Tratamiento de la TB basado en la NOM-2013.

1. López López
Erendira

2. Abandono en tuberculosis farmacorresistente: al paciente que interrumpió el tratamiento durante 2 o más meses consecutivos.
Abandono en tratamiento primario: Interrupción del tratamiento durante 30 o más días consecutivos.
Tuberculosis polirresistente: Identificación de la cepa del complejo M. tuberculosis que es resistente in vitro a más de uno
de los fármacos anti tuberculosis de primera línea, menos a la isoniacida y a la rifampicina de manera simultánea.
Curación de caso de Tuberculosis resistente: al paciente con Tuberculosis Multifarmacorresistente que completó el tratamiento
indicado y presenta al menos cinco cultivos consecutivos negativos con intervalo mínimo de sesenta días durante los últimos
doce meses de tratamiento
Tuberculosis con resistencia extendida: Identificación de que la cepa del complejo M. tuberculosis es resistente in vitro a la
isoniacida y rifampicina de manera simultánea + resistencia a un fármaco del grupo de las fluroquinolonas + uno o más de los
tres fármacos inyectables de segunda línea (kanamicina, amikacina y capreomicina)
Curación de caso confirmado bacteriológicamente: al caso de tuberculosis que termina su tratamiento, desaparecen los signos
clínicos y tiene baciloscopia negativa en los dos últimos meses de tratamiento o cultivo negativo al final del tratamiento.
Resistencia Primaria: aquella en la que se presentan cepas aisladas en pacientes que nunca antes han recibido tratamiento
antituberculoso.
Resistencia Secundaria o adquirida: consecutiva a una quimioterapia incorrecta provocada por la utilización de un esquema
terapéutico inicial erróneo, una indicación inadecuada de tratamiento de infección tuberculosa (quimioprofilaxis) al no descartar
enfermedad activa, o un incumplimiento del tratamiento

3. Tratamiento primario (6 meses)
Cuatro fármacos, 1ra línea: 2HRZE/4H3R3
Casos Nuevos
Abandono, recaída o
reconquista
Fracaso al tx y
retratamiento
primario
Fracaso al tx y
retratamiento
estandarizado
Retratamiento primario (8 meses) *
Cinco fármacos, 1ra línea:
2HRZES/1HREZ/5H3R3E3
Estandarizado 2ª línea (24 meses)
1ª y 2ª línea: 6 Km o Am o Cm, Lfx, Pto, Cs,
Z, E/18* Lfx, Pto, Cs, Z, E
Retratamiento Individualizado
Todos los tratamientos
deben ser estrictamente
supervisados por
personal de salud
1a.línea
• Isoniacida (H)
• Rifampicina (R)
• Pirazinamida (Z)
• Etambutol (E)
• Estreptomicina (S).
2a.línea
•Kanamicina (Km)
•Amikacina (Am)
•Capreomicina (Cm)
•Etionamida (Eto)
•Protionamida (Pto)
•Ofloxacina (Ofx)
•Levofloxacina (Lfx)
•Moxifloxacina (Mfx)
•Ciclocerina (Cs).

4. Isoniacida (H)
Inhibe síntesis de ác. Micólico
de la pared celular
Etambutol (E)
Inhibe síntesis de pared
celular (inh. Sint.
Arabinogalactano y transf. De
ác. Micólicos)
Rifampicina (R)
Inhibe síntesis de RNA (inh.
RNA polimerasa)
P
Pirazinamida (Z)
Altera la Membrana
Plasmática
Interrumpe el metabolismo
energético
Estreptomicina (S)
Inhibe síntesis proteica
(Subunidad 30s)

5. Tratamiento Primario Acortado
Se aplica a todo caso diagnosticado por primera vez.
Duración: 25 semanas, hasta completar 105 dosis
Fase Intensiva Diario (L-S), hasta completar 60 dosis,
administración en una toma
Rifampicina (R)
Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
600 mg
300 mg
1500 – 2,000 mg
1,200 mg
Fase de Sostén Intermitente, 3 veces por semana (L-M-V),
hasta completar 45 dosis. Administración en
una toma
Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
800 mg
600 mg
La presentación en
comprimido único a dosis
fijas combinadas, favorece el
apego al tratamiento.
Rifampicina 150 mg, isoniacida 75
mg, pirazinamida 400 mg,
clorhidrato de etambutol 300 mg
Rifampicina 300 mg, Isoniacida 400
mg.-TB ósea9 meses (F. intensiva: 2 meses, F.
sostén: 7 meses
-TB SN y linfohematógena (diseminada) 12
meses (F. de sostén durante diez meses)
<50 kg, la dosis se calcula por kilogramo de
peso en dosis máxima y se maneja con
fármacos en presentación por separado
CapacidadBactericidaEfectoesterilizante

6. ¿Por qué 4 fármacos?
En el paciente existen diferentes poblaciones bacilares formadas por bacilos en diferentes situaciones…
Localización
pH
Tasa de replicación, susceptibilidad a fármacos…
•Medio óptimo: EC, pH: 6.5-7, Máxima oxigenación
(pared de caverna)
•Gran cantidad de bailos  Alta prob. De mutaciones
Bacilos de
multiplicación
rápida
•Localización intramacrofágica, pH ácido.
Bacilos de
Multiplicación lenta
•Condiciones desfavorables. EC
•Capacidad de recidivar
Bacilos de
crecimiento
intermitente
•Reactivaciones y recidivas
Bacilos en estado
latente:
H
Z
R
Con un 4to fármaco se previene la
posibilidad de que el enfermo tenga
resistencia inicial a H

7. Control del tratamiento primario acortado
Clínico
•Cada mes o en menor lapso cuando la evolución lo requiera
•Revisión clínica integral, evolución de los síntomas, valoración del apego al tratamiento, la
tolerancia a los medicamentos y presencia de EA.
Bacterioló
gico
•Realizar baciloscopia mensual hasta el término del tratamiento.
•FAVORABLE  baciloscopia negativa al final del 2do mes de tratamiento y persiste negativa
hasta terminar las dosis requeridas
•DESFAVORABLE  Sospecha de farmacorresistencia cuando persista positiva al final del 2do
mes de tx ,o si una vez que es negativa en meses consecutivos nuevamente es positiva
solicitar estudio de cultivo con PFS.
Radiográfi
co
•En adultos como estudio complementario
•Al inicio y al final del tratamiento, cuando exista el recurso.
•En niños es indispensable, si es posible, cada dos meses.
Paciente curado  Seguimiento semestral al
menos durante dos años.

8. Retratamiento Primario
Para todo paciente que fracase al tx primario,
lo abandone, recaigan
*150 dosis
Fase Intensiva Diario (L-S)  Completar 60 dosis.
Admin. en una toma.
Rifampicina (R)
Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Estreptomicina (S)
600 mg
300 mg
1,500-2,000 mg
1,200 mg
1,000 mg (IM)
Fase Intermedia Diario (L-S)  completar 30 dosis
Rifampicina (R)
Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
600 mg
300 mg
1,500 – 2,000 mg
1,200 mg
Fase de Sostén Intermitente (L-M-V)  Completar
60 dosis. Admin. En una toma
Rifampicina (R)
Isoniacida (H)
Etambutol (E)
800 mg
600 mg
1,200 mg
<50 kg
la dosis se calcula
por kilogramo de
peso en dosis
máxima y se maneja
con fármacos en
presentación por
separado
Paciente que fracase al tx
primario, lo abandonen,
recaigan o fracasen a un
retratamiento con fármacos de
primera línea, deben ser
evaluados por el COEFAR

9. Organismos
pansensibles en
casos nuevos
Desarrollo (creación)
Transmisión
(diseminación)
Desarrollo y diseminación de
farmacorresistencia
Casos nuevos
con resistencia
primariaMutantes
resistentes
Fracaso a
tratamiento
con
resistencia
adquirida
Mal manejo
Demora en el diagnóstico y
tratamiento
Antifímico
Mecanismo de acción
Inhibición de:
Gene /resistencia
Isoniazida Síntesis de ácidos micólicos
KatG
inhA
ahpC
Rifampicina Síntesis de RNA rpoB
Pirazinamida Transporte de energía pncA
Etambutol Síntesis de arabinogalactano embCAB
Estreptomicina Síntesis de proteínas
rpsL
rrs
Aminoglucósidos Síntesis de proteínas rrs
Fluoroquinolonas Síntesis de ADN
gyrA
gyr B
Etionamida/ tiacetazona Síntesis de ácidos micólicos
etaA
inhA
Ácido para-amino salicílico Vía del folato y de micobactina (?) thyA

10. Tuberculosis
Farmacorresistente “La mejor
forma de
prevenir la
farmacorresist
encia es a
través de la
detección
oportuna y
curación de
todos los
casos nuevos,
con esquemas
primarios
estrictamente
supervisados”
SOSPECHAR Recaída, múltiples abandonos y fracaso a
un esquema de tratamiento.
Contactos con casos de TB-MFR
DIAGNÓSTICO
Demostrar por PFS la presencia de
micobacterias resistentes a H y R en
forma simultánea, independientemente
de la resistencia concomitante a otros
fármacos.
RETRATAMIENTO
Primero asegurar disponibilidad.
Firmar una carta de consentimiento
informado, donde se responsabilice a
seguir el tratamiento hasta finalizarlo.
El tratamiento
recomendado
para TB-MFR es
un esquema de
retratamiento
estandarizado o
individualizado
El retratamiento estandarizado está
indicado en px que hayan recibido sólo
fármacos de primera línea
El retratamiento individualizado se
recomienda ser dictaminado por el
GANAFAR.
EVALUACIÓN
Criterios clínico, de laboratorio y
baciloscópico mensual
Cultivos cada 2 meses durante todo el
tratamiento
RX cada seis meses.

11. Fármacos anti tuberculosis de segunda línea clasificados por grupo.

12. TB y otros padecimientos
Tuberculosis y
diabetes mellitus.
Detección de DM en personas con
tuberculosis. (búsqueda intencionada)
Casos complicados (DM + TB) serán
evaluados por el COEFAR para determinar el
tratamiento conjunto.
En las personas con DM es recomendable
administrar piridoxina de 10 a 25 mg/día,
durante el tratamiento anti tuberculosis
Realizar estudios de control glicémico
mensual y cultivo para M. tuberculosis al
término del tratamiento.
Control igual que en el tratamiento primario
acortado.
Las personas con DM que tengan contacto con un
caso de TB pulmonar con comprobación
bacteriológica
Dar terapia preventiva:
 Isoniacida: 5 a 10 mg/kg/día, sin exceder de 300
mg en una toma diaria VO
Duración  6 meses a los contactos <5 años, con o
sin antecedente de vacunación con BCG
6 meses a los contactos de 5-14 años,
no vacunados con BCG.
6-9 meses a contactos de >15 años,
después de haber descartado TBP o EP
TB LATENTE Y
QUIMIOPROFILAXIS

13. Tuberculosis
y VIH/SIDA
casos de TB: ofrecer la prueba de VIH de
manera rutinaria (a menos que el paciente se
niegue explícitamente)
>15 años con serología positiva para VIH,
deberán ser evaluadas integralmente para
descartar tuberculosis activa en cualquiera de
sus formas
En adultos con serología positiva para VIH no
utilizar PPD. < 5 años con serología positiva
para VIH, deben ser sometidos a una prueba de
PPD
Iniciar la tx antirretroviral de 2-8 sem. después
de iniciar el tx de la TB (reduce la probabilidad
de EA,interacciones y el Sx inflamatorio de
reconstitución inmune)
Paciente con TB: comenzar tx Primario.
Paciente sin evidencia de enfermedad activa:
TX preventiva con H
TB y otros padecimientos
Indicaciones:
•Screening test (+) para TB latente, sin
demostrar evidencia de TB activa.
•Contacto con un caso de TB pulmonar
con comprobación bacteriológica
(aunque el screening salga -)
Terapia
preferida
•Isoniacida 300 mg VO diario + Piridoxina
25-50 mg VO diario
•Isoniacida 900 mg VO dos veces por
semana + Piridoxina 25-50 mg VO diario
Terapias
Alternativas
•Rifampicina 600 mg VO diario x 4 meses
•Rifabutin (ajustar la dosis en base al TX
antirretroviral) x 4 meses
Rifapentina (ajustar por kg peso, 900
mg máx), VO diario (semanalmente) +
Isoniacida 15 mg/kg, 900 mg máx VO,
(semanalmente) + Piridoxina 50 mg
semanalmente x 12 semanas
9 MESES
TB LATENTE Y
QUIMIOPROFILAXIS
2 semanas  recuento de CD4 <50 cél/mm3.
8 semanas en aquellos con un mayor
recuento de células CD4

14. •Iniciar tratamiento primario en personas con presentación clínica
y radiografica de TBPaciente con TB activa
•Fase Intensiva (2 meses)
•Isoniacida + (Rifampicina o Rifabutina) + Pirazinamida + Etambutol 
Descontinuar Etambutol si hay susceptibilidad a H o R
• Fase de Sostén
• Isoniacida + (Rifampicina o Rifabutina) DIARIO (5-7 días por semana)
Para TB sensible a fármacos
•TB pulmonar  6 meses
•TB pulmonar y Cultivos positivos a los 2 meses de tx  9 meses
•TB extrapulmonar con afección al SNC  12 meses
•TB extrapulmonar con afección a hueso y articulaciones  6-9 meses
•TB extrapulmonar (en otros sitios)  6 meses
Duración de la terapia:
•Terapia empírica:
•Isoniacida + (Rifampicina o Rifabutina) + Pirazinamida + Etambutol + (moxifloxacino
o levofloxacino) + (un aminoglucosido o Capreomicina)
•*Esta terapia puede ser modificada basado en la los resultados se sensibilidad de los
fármacos
Terapia empírica para la sospecha
de resistencia a Rifamicinas +/-
Resistencia a otras drogas
• (Rifampicina o Rifabutina) + Etambutol + Pirazinamida +
(moxifloxacino o levofloxacino) x 2 meses, seguido de (rifampicina o
Rifabutina) + Etambutol + (moxifloxacino o levofloxacino) x 7 meses
Resistencia a Isoniacida
• Tx individualizado basado en la susceptibilidad de la
mycobacteria.Resistencia a Rifamicinas +/- Otros
antibióticos
Para TB resistente a fármacos
TRATAMIENTO DE TB ACTIVA EN PACIENTE CON VIH

15. “El corticosteroide adyuvante mejora la
supervivencia de los pacientes con
tuberculosis relacionada con el VIH que
involucran el SNC y el pericardio ”.
SNC  Dexametasona
•0,3-0,4 mg / kg / día durante 2-4
semanas
•luego disminuye 0,1 mg / kg por
semana
•luego 4 mg al día y disminuye en
1 mg / semana
•Duración total de 12 semanas.
Pericardio  Prednisona o
Prednisolona
•60 mg VO/día y disminuir en 10
mg al día semanalmente
•Duración total de 6 semanas