Dr. Gustavo A. Diaz Nuñez MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

1. TRASPLANTE COMBINADO
RIÑON Y PANCREAS

2. INTRODUCCION.
❖ Aunque el riesgo de IRCT es mayor en la diabetes mellitus (DM) tipo 1, la alta
prevalencia de DM tipo 2, hace que ésta contribuya a un mayor porcentaje de
pacientes con ERCT por Nefropatía Diabética.

3. ❖ La disminución de las complicaciones
quirúrgicas tras la mejoría de la técnica, así
como de los episodios de rechazo agudo
con la introducción de nuevos y más
potentes fármacos inmunosupresores ha
permitido reducir la elevada morbi-
mortalidad que inicialmente se asociaba a
este trasplante combinado.
TRASPLANTE DE RIÑON Y PANCREAS

4. ❖ En la actualidad, no existe ninguna forma ni pauta de administración de insulina que
permita obtener un control glicémico tan correcto como el observado con el Trasplante
Pancreático.
❖ Un injerto pancreático funcionante es capaz de producir insulina en función de las
demandas metabólicas de cada paciente, estableciendo un estado euglicémico, que
permite alcanzar unos valores normales de hemoglobina glicosilada.
TRASPLANTE DE RIÑON Y PANCREAS
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5. ❖ El trasplante de páncreas realizado junto al trasplante de riñón (TRP) es la modalidad más
frecuente de trasplante de páncreas.
❖ el Trasplante Pancreático puede también realizarse de forma aislada; en pacientes con
función renal normal pero con una diabetes lábil, que precisan de repetidos ingresos
hospitalarios por descompensación metabólica y/o episodios hipoglicémicos severos que
se acompañan de pérdida de conciencia (TPA).
❖ En pacientes que previamente han recibido un trasplante de riñón (TPDR).
MODALIDADES.

6. ❖ Las indicaciones para el trasplante de páncreas - riñón, incluyen fundamentalmente a pacientes
afectos de una DIABETES MELLITUS que a consecuencia de su enfermedad han desarrollado una
ERCT.
❖ Otros parámetros a valorar serán: la edad, tipo de DM y estado de las complicaciones diabéticas.
INDICACIONES.
✓ EDAD: Aun cuando es difícil establecer un límite de edad, es habitual aceptar candidatos
hasta los 50 años.
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7. ❖ El TP está indicado fundamentalmente en la DM tipo 1.
❖ Pacientes con una DM tipo 2 (edad < 50 años, IMC < 30, necesidad de tratamiento
con insulina, y niveles bajos de péptido C) podrían también beneficiarse de este
tratamiento.
TIPO DE DIABETES MELLITUS:
✓ Sólo representan el 8% del total de los trasplantes de páncreas realizados en los últimos
años y, aunque los resultados a corto plazo parecen satisfactorios y superponibles a los
obtenidos en la DM tipo 1, a más largo plazo parecen algo inferiores.
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8. ❖ La existencia de una vasculopatía severa es la que más puede condicionar la decisión.
❖ Otras complicaciones secundarias a la diabetes, como la retinopatía y neuropatía,
acostumbran a estar siempre presentes, y se aconseja sean valoradas en el conjunto del
paciente, aunque raramente representan por sí solas, una contraindicación.
COMPLICACIONES DIABETICAS:

9. INDICACIONES
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10. CONTRAINDICACIONES
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11. • EVALUACION DE CANDIDATOS.

12. EVALUACION DE CANDIDATOS.
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13. • TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR.

14. ❖ Hay que tener en cuenta que el páncreas es un órgano más inmunógeno que otros, y
por ello la terapia inmunosupresora debe ser intensa sobre todo en el periodo inicial
postrasplante.
❖ La inmunosupresión es similar en los tres tipos de TP, aunque el TPA y el TPDR se
consideran de mayor riesgo inmunológico por la dificultad de diagnóstico del rechazo.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR:

15. ❖ Más del 90 % de los pacientes lo reciben, siendo los fármacos de elección los sueros antilinfocitarios
(Timoglobulina).
❖ En menor proporción, anticuerpos monoclonales bloqueadores del receptor de la IL-2 (Basiliximab).
❖ En un 10% de los casos, se ha usado también Alentuzumab anticuerpo monoclonal anti CD-52,
generalmente dosis única de 30 mg.
❖ Se ha empleado sobre todo en protocolos con cursos cortos o sin esteroides.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR:
TRATAMIENTO DE INDUCCION.
No hay una evidencia potente en la literatura que apoye el uso de inducción
en TP o grandes diferencias en los resultados con uno u otro agente
inmunosupresor

16.  La asociación tacrolimus con micofenolato mofetil/ácido micofenólico y esteroides.
 Según los datos del Registro Internacional de Trasplante de Páncreas (IPTR), esta fue la terapia
utilizada en los últimos 5 años en más del 80% de los TP.
 Existe también una tendencia creciente a utilizar protocolos de mantenimiento con un anti mTOR
(sirolimus/everolimus) asociado generalmente a tacrolimus.
 Sin embargo la mayoría de los estudios son no aleatorizados, con escaso número de pacientes y de
bajo riesgo inmunológico, por lo que el grado de evidencia es limitado.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR:
TRATAMIENTO DE INDUCCION.
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17. Simultaneous pancreas and kidney transplantation Redfield et al.

18. • TRATAMIENTO PROFILACTICO.

19. ✓ Antibacteriana: antibióticos para cubrir gram negativos, gram positivos y anaerobios. Se emplean
de 3 a 5 días y varias asociaciones son posibles, generalmente cefalosporina + ampicilina o
vancomicina.
✓ Antifúngica, debido a la sutura intestinal. Suele emplearse fluconazol que se mantiene entre 4 a 8
semanas después del trasplante. Evita el problema de interacción con tacrolimus, aunque la
experiencia es aun limitada.
PROFILAXIS.
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20. Antivírica.
❖ Profilaxis anti citomegalovirus (CMV). La mayor parte de los pacientes reciben tratamiento de
inducción con sueros deplectores de linfocitos que aumentan el riesgo de infecciones, sobre todo
virales.
❖ Se recomienda profilaxis universal, con valganciclovir durante 4 – 6 meses. Una vez finalizada la
profilaxis, es importante vigilar la carga viral en sangre, (mediante la determinación de la PCR
cuantitativa o la antigenemia pp65).
PROFILAXIS.
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21.  Anti pneumocistis carinii: con trimetropin-sulfametoxazol durante 6 meses, como en el TR.
 Profilaxis antitrombótica.- La alta incidencia de trombosis del injerto pancreático
aconseja su uso. Generalmente se realiza con heparina de bajo peso molecular y/o AAS.
Aumenta el riesgo de trombosis en TPA, TPDR, si la isquemia fría del páncreas es superior a
12-14 horas o cuando existen signos de pancreatitis del injerto
PROFILAXIS.

22. • COMPLICACIONES.

23. ❖ Las complicaciones en el trasplante de riñón y páncreas es más elevada que en el
trasplante de riñón aislado.
❖ Debido a complicaciones relacionadas con la cirugía del páncreas.
Trombosis.
✓ Causas más frecuentes de pérdida precoz del páncreas.
✓ Ser una trombosis venosa y a presentarse en los primeros días de evolución del trasplante.
✓ Las causas se han implicado: errores técnicos en la realización de las anastomosis vasculares,
lesiones microvasculares producidas durante el periodo de extracción y preservación del injerto, así
como a alteraciones hemodinámicas que reduzcan el flujo intrínseco del órgano.
COMPLICACIONES.

24. Fístulas pancreáticas.
❖ Se atribuyen a isquemia o fallos técnicos, y se presentan a nivel de la línea anastomótica del
segmento duodenal, aunque también pueden estar causadas por infecciones o rechazo agudo.
Pancreatitis.
❖ Las pancreatitis del injerto pueden ocurrir en el post-operatorio inmediato, ya sea como resultado
del daño sufrido por el páncreas durante el periodo de preservación o isquemia fría, o por la
manipulación del órgano durante la cirugía.
❖ Generalmente son autolimitadas y no acostumbran a tener una repercusión sobre órgano.
COMPLICACIONES.

25. Rechazo agudo.
❖ El rechazo agudo puede de forma aislada o bien al mismo tiempo que el rechazo del injerto renal
trasplantado.
❖ Su incidencia oscila entre el 10-30%, aunque establecer el diagnóstico no es siempre una tarea fácil,
ya que no se dispone de marcadores especificidad y sensibilidad.
❖ Las amilasas y lipasas séricas, se elevan en la mayoría de los episodios de rechazo agudo se
consideran unos marcadores poco específicos.
❖ La ecografía doppler-color puede ser de gran utilidad para control y seguimiento del injerto
pancreático.
COMPLICACIONES.

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27. • SUPERVIVENCIA INJERTO PANCREATICO RENAL.

28. ✓ La definición de pérdida de injerto pancreático no sigue criterios uniformes, para unos es
necesidad de cualquier tipo de medicación antidiabética, y para otros requerimientos de insulina,
dosis superiores a las previos pretrasplante.
✓ Pero aun teniendo en cuenta esta limitación, la supervivencia de injerto pancreático ha mejorado
significativamente a lo largo del tiempo en las 3 categorías de TP.
✓ Según los últimos datos del registro americano, la supervivencia al año es 89%, 86% y 82%, y a los
5 años 73%, 65% y 53% en TRP, TPDR y TPA respectivamente.
• SUPERVIVENCIA INJERTO PANCREATICO RENAL.

29. ❖ La causa más frecuente de pérdida del injerto pancreático en el periodo precoz (3 primeros meses)
es el fallo técnico, trombosis vascular, mientras que a largo plazo (más de un año), las dos causas
más frecuentes son rechazo crónico (18% en TRP, 14% en TPDR y 36% en TPA) y muerte con
injerto funcionante (38 % en TRP, 18 en TPDR y 13% en TPA).
❖ La supervivencia de injerto renal en TRP también ha experimentado una mejoría progresiva a lo
largo del tiempo, siendo en la actualidad y de nuevo según datos del registro americano de 95% y
80% a 1 y 5 años respectivamente.
• SUPERVIVENCIA INJERTO PANCREATICO RENAL.
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30. Simultaneous pancreas and kidney transplantation Redfield et al.

31. Simultaneous pancreas and kidney transplantation Redfield et al.

32. • SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE.

33. ❖ La supervivencia de los pacientes que reciben un TP supera en la actualidad el 95 % al año en las
3 categorías de TP.
❖ En un análisis con los datos del IPTR la supervivencia de pacientes a los 3 años ha pasado de 91.5
a 93.2% en TRP, de 90.6 a 93.6% en TPDR y de 92.0 a 94.7 % en TPA.
❖ A los 5 años del trasplante la supervivencia del paciente alcanza actualmente el 87% en TRP, 83%
en TPDR y 89% en TPA, y a los 10 años más del 70 % de los pacientes trasplantados viven aún,
siendo la mejor supervivencia la de los pacientes que reciben un TPA.
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE.
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34. Simultaneous pancreas and kidney transplantation Redfield et al.

35. DEPARTAMENTO DE TRASPLANTE DE ORGANOS
SERVICIO DE TRASPLANTE RENAL
ABRIL 2018.

36. CALIFICACION DEL RECEPTOR

37. • Nombre: G. F. N.
• Edad: 22 años
• Raza: Mestiza
• Sexo: Femenino
• Religión: católica.
• Estado civil: casada
• Ocupación: ama de casa.
FILIACION

38. ANTECEDENTES.

39. ANTECEDENTES
ENFERMEDADES CRONICAS:
• Diabetes Mellitus tipo 1 a los 06 años de edad. (2012)
• Hipertensión arterial (2015).
• ERC estadio 5 por nefropatía diabética ( junio 2015) en Hemodiálisis regular 3
v/semana (M-J-S).
• Hipotiroidismo primario a los 09 años de edad. (2009)
QUIRURGICOS:
• Colecistectomía (2015) , sin complicaciones.

40. • TBC (-), HEPATITIS (-), NEOPLASIAS(-), LES(-), ITU recurrente(-)
• GESTACIONES: G1 P0100. (2016)
• TRASPLANTES (-)
• MEDICACION HABITUAL:
✓ Nifedipino 30 mg c/12hrs, Losartán 50 mg c/12h.
✓ INSULINA GLARGINA 10 UI mañana, INSULINA R 4 UI ( desay – almuer – cena).
✓ Levotiroxina 100ug por la mañana.
ANTECEDENTES

41. • ALERGIAS (-)
• TRASFUSIONES SANGUINEAS: niega
• ETILISMO (-), TABAQUISMO (-).
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
• Madre y padre aparentemente sanos.
• Hermanos aparentemente sanos.

42. EXAMEN FISICO
PA: 110/60 FC: 72x° FR: 20 x° T°: 36.6 C°
PESO: 44 TALLA: 1.42 IMC: 21.8

43. • Piel y mucosas: Pálida +/+++.
• TCSC: edemas (-).
• Cabeza; Escleras. No ictericia. Conjuntivas rosadas.
• Cuello: Simétrico. No IY. No se palpa tiroides.
• Tórax: MV pasa bien en ACP, no estertores.
• Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no taquicardia, no soplos, no frotes.
• Abdomen: No distensión abdominal, blando, depresible, no ascitis, no dolor a la
palpación, RHA presentes.
• Genitourinario: PPL (-) PRU (-).
• Neurológico: Orientada, activa, no signos meníngeos, no signos de focalización.
EXAMEN FISICO

44. EXAMENES LABORATORIALES.

45. • LEUCOCITOS 8 640
• HEMOGLOBINA 14.2
• PLAQUETAS 220 000
HEMOGRAMA
• BK esputo/ CULTIVO: Negativo
06/11/2017
• Grupo y Factor: O (+)
• QuantiFERON: (+)
EXAMENES

46. EXAMENES
BIOQUIMICA
• GLUCOSA 75
• CREATININA 6.0
• UREA 61
• ACIDO URICO 6.1
• CALCIO 8.4
• FOSFORO 5.9
• PROTEINAS 6.4
• ALBUMINA 3.8
• TGO 19
• TGP 24
• FOSFATASA ALCALINA 140
• BILIRRUBINAS T. 0.2
PERFIL HEPATICO

47. EXAMENESBIOQUIMICA
• VHC NEGATIVO
• AgSHBV NEGATIVO
• Anti Core NEGATIVO
• VIH NEGATIVO
• HTLV 1 NEGATIVO
• VEB IgG(+), IgM(-)
• VHZ NEGATIVO
• CMV IgG(+), IgM(-)
• TOXOPLASMOSIS IgG(-), IgM(-)
• RUBEOLA NEGATIVO
• VDRL NEGATIVO
• HB glicosilada 6.8 %
• Péptido C <0.1 ( 0.9 – 7.1)
• Insulina 51 (<29)
• TSH 1.6 (0.5 – 4.7)
• T4 libre 0.95 (0.8 – 1.7)
• TP 17.7
• INR 1.0
• TTPA 32

48. • CA – 125 11.5 (-)
• CA -19.9 32.8 (-)
• HCG <2.0 (-)
MARCADORES
Valores normales
• C3 110 (85-170)
• C4 40 (12- 36)

49. EXAMENES IMAGENOLOGICOS.

50. EXAMENES
• ECOGRAFIA ABDOMINAL
✓ Hígado morfología y dimensiones normales., sin lesiones focales
✓ Vías biliares intrahepáticas no dilatadas
✓ Vesícula biliar ausente.. Colédoco 4mm.
✓ Bazo y páncreas normales.
✓ Riñón izquierdo y derecho ubicación morfología normal, dimensiones disminuidas, no litiasis, no
dilataciones.
CONCLUSION:
▪ HIGADO – BAZO – PANCREAS SIN ALTERACIONES.
▪ COLECISTECTOMIA.
▪ RIÑONES ATROFICOS.
06/07/2017

51. EXAMENES
• ECO DOPPLER DE VASOS ILIACOS
✓ Arterias y venas de calibre normal.
✓ Las arterias iliacas externas de 6.7 mm de diámetro, paredes delgadas, sin
evidencias de placas.
✓ Doppler muestra señales de flujo presentes amplios en venas y arterias, sin
observar estrecheces ni turbulencias
CONCLUSION:
▪ VASOS ILIACOS PERMEABLES SIN EVIDENCIA DE PLACAS ESTENOSIS OBSTRUCCIONES NI
DILATACIONES.
▪ FLUJOS NORMALES VENAS Y ARTERIAS.
06/07/2017

52. EXAMENES
• TOMOGRAFIA TORACO ABDOMINAL
✓ Mediastino presencia de múltiples adenias menones de 10 mm.
✓ Calcificaciones perivasculares.
✓ Parénquima pulmonar engrosamiento intersticial, en bases atelectasias laminares.
✓ Hígado densidad conservada.
✓ Riñones con calcificación de aspecto vascular a nivel renal derecho e izquierdo
✓ Retroperitoneo: calcificaciones paredes vasculares.
CONCLUSION:
• PEQUEÑAS ADENIAS MEDIASTINALES – RETROPERITONEALES
• EPID LEVE CON BANDAS ATELECTASICAS.
• SIGNOS INDIRECTOS DE NEFROPATIA CRONICA BILATERAL
• QUISTE ANEXIAL DERECHO
• UTERO EN RETROVERSO
18/07/2017

53. EXAMENES
• ECOCARDIOGRAMA
✓ MOTILIDAD GLOBAL Y SEGMENTARIA CONSERVADA
✓ FEVI CONSERVADO: 65%
✓ DISFUNCION DIASTOLICA LEVE
✓ HTP LEVE
(14/07/2017)
• Prueba de esfuerzo: NEGATIVA

54. EXAMENES
• ENDOSCOPIAS.
o Esófago mucosa normal.
o Estomago lago bilioso escaso, mucosa y cuerpo normal, antro con eritema parcial
o Píloro central y permeable.
o Duodeno bulbo y segunda porción normal,
CONCLUSION:
• GASTRITIS CRONICA NO ESPECIFICA
• REFLUJO BILIAR LEVE
(16/08/2017)

55. EXAMENES
• MAMOGRAFRIAS – ECO-TRASVAGINAL
• PAP: negativo
27/09/2017
ECO TRAS-VAGINAL:
• POLIPO ENDOMETRIAL
• POLIQUISTOSIS OVARICA BILATERAL.
(23/05/2017)

56. EXAMENES
• CITOSCOPIA/ ECOGRAFIA VESICAL
ECOGRAFIA VESICAL:
• Vejiga distendida paredes delgadas, bien constituida mide hasta 3.5mm.
• No se observan lesiones proliferativas.
• Volumen postmiccional no se observa.
• Capacidad vesical 115 cc.
CONCLUSION: VEJIGA NORMAL
(14/09/2017)

57. INTERCONSULTAS.

58. INTERCONSULTAS
• GINECOLOGIA • 08/01/2018 • Apta
• NEUMOLOGIA • 19/09/2017 • Apta RQ I
• OTORRINOLARINGOLOGIA • 10/05/2017 • Apta
• CARDIOLOGIA • 02/10/2017 • Apta RQ – II
• UROLOGIA • 08/02/2018 • Apta
• ODONTOLOGIA • 16/06/2017 • Apta
• SERVICIO SOCIAL • 31/01/2018 • Apta
• PSICOLOGIA • 22/06/2017 • Apta

59. ✓ Potencial receptor de trasplante combinado: páncreas – riñón
✓ Enfermedad renal crónica por nefropatía diabética en hemodiálisis
✓ Diabetes Mellitus tipo1
✓ HTA controlada.
✓ Hipotiroidismo controlado.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

60. • GRACIAS…