Treatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdf

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Tratamiento de la anemia en pacientes en diálisis
Autores: Jeffrey S. Berns, MD, Wajeh Y Qunibi, MD
Editores de sección: Dr. Steve J. Schwab, Gary C Curhan, MD, ScD
Redactor adjunto: Albert Q Lam, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: marzo de 2022. | Última actualización de este tema: 18 de enero
de 2022.
INTRODUCCIÓN
La anemia es extremadamente común entre los pacientes de hemodiálisis y es la base de
algunos de los síntomas asociados con la función renal reducida, como fatiga, depresión,
tolerancia reducida al ejercicio y disnea. La anemia también se asocia con una mayor
morbilidad y mortalidad relacionadas con enfermedades cardiovasculares y un mayor riesgo
de hospitalización y duración de la estancia hospitalaria [ 1-4 ].
La detección y el tratamiento de la anemia es una parte rutinaria de la atención de los
pacientes en hemodiálisis. Este tema proporciona un enfoque para la detección y el
tratamiento de la anemia entre estos pacientes. El tratamiento de la deficiencia de hierro
entre los pacientes de diálisis se analiza en otra parte. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de
hierro en pacientes de diálisis" .)
La detección y el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (CKD,
por sus siglas en inglés) que no se someten a diálisis y en pacientes con diálisis peritoneal se
analizan en otra parte. (Consulte "Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica
sin diálisis" .)
DEFINICIÓN
La mayoría de los nefrólogos utilizan los criterios de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) para definir la anemia. La anemia es definida por la OMS como una concentración de
hemoglobina (Hb) <13 g/dL para hombres adultos y mujeres posmenopáusicas y una
concentración de Hb <12 g/dL para mujeres premenopáusicas [ 5 ]. (Consulte "Enfoque de
®

diagnóstico de la anemia en adultos", sección sobre 'Advertencias para los rangos normales'
).
Sin embargo, la definición de anemia de la OMS no define los objetivos del tratamiento entre
los pacientes de hemodiálisis. Incluso cuando reciben un tratamiento típico, los pacientes de
hemodiálisis seguirán teniendo anemia como se definió anteriormente. Esto se debe a que,
entre los pacientes en hemodiálisis, el tratamiento de la anemia suele incluir agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE) para evitar la anemia grave y reducir la necesidad de
transfusiones de sangre, pero no para normalizar los niveles de Hb. Múltiples estudios han
demostrado que, entre los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) (incluidos los que
reciben hemodiálisis), el uso de AEE para corregir la Hb a la normalidad aumenta el riesgo
de resultados adversos. (Consulte 'Tratamiento' a continuación).
En las discusiones a continuación, usamos objetivos de Hb específicos para definir las
indicaciones y los objetivos del tratamiento.
VIGILANCIA
Vigilancia inicial : al iniciar la diálisis de mantenimiento, se debe evaluar a todos los
pacientes para detectar anemia con un conteo sanguíneo completo (CSC), particularmente si
no han sido monitoreados en serie o tratados por anemia antes del inicio de la diálisis y no
tienen un CBC reciente en el momento en que se inicia la diálisis. La gran mayoría de los
pacientes de diálisis tendrán anemia debido a alguna combinación de deficiencia de hierro y
otros factores específicos de la enfermedad renal crónica (ERC), en lugar de alguna otra
causa identificable (p. ej., deficiencia de folato o vitamina B12).
Los pacientes que se encuentran anémicos (hemoglobina [Hb] <12 a 13 g/dL como se definió
anteriormente) deben ser evaluados por su causa. La evaluación inicial de la anemia es
generalmente la misma para los pacientes con ERC que para la población general (
algoritmo 1). La evaluación debe incluir índices de glóbulos rojos (RBC), recuento de
reticulocitos, hierro sérico, capacidad total de unión al hierro (TIBC), porcentaje de
saturación de transferrina (TSAT; hierro plasmático dividido por TIBC x 100), ferritina sérica,
folato sérico y vitamina B12 y análisis de sangre oculta en heces. (Ver "Enfoque diagnóstico
de la anemia en adultos" .)
Monitoreo continuo : la gran mayoría de los pacientes que reciben diálisis en los Estados
Unidos se someten a un control de Hb semanal o mensualmente, y de TSAT y ferritina
mensual o trimestralmente, según los protocolos utilizados por las unidades de diálisis
individuales.

Controlamos la Hb mensualmente a menos que exista una indicación clínica para realizar
pruebas más frecuentes (como pérdida de sangre reciente o procedimientos quirúrgicos
importantes). La TSAT y la ferritina deben controlarse al menos cada tres meses, a menos
que exista una indicación clínica para realizar pruebas más frecuentes (p. ej., evaluación de
la respuesta al hierro intravenoso, pérdida de sangre reciente). (Consulte "Indicaciones de
tratamiento" a continuación y "Agentes estimulantes de la eritropoyesis para pacientes
anémicos repletos de hierro" a continuación).
PREVENCIÓN DE ANEMIA CON PLANCHA DE MANTENIMIENTO
Administramos hierro intravenoso (IV) de mantenimiento a la mayoría de los pacientes de
diálisis con la excepción de:
La dosificación del hierro de mantenimiento se analiza extensamente en otra parte. (Ver
"Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes en diálisis", sección sobre 'Dosis de
mantenimiento de hierro' ).
La pérdida anual estimada de hierro en pacientes en hemodiálisis suele ser de 1 a 2 g
(aproximadamente de 100 a 200 mg mensuales) y puede alcanzar los 4 a 5 g en algunos
pacientes [ 6 ]. Por lo general, se necesita una dosis de mantenimiento de hierro (oral o IV)
para reponer tales pérdidas, especialmente entre los pacientes tratados con agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE). (Ver "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y
anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre 'Pérdida de sangre' y "Causas y
diagnóstico de la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en adultos",
sección sobre 'Redistribución después de eritropoyetina/agentes estimulantes de la
eritropoyesis ' y "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica en
adultos", sección sobre '.)
Varios ensayos bien diseñados han demostrado que los pacientes requieren una dosis más
baja de AEE y mantienen una Hb más alta cuando se administra una terapia de
mantenimiento con hierro [ 7-11 ]. La eficacia y seguridad del hierro de mantenimiento se
evaluó en un ensayo de 2141 pacientes en hemodiálisis [ 7 ]. Al comienzo del ensayo, todos
los pacientes estaban recibiendo terapia con ESA y tenían una ferritina sérica de <400 ng/mL
y TSAT <30 por ciento. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir dosis altas de
sacarosa de hierro IVadministrada de forma proactiva (400 mg mensuales, a menos que el
Pacientes con infección bacteriana o fúngica activa.
●
Pacientes que tienen una saturación de transferrina (TSAT) de >40 por ciento o una
ferritina sérica de >700 ng/mL; sin embargo, algunos médicos continuarían usando
hierro IV a menos que la ferritina fuera >1300 ng/mL.
●

nivel de ferritina sérica fuera >700 ng/ml o la TSAT fuera ≥40 por ciento) o una dosis baja de
sacarosa de hierro administrada de forma reactiva (400 mg administrados si la ferritina
sérica fuera <200 ng/ml o la TSAT fuera < 20 por ciento). La mediana de la dosis mensual de
hierro IV fue de 264 mg en el grupo proactivo y de 145 mg en el grupo reactivo. En una
mediana de seguimiento de 2,1 años, no hubo diferencias entre los grupos en el compuesto
de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, hospitalización por
insuficiencia cardíaca o muerte. Sin embargo, los pacientes del grupo de tratamiento
proactivo requirieron dosis más bajas de AEE (dosis mensual media de 29 757 frente a 38
805 unidades) y tenían menos probabilidades de recibir transfusiones de sangre en
comparación con los del grupo reactivo. Las tasas de eventos adversos, incluida la infección,
fueron comparables entre los dos grupos [7,12 ].
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
En ausencia de tratamiento, los pacientes de diálisis pueden desarrollar anemia severa
(típicamente con hemoglobina [Hb] de 6 a 8 g/dL). Dicha anemia grave se asocia con una
mayor morbilidad y mortalidad, eventos cardiovasculares y un mayor riesgo de
hospitalización y estancia hospitalaria prolongada [ 1-4 ]. La anemia también se asocia con
fatiga, depresión, reducción de la tolerancia al ejercicio y disnea. Por lo tanto, es probable
que el tratamiento de la anemia sea beneficioso para muchos pacientes en diálisis.
Tratamos la anemia entre los pacientes que tienen una probabilidad de beneficio clínico del
tratamiento de su anemia y que cumplen con los criterios de tratamiento basados

en el
laboratorio.
Probabilidad de beneficio clínico : para la mayoría de los pacientes que reciben diálisis, el
objetivo del tratamiento de la anemia es mitigar los síntomas de la anemia y reducir la
probabilidad de necesitar una transfusión de sangre. No se sabe si el tratamiento de la
anemia también mejora los puntos finales importantes para el paciente (p. ej., mortalidad,
morbilidad, eventos cardiovasculares y hospitalizaciones). La mayoría de los pacientes en
diálisis que tienen anemia experimentarán una mejoría en los síntomas y el bienestar con el
tratamiento, y es probable que este efecto beneficioso sea más pronunciado entre los
pacientes tratados por anemia grave (p. ej., Hb <8 g/dL).
Sin embargo, es poco probable que los pacientes que tienen ciertas comorbilidades (p. ej.,
encamados, capacidad funcional limitada, demencia, etc.) obtengan el mismo beneficio al
aumentar la Hb que alguien más activo y sintomático por anemia. Podemos evitar tratar la
anemia en pacientes con tales comorbilidades, o tratar para lograr un objetivo clínico
específico (p. ej., minimizar la hospitalización por transfusiones, optimizar el manejo de la
insuficiencia cardíaca) en lugar de apuntar a un objetivo de hemoglobina específico.

Indicaciones de laboratorio para el tratamiento : las indicaciones de laboratorio para el
tratamiento tienen en cuenta la gravedad de la anemia y la presencia o ausencia de
deficiencia de hierro. Estas indicaciones se basan en el principio de que la mayoría de los
pacientes en diálisis deben tener un nivel de Hb de al menos 10 g/dL; aunque, como se
señaló anteriormente, los niveles más bajos pueden ser apropiados en algunos pacientes (p.
ej., pacientes postrados en cama) ( algoritmo 1). (Consulte 'Probabilidad de beneficio
clínico' más arriba).
El enfoque de manejo de la anemia que se describe a continuación se basa principalmente
en nuestra experiencia clínica y no en datos de alta calidad.
Hb <10 g/dL y TSAT ≤30 por ciento : estos pacientes deben recibir tratamiento con una
dosis de carga de hierro intravenoso (IV) con ciclos repetidos, según sea necesario, hasta
que la TSAT sea >30 por ciento. Nuestros regímenes preferidos para la dosis de carga de
hierro y los efectos adversos del hierro IV se analizan en otra parte. (Consulte "Tratamiento
de la deficiencia de hierro en pacientes en diálisis", sección sobre "Dosis de carga de hierro"
y "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes en diálisis", sección sobre "Efectos
adversos" .)
El hierro intravenoso a veces se retiene en pacientes con Hb <10 g/dl y TSAT ≤30% si la
ferritina está elevada. El límite superior de ferritina más allá del cual se evita una dosis de
carga de hierro IV varía ampliamente entre los médicos, oscilando generalmente entre 500 y
1300 ng/mL. Sin embargo, algunos pacientes con niveles elevados de ferritina pueden
beneficiarse del hierro intravenoso [ 13 ].
Además, se debe evitar el hierro intravenoso en personas con signos o síntomas de una
infección activa; dichos pacientes deben someterse a una evaluación y tratamiento
adecuados antes del tratamiento con hierro.
Entre los pacientes de diálisis anémicos con un TSAT ≤30 por ciento, aquellos con un TSAT de
<20 por ciento y ferritina de <200 ng/dL probablemente tengan deficiencia de hierro según
la biopsia de médula ósea (la prueba estándar de oro para la deficiencia de hierro) [ 14 ]. Por
el contrario, es poco probable que los pacientes con una TSAT de 20 a 30 por ciento y
ferritina de 200 a 500 ng/mL tengan deficiencia de hierro según la biopsia de médula ósea,
pero aún pueden responder a la administración de hierro IV con un aumento de Hb. La
administración de hierro repone las reservas de hierro y aumenta el hierro disponible para la
eritropoyesis, lo que conduce a un aumento de los niveles de Hb [ 15-25 ].
Los pacientes que comienzan con hierro IV también pueden beneficiarse de un agente
estimulante de la eritropoyesis (ESA), pero el hierro debe administrarse primero con una
evaluación repetida de la Hb antes de comenzar con el ESA. Si la Hb se mantiene por debajo
de 10 g/dL después de que las reservas de hierro se hayan repleto, entonces la mayoría de

los pacientes comienzan con un AEE. (Consulte 'Hb <10 g/dL y TSAT >30 por ciento' a
continuación).
Los pacientes que tienen una ferritina elevada (>500 ng/mL) con una TSAT baja también
pueden beneficiarse de una evaluación de fuentes ocultas de inflamación (p. ej.,
osteomielitis) porque los niveles altos de ferritina pueden actuar como un reactivo de fase
aguda. Dichos pacientes también deben ser evaluados por desnutrición porque la TSAT baja
es un reactivo de fase aguda negativo y puede sugerir un estado de desnutrición. (Ver
"Ingesta de proteínas en pacientes de hemodiálisis de mantenimiento", apartado de
'Seguimiento e intervención' ).
Los pacientes que no responden a la dosis de carga de hierro con un aumento de la Hb y de
los índices de hierro deben ser evaluados en busca de posibles fuentes de hemorragia, en
particular, pérdida de sangre gastrointestinal. Además, es posible que sea necesario repetir
una dosis de carga de hierro. (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la
anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre "Pérdida de sangre" y
"Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes en diálisis", sección sobre "Dosis de
carga de hierro" .)
Hb <10 g/dL y TSAT >30 por ciento : estos pacientes generalmente comienzan con un
ESA, teniendo en cuenta las características específicas del paciente, como el estado funcional
y cognitivo, la esperanza de vida y otros factores. Los pacientes que tienen antecedentes de
accidente cerebrovascular o malignidad o una malignidad activa son excepciones
importantes para el tratamiento con AEE; en tales pacientes, la decisión de usar un AEE debe
individualizarse después de sopesar los riesgos y beneficios del tratamiento con el paciente.
(Consulte "Contraindicaciones" a continuación y "Probabilidad de beneficio clínico" más
arriba).
La dosificación y titulación de ESA se discute a continuación. (Consulte 'Dosificación inicial' a
continuación y 'Valoración de dosis' a continuación).
Entre los pacientes que están siendo tratados con un AEE, se debe administrar hierro
intravenoso mientras continúa el tratamiento con AEE (a menos que se haya alcanzado o
superado el objetivo de Hb, en cuyo caso se reduce o suspende el AEE). Las reservas de
hierro se agotan en estos pacientes como resultado de un aumento de la eritropoyesis
inducido por ESA. La corrección de la deficiencia de hierro puede, por lo tanto, permitir una
reducción en la dosis de ESA [ 15-24 ]. La dosificación de hierro IV para tales pacientes se
presenta en otra parte. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes en diálisis",
sección sobre 'Dosis de mantenimiento de hierro' ).
Sin embargo, no administramos hierro IV de forma rutinaria a pacientes que tienen una
TSAT >30 por ciento y una ferritina >500 ng/mL, ya que ningún estudio ha demostrado un

beneficio del hierro en dichos pacientes. Sin embargo, cada paciente debe ser evaluado
individualmente y algunos médicos continúan con la administración de hierro IV en
pacientes con niveles de ferritina >500 ng/mL.
Para los pacientes que están siendo tratados con un AEE y tienen Hb <10 g/dL y ferritina
>500 ng/mL, aumentamos la dosis de AEE sin administrar hierro intravenoso, siempre que el
paciente no esté ya con una dosis muy alta de eritropoyetina (generalmente definido como
20.000 a 30.000 unidades por semana). Si el aumento de la dosis de AEE no eleva
suficientemente el nivel de Hb, a menudo prescribimos suplementos de hierro (con o sin un
aumento adicional de la dosis de eritropoyetina). Existe alguna evidencia de que el hierro
intravenoso, en asociación con un aumento en la dosis de AEE, puede aumentar los niveles
de Hb al menos a corto plazo en pacientes con valores altos de ferritina. En el estudio
Respuesta de los pacientes de diálisis al hierro IV con ferritina elevada (DRIVE), entre 134
pacientes con niveles de Hb <11 g/dL, niveles de ferritina ≥500 ng/mL y niveles de TSAT ≤25
por ciento,13 ]. Sin embargo, la diferencia en la respuesta de la Hb a las seis semanas no
tiene una importancia clínica clara y no se evaluaron resultados clínicos significativos a largo
plazo. Queda por determinar el beneficio clínico a largo plazo y la seguridad de proporcionar
suplementos adicionales de hierro en el contexto de anemia con niveles de ferritina
persistentemente elevados.
Hb ≥10 g/dL y TSAT ≤20 por ciento y ferritina ≤200 ng/mL : es probable que estos
pacientes tengan deficiencia de hierro. Sin embargo, el tratamiento de la deficiencia de
hierro con una dosis de carga de hierro en estos pacientes es controvertido. Tratamos a
estos pacientes, especialmente a los que reciben hemodiálisis, con una dosis de carga de
hierro IV hasta que la TSAT sea del 20 al 30 por ciento porque la pérdida de sangre con la
hemodiálisis eventualmente conducirá a anemia con Hb <10 g/dL.
Los agentes individuales, el mantenimiento y las dosis de carga para la terapia con hierro se
analizan en otra parte. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes de diálisis"
.)
Hb ≥10 g/dL y TSAT >20 por ciento y ferritina >200 ng/mL : estos pacientes no se tratan
con una dosis de carga de hierro o un ESA. Sin embargo, pueden tratarse con una dosis de
mantenimiento de hierro hasta que la TSAT sea >40 por ciento o la ferritina sea >700 ng/mL.
(Consulte 'Prevención de la anemia con hierro de mantenimiento' más arriba).
Hb ≥10 g/dL con TSAT y ferritina discrepantes : el tratamiento de pacientes que tienen
una Hb≥10 g/dL y una TSAT ≤20 % y ferritina >200 ng/mL o una TSAT >20 % y ferritina ≤200
ng /ml es controvertido. Algunos de nuestros colaboradores no tratan a estos pacientes ni
con hierro ni con un AEE, mientras que otros tratan a estos pacientes con hierro.

Los pacientes que tienen una ferritina elevada (>500 ng/mL) con una TSAT baja también
pueden beneficiarse de una evaluación de fuentes ocultas de inflamación (p. ej.,
osteomielitis) porque los niveles altos de ferritina pueden actuar como un reactivo de fase
aguda. Dichos pacientes también deben ser evaluados por desnutrición porque la TSAT baja
es un reactivo de fase aguda negativo y puede sugerir un estado de desnutrición. (Ver
"Ingesta de proteínas en pacientes de hemodiálisis de mantenimiento", apartado de
'Seguimiento e intervención' ).
TRATAMIENTO
Hierro para pacientes anémicos con deficiencia de hierro : los detalles sobre los
regímenes de dosificación que usan varias formulaciones de hierro y los efectos adversos de
la terapia con hierro se analizan en otra parte. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro
en pacientes de diálisis" .)
Agentes estimulantes de la eritropoyesis para pacientes anémicos repletos de hierro :
los AEE son eficaces para tratar la anemia. Entre los pacientes de hemodiálisis con anemia
grave, los AEE reducen la necesidad de transfusión [ 26,27 ] y mejoran los síntomas de
calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y la hipertrofia ventricular izquierda, que se ha
asociado con una mayor mortalidad [ 28-33 ].
Contraindicaciones : evitamos el uso de AEE entre los pacientes de diálisis que tienen una
neoplasia maligna, en particular aquellos en los que se prevé la curación o que han tenido
un accidente cerebrovascular, ya que estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de
sufrir efectos adversos de los AEE [ 34 ]. El tratamiento de tales pacientes debe
individualizarse después de una cuidadosa consideración y discusión de los posibles riesgos
y beneficios de la terapia con ESA. (Consulte 'Efectos adversos de los agentes estimulantes
de la eritropoyesis' a continuación).
Se desconoce el objetivo óptimo de Hb para la dosificación de AEE. Las recomendaciones
para los niveles objetivo se analizan a continuación. (Consulte 'Niveles objetivo' a
continuación).
Dosis inicial : en los Estados Unidos, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis son
tratados con epoetina alfa o epoetina beta pegilada. Las dosis iniciales de estos y otros AEE
entre los pacientes que reciben hemodiálisis son las siguientes:
Epoetina alfa : 50 a 100 unidades/kg administradas tres veces por semana
●
Metoxi polietilenglicol-epoetina (epoetina beta pegilada): 0,6 mcg/kg administrados
cada dos semanas
●

Las dosis iniciales de ESA presentadas anteriormente se basan en las recomendaciones de la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA). Las pautas para la anemia de
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) no especifican una dosis inicial, pero establecen que la dosis debe
individualizarse [ 34,35 ].
El riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas entre las diversas
formulaciones de AEE, incluidas las que se dosifican con menos frecuencia, parece ser
comparable [ 36-39 ].
Valoración de la dosis : valoramos la dosis hacia arriba según sea necesario para alcanzar
el nivel objetivo de Hb (consulte 'Niveles objetivo' a continuación). La dosis de AEE requerida
para alcanzar el objetivo de Hb varía ampliamente entre los pacientes en diálisis [ 40-43 ].
Generalmente, la dosis se ajusta mensualmente en función de la Hb.
Deben evitarse los aumentos de dosis repetidos entre los pacientes cuya Hb no mejora con
los AEE, dada la preocupación de que las dosis altas de AEE puedan estar asociadas con
resultados adversos independientemente del nivel de Hb. En su lugar, los médicos deben
investigar la causa de la hiporrespuesta del ESA. La dosis máxima de AEE varía entre
expertos y oscila entre una dosis de epoetina alfa de 20.000 unidades por semana a 20.000
por tratamiento de diálisis. (Consulte "Efectos adversos de los agentes estimulantes de la
eritropoyesis" a continuación y "Hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la
eritropoyesis (AEE) en la enfermedad renal crónica" .)
El aumento típico de Hb con una nueva dosis de ESA generalmente está en el rango de 1 a 2
g/dL por mes. La dosis de AEE debe modificarse en pacientes cuya Hb se eleve por encima
de este índice. Como ejemplo, entre los pacientes con un aumento de Hb superior a 2,5 a 3
g/dL por mes, se debe suspender el AEE o reducir la dosis en al menos un 50 por ciento.
Reducir la dosis de ESA es consistente con las pautas de anemia KDIGO [ 34 ]. Mantener la
dosis, en lugar de reducirla, probablemente sea apropiado en pacientes cuya Hb supere los
13 g/dl [ 44 ]. (Consulte 'Monitoreo continuo' más arriba).
Vía de administración : la administración subcutánea de ESA se usa en pacientes que
reciben diálisis peritoneal. Se puede usar la administración intravenosa (IV) o subcutánea de
ESA en pacientes que reciben hemodiálisis.
Varios estudios han demostrado que la dosis subcutánea de AEE requerida para lograr un
objetivo de Hb es aproximadamente un 30 por ciento menor que la requerida con la
administración IV [ 40,45 ]. Esto se demostró mejor en un ensayo en el que 208 pacientes en
Epoetina alfa-epbx: 50 a 100 unidades/kg administradas tres veces por semana
●
Darbepoetina: 0,45 mcg/kg cada semana o 0,75 mcg/kg cada dos semanas
●

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hemodiálisis fueron asignados aleatoriamente a epoetina subcutánea o IV [ 40]. A las 26
semanas, la epoetina subcutánea promedio para lograr los niveles de Hb objetivo fue menor
que la dosis IV (95 frente a 140 unidades/kg por semana). Esta es una consideración
importante ya que las dosis más altas de AEE (independientemente de la Hb) pueden estar
asociadas con peores resultados cardiovasculares. Un estudio retrospectivo de más de
62,000 pacientes de hemodiálisis confirmó que se obtuvieron niveles equivalentes de Hb con
un 25 por ciento menos de epoetina administrada por vía subcutánea en comparación con la
administración IV y también encontró que la muerte y/o la hospitalización por
complicaciones cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio [IM] o
accidente cerebrovascular) fueron más comunes en pacientes tratados con epoetina IV,
quizás debido a la dosis más alta de epoetina [ 45 ].
Sin embargo, los pacientes en hemodiálisis a menudo prefieren la administración IV porque
la administración subcutánea se asocia con una incomodidad significativamente mayor y el
acceso IV está disponible durante el tratamiento de hemodiálisis. En los Estados Unidos, más
del 95 por ciento de los pacientes en hemodiálisis recibieron AEE por vía intravenosa [ 46 ], y
en otros países se ha informado una práctica similar de administración intravenosa
preferencial en pacientes en hemodiálisis [ 47 ].
Niveles objetivo : el nivel objetivo óptimo de Hb para pacientes en diálisis no está bien
definido. En la mayoría de los pacientes en diálisis que son tratados con AEE, mantenemos
niveles de Hb entre 10 y 11,5 g/dL. No buscamos una concentración de Hb >13 g/dL. Nuestra
práctica es consistente con las directrices KDIGO 2012 [ 34 ].
Sin embargo, diferentes objetivos de Hb son razonables en algunos pacientes. A modo de
ejemplo, los pacientes que probablemente no se beneficien de una menor anemia no
necesitan alcanzar una Hb >10 g/dL. Del mismo modo, los pacientes que deseen una Hb
>11,5 g/dl para un mayor alivio de los síntomas de la anemia y que estén preparados para
aceptar los riesgos asociados con los objetivos de Hb más altos alcanzados con los AEE no
necesitan permanecer por debajo de 11,5 g/dl, siempre que su La Hb no supera los 13 g/dL.
(Consulte 'Efectos adversos de los agentes estimulantes de la eritropoyesis' a continuación).
En la práctica clínica, es difícil mantener los valores de Hb de cada paciente dentro de un
rango estrecho [ 48-51 ]. Si bien tratamos de mantener los niveles de Hb entre 10 y 11,5 g/dl
en la mayoría de los pacientes, los niveles de Hb >11,5 g/dl se producirán de forma
transitoria en muchos pacientes debido a una variedad de factores y deberían provocar una
reducción gradual de la dosis del AEE que se utiliza. Tales elevaciones transitorias de Hb a
>11,5 g/dl probablemente no se asocien con consecuencias clínicas importantes, aunque
algunos estudios (pero no todos) han informado una asociación entre mayores grados de
variabilidad de Hb y resultados clínicos adversos [ 52 ].

Nuestras recomendaciones para el objetivo de Hb reflejan las políticas regulatorias y fiscales,
así como los resultados de los estudios clínicos. El recuadro de advertencia de la FDA de EE.
UU. sobre los ESA establece que, para los pacientes en diálisis, los ESA deben iniciarse para
una Hb <10 g/dL y la dosis debe reducirse o interrumpirse cuando el nivel de Hb se acerque
o supere los 11 g/dL [ 53 ].
Entre todos los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) (es decir, diálisis y no diálisis),
múltiples estudios han demostrado que los objetivos de Hb >13 g/dL están asociados con
resultados adversos [ 26,54-60 ]. Los mejores datos entre los pacientes de hemodiálisis
provienen del Normal Hematocrit Trial (NHT), en el que 1233 pacientes de hemodiálisis con
enfermedad cardíaca, definida como con diagnóstico de insuficiencia cardíaca o cardiopatía
isquémica, y valores de Hb basales de 9 a 11 g/dl en Se asignó aleatoriamente un ESA para
lograr y mantener una Hb de 14 o 10 g/dl [ 26]. El estudio se terminó después de 29 meses
debido a problemas de seguridad planteados por un comité de control de datos
independiente. El grupo objetivo de Hb 14 g/dL (es decir, Hb normal) tenía un mayor riesgo
de la variable combinada de muerte o infarto de miocardio no fatal (riesgo relativo [RR] 1,3,
IC del 95 %: 0,9-1,9). Después de 29 meses, hubo 183 muertes y 19 infartos de miocardio no
mortales en el grupo de 14 g/dl frente a 150 y 14, respectivamente, en el grupo de 10 g/dl.
Las tasas de mortalidad a uno y dos años fueron un 7 por ciento más altas en el grupo de 14
g/dL que en el grupo de 10 g/dL. Además, el riesgo de trombosis de injertos y fístulas en el
grupo de 14 g/dL fue mayor que en el grupo de 10 g/dL. Inicialmente, no se informaron
diferencias entre los grupos para la hospitalización por todas las causas u otros criterios de
valoración, como infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular [ 26 ].]. Sin
embargo, según el informe del ensayo posterior presentado a la FDA de los EE. UU., el grupo
con niveles más altos de Hb tuvo una tasa más alta de hospitalización, aunque la diferencia
no fue estadísticamente significativa (RR 1,14, IC del 95 %: 0,99-1,30) [ 61 ].
Además de estos datos, que se limitaron a pacientes en hemodiálisis, se han realizado varios
metanálisis y revisiones sistemáticas, que en su mayoría incluyen pacientes con ERC que no
se someten a diálisis [ 54,55,57,59,60 ]. Aunque limitado por la heterogeneidad, la mayoría
sugiere que apuntar a niveles más altos de Hb con AEE no reduce la mortalidad y puede
aumentar el riesgo cardiovascular y el riesgo de malignidad. (Consulte "Tratamiento de la
anemia en la enfermedad renal crónica sin diálisis", sección "Efectos adversos" .)
En comparación con niveles más bajos de Hb, los niveles más altos de Hb alcanzados con el
uso de AEE pueden no ofrecer una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS). Esto se demostró mejor en un metanálisis de 17 ensayos (con aproximadamente
2500 pacientes en diálisis), en los que un umbral de Hb más alto no dio como resultado una
mejora clínicamente significativa en las puntuaciones obtenidas en dos instrumentos
validados basados

en encuestas para la evaluación de la CVRS [ 62 ]. ]. Sin embargo, la

confianza en los hallazgos de este metanálisis estuvo limitada por el alto riesgo de sesgo y la
heterogeneidad entre los estudios incluidos.
Efectos adversos de los agentes estimulantes de la eritropoyesis : algunos efectos
adversos solo se han descrito cuando se utilizan AEE para alcanzar una Hb normal. Como se
indicó anteriormente, estos incluyen aumento de la mortalidad, eventos cardiovasculares y
malignidad (ver 'Niveles objetivo' más arriba). También existe un mayor riesgo de trombosis
en el acceso a la hemodiálisis cuando se utilizan AEE para mantener la Hb normal o casi
normal [ 26,63,64 ]. En el ensayo NHT, la trombosis del acceso ocurrió en el 39 % en el grupo
de 14 g/dL en comparación con el 29 % en el grupo de 10 g/dL [ 63 ].
Puede observarse hipertensión con los AEE [ 26,54,58,64-66 ]. El riesgo de hipertensión
parece ser independiente del objetivo de Hb [ 26,67,68 ]. (Consulte "Hipertensión asociada
con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en pacientes con enfermedad renal
crónica" .)
Un aumento rápido de la presión arterial puede causar encefalopatía hipertensiva
acompañada de convulsiones [ 69 ], aunque creemos que esto es poco común hoy en día.
Aunque la incidencia notificada oscila entre el 2 y el 17 % [ 54,69,70 ], la mayoría de los
estudios que han informado sobre la incidencia de convulsiones datan de principios de la
década de 1990, cuando las dosis de ESA y los objetivos de Hb eran más altos de lo que se
usa normalmente en la actualidad. Un metanálisis de 2004 no mostró un aumento en la
incidencia de convulsiones entre los pacientes tratados con AEE en comparación con los que
no recibieron tratamiento con AEE; sin embargo, los estudios incluidos fueron de pacientes
con ERC tanto en prediálisis como en diálisis, lo que puede haber resultado en una
subestimación de la incidencia entre los pacientes en diálisis [ 54 ].
Hay poca evidencia de una mayor incidencia de convulsiones en pacientes normotensos
tratados con un AEE. (Consulte "Hipertensión asociada con agentes estimulantes de la
eritropoyesis (AEE) en pacientes con enfermedad renal crónica" .)
Agentes en investigación : los inhibidores de la prolil hidroxilasa del factor inducible por
hipoxia (HIF PHI) son una nueva clase de ESA orales que pueden ser una posible opción
futura para el tratamiento de la anemia en pacientes en diálisis. A diferencia de otros ESA
que reemplazan la eritropoyetina endógena, los HIF PHI estimulan la transcripción del gen
No es posible predecir de antemano quién desarrollará convulsiones con un ESA. Los
síntomas prodrómicos que incluyen dolor de cabeza persistente o alteraciones visuales
que se desarrollan en las primeras semanas después de la institución de un ESA
sugieren la posibilidad de que ocurran convulsiones. La presencia de otras reacciones o
efectos secundarios relacionados con los AEE (como hipertensión exacerbada o un
aumento rápido de la Hb) puede sugerir la posibilidad de convulsiones.

de la eritropoyetina en los riñones y el hígado, lo que lleva a un aumento de los niveles de
eritropoyetina endógena. Los siguientes HIF PHI se han evaluado en ensayos clínicos:
Daprodustat : la seguridad y la eficacia del daprodustat de HIF PHI se evaluaron en un
ensayo de 2964 pacientes en diálisis (hemoglobina media de 10,4 g/l) que fueron
asignados aleatoriamente a daprodustat (rango de dosis de 4 a 24 mg diarios,
dependiendo de la dosis anterior de ESA) o un ESA inyectable ( epoetin alfa para
aquellos en hemodiálisis y darbepoetin alfa para aquellos en diálisis peritoneal); los
pacientes fueron seguidos durante una mediana de 2,5 años [ 71]. El cambio medio en
la concentración de hemoglobina fue de 0,28 g/dl con el tratamiento con daprodustat y
de 0,10 g/dl con el tratamiento con ESA. Las tasas de eventos cardiovasculares
adversos mayores (una combinación de muerte, infarto de miocardio no fatal y
accidente cerebrovascular no fatal) también fueron similares entre los grupos de
tratamiento (25,2 frente a 26,7 por ciento para daprodustat y epoetin alfa,
respectivamente), al igual que las tasas de otros eventos adversos.
●
Vadadustat : la seguridad y la eficacia de vadadustat entre pacientes prevalentes en
diálisis se examinaron en un ensayo de 3554 pacientes que fueron asignados
aleatoriamente para recibir HIF PHI, vadadustat o darbepoetin alfa [ 72 ]. Vadadustat
(en una dosis de 150 a 600 mg) y darbepoetina se titularon para lograr una Hb de 10 a
11 g/dL entre pacientes en los Estados Unidos y de 10 a 12 g/dL entre pacientes en
otros países. A todos los participantes del ensayo también se les ofreció tratamiento
con hierro para mantener una saturación de transferrina (TSAT) >20 por ciento y
ferritina sérica >100 ng/mL.
●
Entre las semanas 40 y 52 después de la aleatorización, los pacientes prevalentes en
diálisis asignados a vadadustat tenían menos probabilidades de mantener el objetivo
de Hb (44 frente a 51 por ciento), aunque las tasas de transfusión de glóbulos rojos
fueron similares (2,0 frente a 1,9 por ciento de los pacientes prevalentes en diálisis). Los
hallazgos de un ensayo correspondiente de 369 pacientes incidentes en diálisis con el
mismo diseño de estudio llegaron a conclusiones similares [ 72 ].
Al combinar pacientes de ambos ensayos, las tasas de mortalidad (13,0 frente a 12,9
%), accidente cerebrovascular no mortal (1,3 frente a 1,9 %), hospitalización por
insuficiencia cardíaca (3,9 frente a 4,0 %) e infarto de miocardio no mortal (3,9 frente a
4,5 %) fueron similar. Otros eventos adversos (p. ej., hipertensión, diarrea, neumonía)
fueron menores en el grupo de vadadustat, tanto entre los pacientes de diálisis
prevalentes (55 frente al 58 por ciento) como entre los incidentes (50 frente al 57 por
ciento).
Roxadustat : los ensayos más pequeños que evaluaron la seguridad y la eficacia del
roxadustat HIF PHI entre pacientes en diálisis informaron hallazgos similares a los
●

Dado que las vías de HIF regulan o interactúan con muchos procesos biológicos, existe
preocupación acerca de los efectos adversos no eritropoyéticos, como un mayor riesgo de
cáncer, trombosis, enfermedad cardiovascular, progresión de la retinopatía diabética y ERC,
entre otros, que requerirán a largo plazo. seguimiento de los pacientes tratados [ 75 ].
Ninguno de estos agentes está aún aprobado para su uso en los Estados Unidos.
TRANSFUSIÓN
Las transfusiones de glóbulos rojos elevarán inmediatamente los niveles de hemoglobina.
Sin embargo, pueden estar asociados con complicaciones significativas que incluyen
infecciones transmitidas por transfusión (raro), sensibilización inmunológica, síndromes de
sobrecarga de hierro, sobrecarga de volumen y/o reacciones a la transfusión. Las
transfusiones rara vez se administran en pacientes con diálisis crónica, pero están indicadas
para el tratamiento de la anemia crónica grave o sintomática que no responde al agente
estimulante de la eritropoyesis y la terapia con hierro. (Consulte "Hiporrespuesta a los
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en la enfermedad renal crónica" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: anemia en la enfermedad renal crónica" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
encontrados en los ensayos de daprodustat y vadadustat [ 73,74 ].
La anemia contribuye a muchos de los síntomas asociados con la función renal
reducida. La corrección parcial de la anemia proporciona beneficio. (Ver 'Introducción'
arriba y 'Indicaciones de tratamiento' arriba.)
●
Supervisamos de forma rutinaria a todos los pacientes de diálisis para detectar anemia
y deficiencia de hierro. Nuestro enfoque es generalmente consistente con las pautas de
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). (Consulte 'Vigilancia' más arriba).
●
El tratamiento de la anemia incluye agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA) y/o
hierro intravenoso (IV). La selección de la terapia individual depende de la gravedad de
la anemia y de la presencia de deficiencia de hierro. (Consulte 'Indicaciones de
tratamiento' más arriba).
●

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 1926 Versión 51.0
El tratamiento de la anemia entre los pacientes en diálisis debe ser individualizado.
●
Sugerimos apuntar a niveles de hemoglobina (Hb) en el rango de 10 a 11,5 g/dL, en
lugar de niveles más altos, en la mayoría de los pacientes de hemodiálisis que son
tratados con AEE ( Grado 2C ). En tales pacientes con niveles de Hb >11,5 g/dL, se
deben instituir las medidas apropiadas, como disminuir la dosis de AEE o aumentar
el intervalo de dosificación, para mantener los niveles de Hb en el rango de 10 a
11,5 g/dL. (Consulte 'Agentes estimulantes de la eritropoyesis para pacientes
anémicos repletos de hierro' más arriba).
•
Recomendamos NO administrar AEE para alcanzar niveles de Hb >13 g/dL ( Grado
1B ). Los objetivos de Hb >13 g/dL se asocian con resultados adversos. (Consulte
'Niveles objetivo' más arriba y 'Efectos adversos de los agentes estimulantes de la
eritropoyesis' más arriba).
•
Dada la información limitada que indica una posible asociación entre la dosis de AEE, la
mortalidad y otros resultados adversos, se debe usar la dosis más baja necesaria para
lograr el nivel de Hb deseado y se deben evitar las dosis excesivamente altas en
pacientes con hiporreactividad a AEE. (Consulte 'Niveles objetivo' más arriba y 'Efectos
adversos de los agentes estimulantes de la eritropoyesis' más arriba).
●

GRÁFICOS
Evaluación de anemia en pacientes ambulatorios (adultos no embarazadas)
Este algoritmo aborda la anemia en pacientes ambulatorios sanos, que a menudo es un hallazgo incidental o puede identificar
para evaluar síntomas leves como la fatiga. No es apropiado para personas que están gravemente enfermas con fiebre, sangra
citopenia grave (hemoglobina <7 a 8 g/dL; recuento de plaquetas <50 000/microL, recuento absoluto de neutrófilos [RAN] <100
historia, CBC, MCV y recuento de reticulocitos (si está disponible) simultáneamente. Consulte UpToDate para obtener detalles s
causas específicas de anemia.
CBC: hemograma completo; VCM: volumen corpuscular medio; ACD/AI: anemia de enfermedad crónica/anemia de inflamación; TSAT: sa
síndrome mielodisplásico; RBC: glóbulo rojo.

* Los estudios de hierro incluyen hierro sérico, transferrina, ferritina y saturación de transferrina (TSAT).

¶ La ferritina <30 ng/mL o la TSAT <19 % generalmente se usan como evidencia de deficiencia de hierro. La ferritina es un reactivo de fa
personas con afecciones inflamatorias crónicas.

Δ Otras causas de anemia incluyen gammapatías monoclonales, deficiencia de andrógenos (masculino), SMD, citopenias clonales, defic
estar presentes múltiples causas. Los riesgos de trastornos clonales y neoplasias hematológicas generalmente aumentan con la edad o
médula ósea, incluidos ciertos medicamentos de quimioterapia. La anemia aplásica y la anemia de Diamond-Blackfan dependen menos
◊El recuento de reticulocitos es útil para reducir el diagnóstico de anemia inexplicable. Un recuento elevado de reticulocitos suele indica
sangrado; extracción de una lesión de la médula ósea (fármaco o infección); o reposición de hierro, ácido fólico o vitamina B12. Las caus
hemolítica pueden estar asociadas con antecedentes familiares positivos y, a menudo, tienen morfologías de glóbulos rojos característi
pueden ser útiles para guiar la evaluación.
Gráfico 130710 Versión 3.0

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