Respuesta inmune en la lepra
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Lepra o enfermedad de Hansen
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- 2. LEPRA Enfermedad infectocontagiosa, granulomatosa y crónica, causada por Mycobacterium leprae. Se manifiesta a través de signos y síntomas dermatológicos y neurológicos, y afecta principalmente las zonas frías del cuerpo Mimedicinatropical.blogspot
- 3. Mycobacterium leprae BAAR 0,5 x 4,0 a 7,0 micras Persistencia intracelular no cultibable Confinado a seres humanos, armadillos y determinados lugares como el musgo esfagnáceo Descubierto en 1873 por Gerard Amauer Hansen. Mimedicinatropical.blogspot
- 4. The New England Journal of Medicine. 2011 El armadillo de nueve bandas (Dasypus novemcinctus) es el único animal que manifiesta los síntomas de la lepra de forma similar a los seres humanos. Estudios genéticos realizados por Pushpendra Singh y sus colegas, en las cepas causantes de lepra en 33 armadillos del sur de Estados Unidos, revelaron que eran genéticamente muy similares a las de unos 39 pacientes con lepra de Louisiana. Se determina así que la lepra es transmitida por el mamífero y es recomendable evitar el contacto directo con el mismo, y no comer su carne. ASOCIACIÓN VENEZOLANA DE LA INDUSTRIA DE SALUD ANIMAL
- 5. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia global de la lepra es aproximadamente 213.000 casos conocidos y es un problema de salud pública en India, Nepal, Brasil y varios países de África. La infección puede comenzar a cualquier edad, pero más frecuentemente entre 20 y 30 años, con cierta prevalencia en el sexo masculino Cesil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24° edición. http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/Enfermeda desEndemicas/Paginas/Lepra.aspx#a2
- 6. CASO CLINICO Paciente de 11 años de edad, masculino, procedente de la ciudad de Ybycui, consulta por lesiones rojizas en rostro de 5 meses de evolución, pruriginosas. Fue tratado con antialérgicos sin mejoría Antecedente familiar: padre con diagnóstico de L.L actualmente en alta terapéutica Al examen físico: se observa en rostro eritema reticulado tenue, pápulas de color ajamonado, otras color piel en mejillas y mentón. Raleamiento de cola de cejas e infiltración de lóbulo de ambas orejas. En piernas, se evidencian placas violáceas escasas y marcada xerosis con pérdida de pelos Se plantea diagnóstico de L.L por lo que se solicita linfa cutánea y se realiza biopsia La linfa cutánea es positiva con índice bacilar 2 (+) con bacilos sueltos y en globias, fragmentados y granulosos. Anatomía patológica confirma el diagnóstico http://es.slideshare.net/OswaldoAngeles/lepra- multibacilar-en-nios
- 7. REGIÓN ESTADOS PORCENTAJE Muy alta incidencia Apure y Portuguesa 20.1% Alta incidencia Barina, Trujillo y Cojedes 12% Mediana Incidencia Aragua, Carabobo, Guárico, Mérida y Zulia 37.6% Baja incidencia Resto de las entidades federales 30.3% Mimedicinatropical.blogspot
- 8. NO ESTÁ CLARO Vía aérea Superficie cutánea de enfermos multibacilares Contacto con el bacilo que se encuentre en el medio ambiente. Los bacilos de Hansen pueden mantenerse viables por 7 días en la secreción nasal desecada; y hasta 46 días en el suelo húmedo a temperatura ambiente. Mimedicinatropical.blogspot
- 9. Locus genéticos que tienen susceptibilidad alterada a la infección por M. leprae TNF TLR1 FCN2 LTA NOD2 RIPK2 NRAMP1 Cesil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24° edición.
- 10. Cesil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24° edición. Genes con polimorfismo predispuestos a lepra lepromatosa y tuberculoide HLA – DRB1*1501 HLA – DRB1*1502 NRAMP1 TNF IL-10 TAP2
- 11. RESPUESTA INMUNITARIA DE LA ENFERMEDAD DE HANSEN. REVISIÓN. Elsa Rada, Nacarid Aranzazu y Jacinto Convit. Laboratorio de Bioquímica, Instituto de Biomedicina, Universidad Central de Venezuela, Ministerio de Salud. Caracas, Venezuela. Resumen. La enfermedad de Hansen presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas e histopatológicas, las cuales son un reflejo de la naturaleza de la respuesta inmunológica del individuo ante diversos componentes del Mycobacterium leprae. El sistema inmunológico, integrado por la existencia de una inmunidad innata y adaptativa, ofrece protección frente a infecciones de diversas etiologías, entre ellas las bacterianas. Por supuesto las bacterias han logrado desarrollar múltiples estrategias para evadir las defensas del hospedador, que se basan en mecanismos algunos muy complejos y otros más simples, pero con una sola finalidad de “resistir” el ataque del hospedador y lograr sobrevivir. Estudios realizados en la enfermedad de Hansen han podido determinar los diferentes componentes que puedan estar actuando tanto en la inmunidad innata cómo en la adquirida. En este trabajo se trata de resumir algunos estudios recientes en la enfermedad de Hansen con mayor énfasis en el área de inmunología, sin dejar de considerar que toda enfermedad debe estar muy ligada a otros aspectos tan igual de importantes cómo son los sociales, ambientales y otros de muy difícil resolución en un laboratorio. Palabras clave: Enfermedad de Hansen, respuesta inmune, inmunidad innata, inmunidad adquirida, citocinas, aspectos genéticos, estados reaccionales. Recibido: 21-10-2008. Aceptado: 12-03-2009.
- 12. INMUNIDAD CELULAR BACILOS ÁCIDO ALCOHOL RESISTENTES PAUCIBACILAR MULTIBACILAR Respuesta TH1: linfotoxina, INF-y e IL-2 Respuesta TH2: IL-4, IL-5, IL-13 TUBERCULOIDE TUBERCULOIDE LIMÍTROFE LIMÍTROFE LEPROMATOSA LIMÍTROFE LEPROMATOSA Cesil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24° edición.
- 13. Lepra Indeterminada Inicio Primera lesión Suele aparecer en la infancia o adolescencia Mácula mal definida de pocos centímetros Ligeramente eritematosa en piel más clara Ligeramente hipopigmentada en piel oscura Suele localizarse en cara, nalgas o extremidades Puede curar por sí misma, no cambiar por largos períodos de tiempo, o progresar a otras formas clínicas. Mimedicinatropical.blogspot
- 14. LEPRA TUBERCULOIDE PAUCIBACILAR Mitzuda fuertemente positiva Síntomas limitados a la piel y nervios periféricos Mimedicinatropical.blogspot Cubital, retroauricular, ciático, pópliteo externo, y tibial posterior
- 15. LEPRA LEPROMATOSA MULTIBACILAR Mitzuda negativa Afectación de piel, mucosas, nervios y órganos internos LEPROMAS: consistentes formaciones nodulares a predominio de manos, pies, nariz y orejas LEPROMATOSIS DIFUSA Hay pérdida de las cejas y pestañas; lóbulos en péndulos de las orejas, trastornos de la sudación y onicodistrofias. Mimedicinatropical.blogspot
- 16. COMPLICACIONES TARDÍAS DE LEPRA LEPROMATOSA Neuropatía periférica distal y simétrica con engrosamiento de troncos nerviosos Pápulas en los labios, nódulos en el paladar, y úlceras en la mucosa nasal que provocan epistaxis Atrofia testicular que causa esterilidad y ginecomastia Afectación ocular con queratitis, iridociclitis y atrofia del iris Deformidades y destrucción de la nariz secundaria a la perforación del tabique nasal. Mimedicinatropical.blogspot
- 17. TUBERCULOIDE LIMÍTROFE LIMÍTROFE LEPROMATOSA LIMÍTROFE Lesiones cutáneas similares a las de lepra tuberculoide, pero son más numerosas Lesiones cutáneas numerosas, pero siguen siendo asimétricas. Lesiones que suelen ser en placas en vez de máculas Numerosas máculas pequeñas simétricas, pápulas, placas y nódulos, pero no la infiltración cutáneo difusa que se encuentra en LL FORMAS INESTABLES Cesil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24° edición.
- 18. ESTADOS REACTIVOS Reacciones lepróticas tipo 1 Lesiones cutáneas edematizadas y eritematosas Reacciones de degradación Reacciones de inversión Eritema nudoso leproso Reacciones por inmunocomplejos. Inicio agudo, con afectación de distintos órganos Mimedicinatropical.blogspot
- 19. Paciente de sexo masculino, de 55 años de edad, que consulta por úlceras en miembros inferiores, de aparición espontánea, que aumentan progresivamente en número y tamaño. Refiere congestión nasal de varios años de evolución. Al examen físico presenta múltiples úlceras de fondo necrótico, límites netos, bordes irregulares, forma y tamaño variables, la mayor de 8 cms. de diámetro y la menor de 2 cms de diámetro, en miembros inferiores, superiores y pabellón auricular izquierdo que asientan sobre piel de aspecto suculento. Fascie infiltrada (leonina), raleamiento de 1/3 distal de cola de cejas, lóbulos de orejas en badajo de campana. Sensibilidades táctiles, térmicas y dolorosas abolidas en miembros superiores e inferiores. Se palpa nervio cubital derecho. El examen histopatológico de las biopsias, revela necrosis isquémica de la epidermis, vasculitis leucocitoclástica aguda de vasos de la dermis superficial y media, y un infiltrado inflamatorio crónico con macrófagos espumosos. La coloración de Ziehl Neelsen para la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) fue positivo (+++). http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2010/mc104e.pdf
- 20. Hallazgos Clínicos Examen microscópico de las muestras Muestra de la linfa Para tomar muestras se prefieren: Lóbulos auriculares, cola de la ceja, codos y rodillas Muestra del moco nasal Biopsia de lesiones o piel para estudio histopatológico Mimedicinatropical.blogspot
- 21. Definición: técnica para evaluar la inmunidad celular frente al Mycobacterium leprae Antígeno: se utilizan bacilos muertos por calor, denominados lepromina. Utilidad: Diferencia los tipos de lepra en pacientes enfermos o la resistencia a ella en personas sanas, generalmente convivientes Técnica: inocular 0.1ml de lepromina por vía intradérmica en el antebrazo. Se examina el sitio después de 72hrs y si se evidencia un halo eritematoso mayor de 5mm, se denomina reacción precoz de Fernández positiva. Y luego de tres semanas también se revisa y si se evidencia una pápula mayor a 3mm se denomina, reacción de Mitsuda positiva. http://es.slideshare.net/casosdepatologia/7-tp- inflamaciones-granulomatosas
- 22. BCG que confiere una protección del 26-41% en estudios experimentales y del 61% en estudios observacionales. La vacunación con M. habana, ha sido propuesta al inducir una reacción de lepromina en el 100% de los casos de lepra lepromatosa y 100% de los contactos lepromina negativos. La vacunación en el ratón con la proteína purificada Ag85 procedente de cultivos filtrados de BCG en combinación con el adyuvante Freund Duthie MS, Gillis TP, Reed SG. Advances and hurdles on the way toward a leprosy vaccine. Hum Vaccin 2011 Nov;7(11):1172-83.
- 23. PAUCIBACILAR MULTIBACILAR Dapsona 100mg y rifampicina 600mg, ambos administrados diariamente por 12 meses Dapsona 100mg más rifampicina 600mg y clofazimina 50mg, cada uno administrados diariamente por 24 meses Cesil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24° edición.
- 24. Braz J Med Biol Res. 2012 Feb;45(2):153-7. Epub 2012 Feb 2. Caleffi KR1, Hirata RD, Hirata MH, Caleffi ER, Siqueira VL, Cardoso RF. Author information Uso de la reacción en cadena de polimerasa para detectar Mycobacterium leprae en orina. RESUMEN La lepra es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium leprae. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha aplicado para detectar M. leprae en diferentes muestras clínicas y la orina parece ser atractivo para este fin. PCR se utilizó para mejorar la sensibilidad para el diagnóstico de la lepra mediante la amplificación de un fragmento de PCR de 151 pb del gen de M. leprae pra (PCR-Pra) en muestras de orina. Se seleccionaron setenta y tres pacientes con lepra (39 machos y 34 hembras, 14 y 78 años de edad) para el diagnóstico de la lepra a un laboratorio de referencia en Maringá, PR, Brasil. De estos, 36 usaban poliquimioterapia contra la lepra con dapsona y rifampicina durante tuberculoide (TT) y dapsona, rifampicina y clofazimina para limítrofe (BB) y formas de lepra lepromatosa (LL). El grupo control contenía 50 individuos sanos sin historia clínica de la lepra. ADN aislado de las muestras de orina de pacientes con lepra se amplificó con éxito mediante PCR-Pra en el 46,6% (34/73) de los casos. La positividad de la PCR-Pra para los pacientes con la forma TT fue del 75% para los pacientes que están bajo tratamiento y los pacientes no tratados (P = 0,1306). En pacientes con la forma LL, PCR-Para la positividad fue del 52 y el 30% de los pacientes en tratamiento y los pacientes no tratados, respectivamente (P = 0,2386). PCR-Pra mostró una diferencia estadísticamente significativa en la detección de M. leprae entre las formas TT y LL de la lepra en pacientes bajo tratamiento (p = 0,0033). Aunque el presente estudio mostró que la propuesta de PCR-Pra tiene algunas limitaciones en la detección de M. leprae, este método tiene el potencial de ser una herramienta útil para el diagnóstico de la lepra PMID: 22286535 PMCID: PMC3854251 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Notas del editor
- BAAR por la presencia de ácidos micólicos en la pared celular
- Para evitar el contagio, basta con no cazar ni comer a estos animales, afirman los expertos, que aseguran que en la mayoría los casos de lepra detectados en Estados Unidos se produje antes algún contacto directo con armadillos
- Puntos de microbiologia medica de jawetz. La transmisión de la lepra se observa cuando se exponen niños de corta edad por lapsos duraderos a personas que expulsan y dispersan abundantes bacilos de la enfermedad. El material infeccioso para contactos en la familia lo constituyen más a menudo las secreciones nasales. El periodo de incubación va de dos a 10 años.
- Localidad de Paraguay. Globias: Agrupamiento de bacilos en paquetes d cigarro
- Fundamental es la vía aérea, a través de la mucosa nasal mediante estornudo de un enfermo lepromatoso no tratado También a partir de la superficie cutánea de enfermos multibacilares, cuando existe una solución de continuidad, por ejemplo: úlceras leprosas Los bacilos de Hansen pueden mantenerse viables por 7 días, en la secreción nasal desecada; pero hasta 46 días en el suelo húmedo a temperatura ambiente, por lo que se cree que este último también constituye otra vía de transmisión importante Cualquier persona puede adquirir lepra, pero no se contagia tan fácilmente de persona a persona como se creía anteriormente. Depende tanto de la dosis de infección como de la vía de contagio, por la piel y/o mucosas. Sin embargo, el contagio se produce entre un enfermo con posibilidad de transmitir la enfermedad (no todos los que padecen lepra eliminan bacilos fuera de su organismo) y una persona sana susceptible (por predisposición genética, ya que la mayoría posee resistencia natural a M. leprae). Es por esto que no siempre hay transmisión de la enfermedad.
- Las lesiones cutáneas consisten en una o pocas máculas o placas hipopigmentadas (Figuras 4 y 5), perfectamente demarcadas e hipoestésicas, no descamativas, tienen tendencia a la curación central, con bordes eritematosos elevados y que no tienen los elementos normales de la piel (glándulas sudoríparas y folículos pilosos), razón por la zona está seca, y sin vello (existe una reacción granulomatosa inflamatoria que comprime al nervio, por lo tanto altera la conducción sensitiva que suele afectarse precozmente, la inervación del folículo piloso, etc). Los pacientes con este tipo de lepra, presentan engrosamiento asimétrico de uno o más nervios periféricos (polineuropatía asimétrica). Cualquier nervio puede verse afectado, pero los más frecuentes son: el cubital, retroauricular, ciático poplíteo externo y el tibial posterior, y su ataque lleva a hipoestesia y tiempo después a miopatías (las consecuencias motoras son las últimas en presentarse).
- Es también una forma polar estable, pero en la que la respuesta celular inmunitaria no es capaz de destruir los bacilos, que son muy abundantes en las lesiones (multibacilar), lo que se pone de manifiesto por una prueba de Mitzuda negativa. En esta forma pueden afectarse la piel, las mucosas, los nervios y los órganos internos. En contraposición a la forma tuberculoide, las lesiones cutáneas son numerosas, de bordes mal definidos y predominios de zonas acras (manos, pies, nariz y orejas). El espectro de las lesiones cutáneas que pueden encontrarse es más variado que en la forma tuberculoide; las más características y definitorias de esta forma clínica son los lepromas, consistentes en formaciones nodulares (Figura 8). Así mismo se encuentran, máculas eritematosas hipocrómicas o hiperpigmentadas, en general numerosas, de pequeño tamaño y superficie brillante; placas elevadas, infiltración dérmica difusa. En la lepromatosis difusa la enfermedad cursa sin lesiones visibles en piel, pero con una evidente infiltración y engrosamiento difuso de la dermis que hace que el paciente pierda los pliegues naturales de la piel. Entre las manifestaciones tardías están la pérdida de las cejas (al principio solamente los bordes laterales, que junto a los nódulos e infiltración en la cara originan la fascie leonina. Figura 9) y las pestañas, lóbulos péndulos de las orejas, trastornos de la sudación y onicodistrofias. En la lepra lepromatosa, la neuropatía periférica es distal y simétrica, y tiende a producir un engrosamiento simétrico de los troncos nerviosos. Puede haber afectación de las mucosas, con lesiones en la mucosa oral en forma de pápulas en los labios y nódulos en el paladar, al que pueden perforar, y úlceras en la mucosa nasal que sangran con facilidad y provocan frecuentes epistaxis. En casos de larga evolución pueden encontrarse deformidades y destrucción de la nariz secundaria a la perforación del tabique nasal. De igual modo, puede haber afectación ocular (Figura 10), con queratitis, iridociclitis y atrofia del iris. En casos muy evolucionados no es rara la atrofia testicular que causa esterilidad y ginecomastia (Figura 11). Los pulmones y el sistema nervioso central no se ven afectados.
- .3El curso de la lepra es a menudo interrumpido por episodios de reacciones agudas. Las reacciones se clasifican en dos categorías: tipo 1, o reacciones de reversión, y el tipo 2, o eritema nudoso leproso (ENL). Las reacciones de reversión son más frecuentes en la lepra limítrofe y representan episodios de mejora de la inmunidad celular. Las lesiones cutáneas existentes se edematizan y se tornan eritematosa, pero no suelen existir síntomas constitucionales (Figura 13). La neuritis es común y es la responsable en gran parte de la pérdida de la sensibilidad y deformidades en la lepra limítrofe. El tronco nervioso que más veces se afecta en estos casos es el nervio cubital a nivel del codo. La manifestación más espectacular es el pie péndulo que se produce por la lesión del nervio peroneal. Si un paciente con los nervios afectados no es tratado inmediatamente con glucocorticoides, puede quedar una lesión nerviosa irreversible en 24 horas. Cuando las reacciones tipo 1 aparecen antes de empezar el tratamiento se denominan reacciones de degradación, e histológicamente se aproxima más a la forma lepromatosa; en cambio cuando aparecen después de emprender el tratamiento se llaman reacciones de inversión, y el proceso se acerca más a la tuberculoide. Son reacciones por inmunocomplejos, que acompañan a fenómenos de diseminación bacilar, observándose por lo tanto en las formas multibacilares (BL y LL). Es de inicio agudo y se considera un desorden sistémico ya que pueden verse afectados múltiples órganos. Se presenta fiebre, malestar general, artralgias, mialgias, neuralgias y lesiones cutáneas en forma de nódulos dolorosos que afectan generalmente la cara y la superficie extensora de las extremidades (Figura 14). Las lesiones pueden ser superficiales o profundas. fenomeno de lucio. Todo este cuadro es provocado por una vasculitis necrotizante. Histológicamente, las lesiones se caracterizan por necrosis isquémica de la epidermis y la dermis superficial, con intensa parasitación por BAAR de las células endoteliales y por una proliferación endotelial con formación de trombos en los vasos más gruesos de la capa más profunda de la dermis. Probablemente, la reacción de Lucio, lo mismo que el ENL, depende de la formación de inmunocomplejos.
- Debido a que M. leprae no puede cultivarse in vitro, el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos e histopatológicos El M. leprae se tiñe en forma sólida o en forma fragmentada; generalmente se ubica dentro de las células y forma los llamados "globis", que son grupos de bacilos muy ligados entre sí y que sólo se ven en extendidos de M. leprae. Los bacilos generalmente no se encuentran en el moco nasal si están ausentes en las lesiones cutáneas, y cuando comienza el tratamiento, el frotis de moco se negativiza antes que el de las lesiones cutáneas, por ello no se realiza cuando el paciente ya está bajo tratamiento. En los enfermos vírgenes de tratamiento se suele encontrar mayor número de bacilos sólidos en el moco nasal que en la piel. Se recomienda como muestra importante en pacientes con lepra lepromatosa.
- BCG que confiere una protección del 26-41% en estudios experimentales y del 61% en estudios observacionales. Convit y cols. (1), han comparado la protección conferida tras inmunización con BCG o BCG + células muertas de M. leprae, estos autores observan mayores niveles de protección (66%) en los vacunados con la combinación de BCG + células muertas de M. leprae. La vacunación con M. habana, ha sido propuesta al inducir una reacción de lepromina en el 100% de los casos de lepra lepromatosa y 100% de los contactos lepromina negativos. Los autores argumentan que la vacunación con M. habana estimula la inmunidad mediada por células frente a M. leprae, sugiriendo que un aumento de la reactividad a la lepromina parece ser protectora. La vacunación en el ratón con la proteína purificada Ag85 procedente de cultivos filtrados de BCG en combinación con el adyuvante Freund, inhiben el crecimiento de M. leprae. Se han obtenido resultados alentadores con el Ag85 de la BCG incluido en una vacuna DNA.