Metrorragias de la primeira mitad del embarazo

1. METRORRAGIAS DE
LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZOMedicina Univalle 2015
Alumna : Gabriela Paladini Cardoso
Dr. Avalos
Ginecologia

2. Metrorragias de la primera mitad del
embarazo
◦ Aborto
◦ Embarazo Ectopico
◦ Enfermidad Trofoblastica
◦ Mola trofoblastica
◦ Coriocarcinoma

3. ABORTO
La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: “la
expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto que pese
500 gramos o menos” o antes de las 20 semanas.

4. Causas
◦ Se calcula que 20-30% de las gestaciones
terminan en aborto espontáneo.
◦ La mayoría de los abortos espontáneos
son causados por problemas
cromosómicos que hacen imposible el
desarrollo del bebé.
◦ Por lo regular, estos problemas no tienen
relación con los genes del padre o de la
madre.
◦ De mayor edad, con incrementos que
comienzan hacia los 30 años, se vuelven
mayores entre los 35 y los 40 años y son
más altos después de los 40.
◦ Que hayan tenido abortos espontáneos
antes.

5. Otras causas:
• Drogadicción y alcoholismo
• Exposición a toxinas ambientales
• Problemas hormonales
• Infección
• Obesidad
• Problemas físicos de los órganos reproductores de la madre
• Problemas con la respuesta inmunitaria del cuerpo
• Enfermedades graves en todo el cuerpo (sistémicas) de la madre (como la diabetes no controlada)
• Tabaquismo

6. Aborto
Espontaneo
AMENAZA DE
ABORTO
ABORTO EN
CURSO
ABORTO
INEVITABLE
ABORTO
INMINENTE
ABORTO
INCOMPLETO
COMPLETO
ABORTO
RETENIDO
ABORTO
HABITUAL
ABORTO
SÉPTICO
No espontaneo
Legal
Ilegal

7. Sintomas
◦ Lumbago o dolor abdominal sordo, agudo
o de tipo cólico
◦ Material tisular o en forma de coágulos
que sale de la vagina
◦ Sangrado vaginal con o sin cólicos
abdominales

8. Diagnostico
◦ Clínica y una buena historia clinica
◦ Examen ginecologico
◦ Examenes de laboratorio sangre orina
◦ Dosificación de la fracción beta de la H.G.C. cuantitativa y cualitativa.
◦ Ecografía ginecológica trans vaginal
◦ Metrorragia dolor abdominal
◦ Expulsión de restos

9. Tratamiento
◦ En el caso de presentarse el aborto espontáneo, el tejido que sale por la vagina debe ser examinado. Esto se
hace para determinar si era placenta normal o una mola hidatiforme. Igualmente, es importante determinar si
aún queda algún tejido fetal dentro del útero.
◦ Si el tejido del embarazo no sale del cuerpo en forma natural, se puede hacer una vigilancia cuidadosa de la
mujer por hasta dos semanas. Es posible que se necesite cirugía (dilatación y legrado) o medicamentos (como
misoprostol) para eliminar los contenidos restantes del útero.

10. Diagnostigo diferencial
◦ • Cuello imcopetente
◦ • Menorragia
◦ • Mola hidatiforme
◦ • Embarazo ectópico
◦ • Neoplasia cervical
◦ • Leiomioma ulterino prolapsado

11. Prognostico
◦ Las mujeres que ya han tenido un aborto
involuntario tienen mayor riesgo de aborto
involuntario en embarazos posteriores.
◦ Se recomienda volver a quedar embarazada al
menos tres meses después del aborto involuntario

12. Aborto Recurrente
◦ Esta es una entidad menos frecuente.
◦ La incidencia de abortos espontá- neos recurrentes es variable según la definición utilizada: es decir si se
consideran dos o si se consideran tres o más pérdidas consecutivas de la gestación.
◦ Cuando se evalúa como la pérdida de tres o más embarazos consecutivos, alcanza una incidencia del 1%.

13. EMBARAZO
ECTÓPICO
La implantación del óvulo fecundado
fuera de la cavidad uterina.

14. ◦ Su incidencia es del 1/200-300 embarazos.
◦ Representa una de las causas más importantes de abdomen agudo en ginecología y la principal causa de
muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%).

15. Causas
◦ Defecto congénito en las trompas de Falopio.
◦ Cicatrización después de una ruptura del apéndice.
◦ Endometriosis.
◦ Haber tenido un embarazo ectópico antes.
◦ Cicatrización a raíz de infecciones pasadas o cirugía de los órganos femeninos.
◦ Edad mayor a 35 años.
◦ Quedar en embarazo teniendo un dispositivo intrauterino (DIU).
◦ Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas); más probable dos o más años después del procedimiento.
◦ Haberse sometido a una cirugía para revertir la ligadura de trompas con el fin de quedar en embarazo.
◦ Haber tenido múltiples compañeros sexuales.
◦ Algunos tratamientos para la esterilidad.

16. Tipos
 Tubarico
 Ampular
 Istimico
 Intramural
 Ovárico
 Cervical
 Abdominal

17. Sintomas
• Amenorrea, puede faltar.
• Dolor difuso en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Puede no existir.
• Utero doloroso a movilización y anejo discretamente engrosado
• Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente. Si la paciente lo interpreta
como perdida menstrual puede dificultar el diagnostico.
• Síntomas generales de gestación: nauseas, vómitos(muy leves).

18. Diagnostico
◦ Historia clínica
◦ Exámen ginecológico pelvico
◦ Masa anexial
◦ Dosificación de HCG- fracción B cuantitativa
◦ Ecografía pelvica transvaginal
◦ Culdocentesis
◦ Laparoscopia diagnostica
◦ Laparotomía exploradora
◦ Estudio histopatológico

19. Diagnostico Diferencial
- Aborto
- Enfermedad Trofoblastica
- Apendiciste
- Torcion de ovario

20. Tratamiento
Expectante:
◦ Ha podido observarse la regresión espontánea del EE tubárico sin necesidad de
tratamiento.
◦ En este hecho se basa el tratamiento expectante, pero sólo es aplicable en
pacientes asintomáticas, hemodinámicamente estables, con embarazo ectópico íntegro y con
niveles decrecientes de B-HCG.
◦ Requiere un control muy estricto de la paciente apoyándonos
en determinaciones seriadas de B-HCG y ecografías.

21. Tratamiento
Médico:
◦ Se basa en la administración de Metrotexate (MTX).
Requiere también una situación estable de la paciente con EE no accidentado. Se utilizan dos vías,
fundamentalmente:
◦ A/ local (intratubárica, guiada por laparoscopia o ecografía) a dosis variables, entre 10 y 50 mg. No
aconsejada cuando el saco gestacional sea mayor de 3 cm. B/ intramuscular:
◦ Las dosis también pueden variar. La más frecuente es de 1 mg/Kg. cada 48 horas, hasta un total de 4 dosis,
combinando con 0,1 mg/Kg. de ácido folínico oral los días alternos (8 días de tratamiento en total). En
nuestro Hospital utilizamos lapauta de dosis única de 50 mg./m2 superficie, en este caso no es necesaria la
terapia de rescate con ácido folínico.
◦ También requiere un seguimiento estricto de la paciente con controles seriados de
◦ hemograma y niveles de B-HCG; así como ecografías.

22. Tratamiento
Quirurgico
◦ Siempre la primera opción en pacientes hemodinámicamente inestables o que se
visualice, mediante ecografía un EE accidentado. La técnica de elección será la laparoscopia,
aunque también se utiliza la laparotomía. La opción más usada es la salpingectomía parcial,
pero existen otras técnicas más conservadoras, como son: la expresión tubárica y la
salpingostomía lineal. Realizar una u otra opción, dependerá básicamente de la localización
del EE y el estado actual del mismo, además se deben tener en cuenta los deseos de gestación
futura de la mujer.

23. Pronostico
◦ Una de cada tres mujeres que ha tenido un embarazo ectópico puede más adelante tener un bebé. Es más
probable que se presente otro embarazo ectópico. Algunas mujeres no vuelven a quedar embarazadas de
nuevo.
◦ La probabilidad de un embarazo exitoso después de un embarazo ectópico depende de:
◦ La edad de la mujer.
◦ Si ya ha tenido hijos.
◦ La razón por la cual se presentó el primer embarazo ectópico.

24. ENFERMIDAD
TROFOBLASTICA
La enfermedad trofoblástica gestacional consiste en un grupo de
trastornos que tienen en común la proliferación del trofoblasto .

25. ◦ Las principales y más frecuentes formas de las enfermedades trofoblásticas gestacionales son el embarazo
molar y elcoriocarcinoma
◦ existen variedades malignas
◦ Un bebé puede o no desarrollarse durante estos tipos de embarazos.

26. Tipos
• Mola hidatídica completa, es más frecuente y toda la placenta degenera a tejido molar, es anembrionada
con material genético paterno solamente. El cariotipo en más del 90% es 46XX y raramente será XY, tiene una mayor
capacidad de malignización.9
• Mola hidatídica parcial, sólo degenera una parte de la placenta, con vellosidades normales y anómalas,
puede ser embrionada y en ella existe material genético paterno y materno, casi siempre triploide,9 69XXY o
69XXX.3 Tiene menores tasas de β-hCG y de malignización.5
Tumores malignos del trofoblasto:
• Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens), invade la cavidad uterina y/o estructuras
vecinas pero continúa conservando la estructura de la vellosidad.
• Coriocarcinoma, hay un crecimiento invasivo en el que no se reconoce la estructura vellositaria.5 En el
50% de los casos en los que aparece un coriocarcinoma, la mujer había sufrido una mola.10
• Tumor trofoblástico del lecho placentario, es una forma poco común (poco más de 200 casos reportados
en la literatura) que puede ocupar endometrio y miometrio.5Aparece en el miometrio y endometrio, lugar donde
estuvo inserto el lecho placentario.11 Da metástasis tardía a pulmón, hígado y cerebro y tiene mayor resistencia al
tratamiento quimioterápico.

27. Mola Hidatiforme
◦ resulta de la sobreproducción de tejido que se supone se transforma en la placenta, la cual le brinda alimento
al feto durante el embarazo. Con un embarazo molar, los tejidos se transforman en un tumor anormal,
llamado masa.
Hay dos tipos:
◦ • Embarazo molar parcial: hay una placenta anormal y algo de desarrollo fetal.
◦ • Embarazo molar completo: hay una placenta anormal pero no hay ningún feto.

29. Cuadro Clinico
◦ • Crecimiento anormal de la matriz (útero)
◦ • crecimiento excesivo en aproximadamente la mitad de los casos
◦ • crecimiento inferior a lo esperado en aproximadamente un tercio de los casos
◦ • Náuseas y vómitos que pueden ser tan intensos que requieren hospitalización
◦ • Sangrado vaginal durante el embarazo en el primer trimestre
◦ • Síntomas de hipertiroidismo
◦ • intolerancia al calor
◦ • deposiciones acuosas
◦ • frecuencia cardíaca rápida
◦ • inquietud, nerviosismo
◦ • piel más caliente y más húmeda de lo normal
◦ • manos temblorosas
◦ • pérdida de peso inexplicable
◦ • Síntomas similares a los de la preeclampsia que ocurren en el primer trimestre o a comienzos del segundo (esto casi siempre es
indicio de mola hidatiforme, ya que la preeclampsia es extremadamente rara tan temprano en los embarazos normales)
◦ • hipertensión arterial
◦ • hinchazón de pies, tobillos y piernas

30. Diagnostico
METODOS NO INVASIVOS.-
◦ Clínica
◦ Hormonal, estudio seriado de niveles de BHCG (marcador tumoral cuantitativo)
◦ Ecografía transvaginal,
◦ produce una imagen típica
◦ bastante precoz en copo de nieve.
◦ Auscultación con dopler
◦ negativo del L.C.F. a las 12 semanas.

31. Diagnostico
METODOS INVASIVOS.-
◦ Amniocentesis negativo en la mola.
◦ Legrado-Biopsia.
◦ Anotomía histopatología. Estudio del material de legrado o del expulsado por vía vaginal.

32. Pronostico
◦ El pronóstico es excelente cuando la mola hidatiforme se diagnostica en un estadio temprano, y
prácticamente el cien por cien de las pacientes se recupera sin complicaciones y conserva su función
reproductiva.
◦ Hay que tener en cuenta, sin embargo, que entre un dos y un tres por ciento de las molas hidatiformes se
transforman en un coriocarcinoma, que se puede extender a otras partes del cuerpo (metástasis).

33. Coriocarcinoma
◦ El coriocarcinoma es un tipo de cáncer por lo general agresivo de la placenta, por lo que forma parte del
espectro deenfermedades trofoblásticas gestacionales.
El coriocarcinoma de la placenta ocurre precedido por:
• Mola hidatiforme en un 50% de los casos;
• Aborto espontáneo en un 20% de los casos;
• Embarazo ectópico en un 2% de los casos;
• Embarazo normal a término entre un 20 y 30% de los casos.

34. Cuadro Clinico
• Niveles aumentados de la gonadotropina coriónica humana (hCG), una hormona del embarazo;
• Sangrado vaginal;
• Dificultad respiratoria;
• Sangre en la tos;
• Dolor de pecho;
• Rayos X puede mostrar múltiples infiltrados de diversos tamaños en los pulmones.

35. Diagnostico
◦ Una prueba de embarazo será positiva incluso sin estar embarazada. Los niveles de la hormona del embarazo
(GCH) estarán permanentemente altos.
◦ Un examen pélvico puede revelar una hinchazón uterina continuada o un tumor.
Los análisis de sangre que se pueden hacer abarcan:
◦ • GCH cuantitativa en suero
◦ • Conteo sanguíneo completo
◦ • Pruebas de la función renal
◦ • Pruebas de la función hepática
◦ Los exámenes imagenológicos que se pueden hacer abarcan:
◦ • Tomografía computarizada (TC)
◦ • Resonancia magnética (RM)

36. Tratamiento
◦ Después de recibir el diagnóstico, se elabora una historia clínica y se hace un examen meticuloso para
constatar que el cáncer no se haya diseminado a otros órganos.
◦ La quimioterapia es el tipo principal de tratamiento.
◦ En contadas ocasiones, se requiere una histerectomía y radioterapia.

37. Pronostico
◦ La mayoría de las mujeres cuyo cáncer no se ha diseminado se pueden curar y además podrán tener hijos. Un
coriocarcinoma puede reaparecer al cabo de unos meses y hasta tres años después del tratamiento.

38. GRACIAS!