente.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

14. Examen Físico
Revisión
Antes de la palpación se hace la
revisión visual.
• Cicatriz QX antigua.
• Abdomen escafoide.
• Movimientos peristálticos.
• Plenitud abdominal por gases.
Auscultación
Precede a la palpación.
En obstrucción intestinal es posible
escuchar ruidos peristálticos
sincronizados con los cólicos.
Gastroenteritis o disentería causan
ruidos agudos hiperperistálticos.
Obstrucción intestinal tardía o
peritonitis: ruidos de tintineo o
rechinidos.
Tos que induce
dolor
Se debe pedir al paciente que tosa, esto
puede demostrar irritación peritoneal sin
usar maniobras de rebote.
El cólico visceral rara vez se agrava por
inspiración profunda o por tos.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

15. Examen Físico
Percusión
Sensibilidad parecida a las pruebas
de rebote, reflejan irritación
peritoneal y dolor parietal.
Palpación
Paciente en posición supina, en
reposo y cómodo.
Se buscan hernias periumbilicales
o incisionales.
Se valora el reflejo de defensa.
Sirve para determinar extensión y
gravedad.
Anillos inguinales
femorales, genitales
masculinos
Estudiar los anillos femorales e
inguinales en varones y mujeres y
los genitales en los varones.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

16. Examen Físico
Examen rectal
Se debe realizar a la mayoría de
los paciente con abdomen agudo.
Hipersensibilidad de lado derecho
del recto y rebote positivo es
signo de irritación peritoneal por
apendicitis o absceso.
Examen pélvico
DX incorrectos de AA son mas
comunes en mujeres, se debe
descartar EPI que no es QX de
apendicitis aguda, torsión de
quistes ováricos, o abscesos
tuboovárico. (flujo vaginal,
dismenorrea, menorragia)
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

17. Estudios de investigación: laboratorio
Análisis de sangre
HB, HTO y leucocitos.
Leucos mayor a 13,000 con
desviación a la izquierda son
indicativos de infección.
ES, BUN, Urea, Creat. y GA son
importantes si se sospecha de
hipovolemia o shock.
Amilasa: pancreatitis
Análisis de orina
Aporta información valiosa sobre
el estado de hidratación del
paciente, posibles infecciones y
otras afecciones renales.
Análisis de heces
La hemorragia GI no es una característica
común del abdomen agudo.
Un resultado positivo indica lesión de la
mucosa, es factible realizar un citológico de
heces para buscar bacterias, huevecillos o
parásitos.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

18. Estudios de investigación: imagen
 RX simple de tórax
Descarta trastornos supra diafragmáticos (NMN de lóbulo inferior)
 RX simple de abdomen
Posición supina, se realizan a px con hipersensibilidad, distención abdominal, ruidos intestinales
anormales etc. se debe buscar gas en víscera hueca, debajo de diafragma, en conductos biliares.
 Angiografía
Se utiliza en sospecha de isquemia intestinal o hemorragia activa (infarto mesentérico)
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

19. Estudios de investigación: imagen
 RX gastrointestinales con medio de contraste.
No se solicitan de manera rutinaria, se utilizan con sospecha de perforaciones de esófago o área
gastroduodenal, o buscar obstrucción intestina con un enema de bario.
 Ecografía
Útil para valor el dolor localizado en la parte superior del abdomen y que no parece provocado por
ulcera u obstrucción intestinal, o para investigar masas abdominales.
 Tomografía Computarizada
Es de gran utilidad en valoración de dolores abdominales que no tienen indicaciones claras de
requerir laparotomía o laparoscopia.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

20. Estudios de investigación: Paracentesis
 El liquido peritoneal libre, aspiración de sangre, bilis o contenido intestinal son
indicación mayor para laparotomía de urgencia.
 Liquido ascítico infectado identifica DX de peritonitis bacteriana, tuberculosa o quilosa
que no requiere CX.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

21. Estudios de investigación:
Laparoscopia
 Actualmente es un método diagnostico como terapéutico.
 En mujeres permite identificar entre un problema no QX y apendicitis.
 En pacientes obnubilados, ancianos o personas con enfermedad critica posibilita el
tratamiento temprano cuando se encuentran signos positivos y disminuye la
morbilidad de una laparotomía.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

22. Diagnóstico Diferencial
La edad y genero son factores
 En jóvenes es posible confundir adenitis mesentérica con apendicitis aguda.
 Personas mayores son mas frecuentes enfermedades malignas o vasculares.
 Cualquier dolor que persista mas de 6 horas ha de tratarse con CX.
 DX mas frecuentes son: apendicitis aguda y obstrucción intestinal.
 Mujeres jóvenes debe descartarse salpingitis, dismenorrea o lesiones ováricas.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

23. Diagnóstico Diferencial
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

24. Indicaciones para exploración QX
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399

25. Tratamiento prequirúrgico
Después de la valoración inicial:
 Analgésicos
 Reanimación en pacientes graves (shock).
 Control de la diabetes en caso necesario.
 Antibióticos profilácticos en el perioperatorio.
 Sonda nasogástrica para descompresión abdominal, prevenir broncoaspiración.
 Conversación franca sobre el dilema diagnóstico con la familia.
Doherty, G.M. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos 13va edición. Mc Graw Hill. 2011 pp. 389-399