Coccidioidomicosis en paciente inmunodeficiente

1. COCCIDIOIDOMICOSIS
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
EN PACIENTE INMUNODEFICIENTE
EQUIPO 8

2. INTRODUCCIÓN
La coccidioidomicosis es una micosis profunda que es producida por dos especies de
hongos dimórficos denominados Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. Es
endémica en las zonas semiáridas del Continente Americano, especialmente en el sur
de Estados Unidos y en el norte de México, aunque también existen regiones
endémicas bien definidas en Centroamérica y Sudamérica; fuera de las áreas
endémicas, se diagnostica en forma ocasional.

3. • La infección, generalmente, se adquiere por inhalación de las artroconidias .
• La infección primaria es asintomática en ~ 60% de los casos.
• Las formas leves o moderadas representan ~ 39%, los síntomas aparecen en 7 a 21 días
después de la exposición y se caracterizan por fiebre, tos, disnea, dolor torácico o cuadros
gripales inespecíficos que curan espontáneamente, dando imágenes radiológicas de
infiltrados neumónicos y adenopatías mediastínicas.
• Los casos diseminados representan ~1%, se encuentran con mayor frecuencia en
pacientes norteamericanos, mexicanos y filipinos. Predominan en el género masculino,
usualmente, en un contexto de inmunosupresión.
• El diagnóstico diferencial debe incluir tuberculosis, histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis, cromoblastomicosis, leishmaniasis y los micetomas

4. La coccidioidomicosis diseminada se observa en pacientes con alteraciones
graves de inmunidad. Se consideran los siguientes factores de riesgo para la
presentación de esta forma clínica:
• Infección por el VIH en pacientes con recuento de células T CD4 + inferiores
a los 200/µL;
• Tratamientos crónicos con corticosteroides en dosis diarias elevadas;
• Trasplantes de órganos sólidos (aproximadamente 7 a 9% de los receptores
de trasplantes que viven en área endémica de los Estados Unidos contraen
esta enfermedad);
• Enfermedades malignas, en especial de los órganos linfoides cuando
reciben quimioterapia antiblástica, diabetes, etc.

5. CASO CLÍNICO
DEPARTAMENTOCLÍNICO DE ADULTOS, HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA,CENTRO MÉDICO NACIONAL LA
RAZA, INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, DISTRITO FEDERAL
Paciente masculino, mexicano de 48 años de edad, heterosexual,
residente en el Estado de México. Ingresó al hospital de infectología del
centro médico Nacional La Raza, IMSS, por cuadro clínico de un mes
de evolución caracterizado por :
• fiebre(hasta 40°C)
• Tos no productiva
• Disnea progresiva
• Pérdida de peso
• Disfagia progresiva
Refirió que su estado anterior a dicho cuadro era satisfactorio o
asintomático

6. • Como antecedente, permanencia del paciente en Cd. Delicias en el estado de
Chihuahua, 16 años antes de que se iniciara el padecimiento
• Examen físico:
1. Síndrome de condensación pulmonar en hemitórax derecho.
2. Dolor a la presión en el área hepática.
3. Hepatomegalia
4. Lesiones dérmicas maculopapulares pruriginosas.

7. • La radiografía de tórax mostró inflitrado
reticulonodular difuso y condensación basal
derecha.
Radiografía de tórax en persona
sana.

8. Los resultados de los exámenes de
laboratorio mostraron:
• Hemoglobina 6.7 g/dL
• Leucocitos 3600/mm3 (3276 neutrófilos,
252 linfocitos, 45 monocitos, 4 eosinófilos y
23 en forma de banda)
*con una cifra muy baja de linfocitos CD4+
9/mm3
Los resultados de la química sanguínea fueron normales y los hemocultivos
para bacterias, negativos.
Mediante pruebas Elisa y Western Blot se estableció el diagnóstico de
infección por VIH
RANGO:
Hemoglobina 12.00- 16.00 g/dL
Leucocitos 5.00 - 10.00 miles/µL

9. • La tomografía axial computarizada
pulmonar de alta resolución mostró
infiltrados micronodulares y
macronodulares en ambos campos
pulmonares

10. • Tres días después del ingreso hospitalario se identificó Coccidioides
immitis en el frotis de expectoración inducida teñido con KOH, en el
que se observaron las esférulas con endosporas en su interior
características del hongo.
• Al paciente se le realizaron cultivos para hongos y bacterias a partir
de muestras de sangre y médula ósea. Los cultivos para bacterias
resultaron negativos en el sistema automatizado BacT Alert, Organon
Teknika Corp, Durham, NC.
• Tres hemocultivos y un mielocultivo para hongos llevados a cabo en
medio Sabouraud mostraron crecimiento fúngico aproximadamente
siete a diez días después.
• El estudio microscópico de subcultivos condujo a la identificación de
los artroconidios clásicos de la fase micelial de Coccidioides immitis

11. • Inmediatamente después del hallazgo del hongo se inició el
tratamiento con anfoterecina B. Después de cuatro días se atenuó la
tos, descendió la fiebre y mejoraron las frecuencias cardiaca y
respiratoria. Sin embargo una semana después retornó la fiebre y
continuó el deterioro de la función respiratoria y del equilobro ácido-
base, aún cuando la dosis acumulada de anfotericina B llegó a ser
de 1260 mg.
• El paciente falleció a los 30 días después de su hospitalización.
• En la necropsia se encontraron numerosos nódulos en pulmones,
corazón, bazo, hígado, encéfalo y tiroides, que al examen
microscópico mostraron necrosis caseosa y células inflamatorias
perinodulares con abundantes esférulas con endosporas en su
interior

15. La infección por Coccidioides immitis puede acompañarse de fiebre y disnea, en forma
similar a la neumonía por Pneumocystis carinii,6 una de las infecciones más comunes en los
pacientes con sida; ambas se presentan con mayor frecuencia cuando el número de
linfocitos CD4+ es menor de 200/mm3. Por ello, es necesario considerar las dos
enfermedades en el diagnóstico diferencial de pacientes que residen en áreas endémicas, o
bien, con antecedentes de residencia.
En el paciente referido el diagnóstico inicial se llevó a cabo a partir del análisis de la muestra
obtenida por expectoración inducida con cloruro de sodio a 3 %, procedimiento aceptado
para el diagnóstico de la neumonía por Pneumocystis carinii pero cuya utilidad para la
identificación de Coccidioides immitis no se ha establecido del todo.6 El diagnóstico de
certeza se estableció por el hallazgo del hongo en tres hemocultivos, donde la positividad
informada es sólo de 12 %