Este caso clínico describe la historia de un niño de 12 años con tres episodios de anafilaxia tras picadura de abeja. Se realizaron pruebas cutáneas que confirmaron alergia al veneno de abeja. Se inició tratamiento con inmunoterapia específica con veneno de abeja, logrando buena tolerancia y sin nuevos episodios de anafilaxia. La inmunoterapia es el tratamiento efectivo para prevenir reacciones sistémicas graves en pacientes alérgicos a picaduras de himenópteros

1. Caso Clínico
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de 2º año de Alergia e Inmunología Clínica
Dra. Diana María Rangel González
Residente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. Alfredo Arias Cruz
Profesor Asesor
7 de abril de 2017

2. Ficha de Identificación
Nombre: E. H. P. R.
Edad: 12 años F.N. 16.07.03
Originario y residente: Cerralvo, N. L.
Estado civil: Soltero
Religión: Pentecostés
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Estudiante
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

3. AHF
Madre: Historia de alergia al
camarón (Urticaria)
Padre: Sano
Hermanos de 11 y 16
años, sanos
Perinatales
Peso al nacer: 4 kg
Talla 54cm
Nace por cesárea 40 SDG
Lactancia materna por 1 mes
Fórmula NAN, bien tolerada
Esquema de vacunación: Completo
Vive con sus padres y 2 hermanas.
Casa de materiales perdurables, cortinas de tela.
2 gatos y 2 perros, baño cada 15 días
Parque ecológico grande cerca de casa
APNP
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

4. APP
Cierre de CIV, cirugía Noviembre
2007, Hospitalizado 15 días
Hospitalizaciones
por bronquiolitis
en 2 ocasiones
antes del año.
• 1-2 días
Fractura de radio
derecho, a los 9
años.
• Fijador externo
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

5. Reacción a la
picadura de abeja
A los 7 años de
edad
5 min
Reacción local en mano
Eritema e inflamación
Angioedema en región
palpebral bilateral y labios.
Segundo episodio
a los 10 años
Presenta disnea
Edema Laríngeo
Urticaria
Tratamiento en
urgencias con
esteroide
intramuscular, con
lo que resuelven
los síntomas
Tercer episodio
28/10/15
Curso con disnea,
broncoespasmo,
taquicardia y
urticaria.
Hospitalizo.
Manejo con Loratadina y
esteroide intramuscular
No ha requerido uso de
Epinefrina intramuscular.
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

6. Primera reacción
(Hace 7 años)
Edema
• Labios
• Extremidad superior
Reacción Local
• Mano
Tratamiento intramuscular
no especificado
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

7. A los 20 min
• Edema de labios y
codo
• Disnea, edema
laríngeo
• Urticaria
Segunda reacción
(Hace 4 años)
Tratamiento intramuscular
no especificado
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

8. Tercera reacción
28/10/15
Edema
• Cara
• Bipalpebral
• Orejas
• Manos
• Labios
• Extremidad superior
Disnea
Hospitalización por
3 días Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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9. Consulta de primera vez
02-11-15
SAT 98%
FC 70 LPM
FR 16 RPM
TA 90/60
PESO 63 KG
TALLA 156 CM
Piel presenta reacción local en piel
de antebrazo con eritema y leve
edema, en zona de picadura.
Dermografismo: negativo. Ninguna
reacción agregada.
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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10. IDX: Anafilaxia al veneno de abeja
Pruebas 09/12/15 Roncha Eritema
Abeja (Honey Bee) Prick
Dilución 1 mcg/ml
0x0 1x1
Testigo negativo 0x0 0x0
Histamina 5x5 38x31
Intradérmica de abeja 0.01 mcg
I 1:42 pm F 1:57 pm
Abeja 11x10 34x37
Testigo Negativo 4x4 0x0
Se inicia inmunoterapia específica
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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11. Previo a aplicación de inmunoterapia
Evaluación de estado clínico actual
• Se interroga si hubo síntomas tardíos a la
aplicación y picaduras recientes
• Toma de signos vitales
• Flujometría
Administración de inmunoterapia
• Periodo de observación de 30 min
• Medición de reacción local
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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12. Fecha Dia
No. de
dosis diaria
Concentración
(ug/ml) Volumen Habón Eritema
15/01/16 1 1 0.001 0.10x0 0x0
15/01/16 1 2 0.001 0.30x0 0x0
22/01/16 2 1 0.01 0.10x0 0x0
22/01/16 2 2 0.01 0.30x0 0x0
29/01/16 3 1 0.1 0.10x0 0x0
29/01/16 3 2 0.1 0.30x0 0x0
05/02/16 4 1 1 0.17x7 45x60
05/02/16 4 2 1 0.220x10 45x45
12/02/16 5 1 1 0.20x0 0x0
12/02/16 5 2 10 0.10x0 0x0
19/02/16 6 1 10 0.20x0 0x0
19/02/16 6 2 10 0.50x0 4x4
26/02/16 7 1 10 0.55x5 5x5
26/02/16 7 2 100 0.056x6 0x0
04/03/16 8 1 100 0.110x6 40x30
04/03/16 8 2 100 0.23x5 0x0
11/03/16 9 1 100 0.33x4 0x0
18/03/16 10 1 100 0.43x3 15x18
22/03/16 11 1 100 0.54x6 45x45
01/04/16 12 1 100 0.73x3 40x35
APLICACIÓN DE INMUNOTERAPIA CON VENENO DE ABEJA
FASE DE INDUCCIÓN A LA TOLERANCIA
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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13. Fecha Dia
No. de
dosis diaria
Concentración
(ug/ml) Volumen Habon Eritema
29/04/16 13 1 100 1 3x2 15x10
03/06/16 14 1 100 1 2x2 8x10
24/06/16 15 1 100 1 2x2 38x40
28/07/16 16 1 100 1 4x4 45x40
25/08/16 17 1 100 1 4x4 40x40
24/09/16 18 1 100 1 4x3 40x30
28/10/16 19 1 100 1 2x3 40x30
26/11/16 20 1 100 1 3x3 50x43
23/12/16 21 1 100 1 4x3 40x45
20/01/16 22 1 100 1 2x2 3x4
24/02/17 23 1 100 0.5 3x2 32x30
01/04/17 24 1 100 0.5 3x3 40x38
APLICACIÓN DE INMUNOTERAPIA CON VENENO DE ABEJA
FASE DE MANTENIMIENTO
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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14. Estado actual
01-04-17
TA 120/70 FC 92 FR 16 SAT 98%
• Paciente con adecuada evolución, asintomático.
• Hasta la fecha sin nuevos eventos de picaduras ni
reacciones sistémicas con inmunoterapia.
• Presenta reacción local posterior a la aplicación de
inmunoterapia (eritema 40 x38 mm y pápula 3x3
mm) se resuelve en menos de 2 horas
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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15. Alergia al veneno
de abeja
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16. Introducción
• Los insectos son artrópodos invertebrados caracterizados por un
exoesqueleto compuesto de 3 partes con 3 pares de patas.
• Se reportan al menos 40 muertes al año en EUA por reacción de
anafilaxia a picadura de insectos.
• En Europa la prevalencia de picadura de himenópteros varía del 56 al
94% con prevalencia de reacción sistémica de 0.5-3.3% en adultos y
0.15-0.8% en niños.
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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17. Manifestaciones clínicas
• Respuesta normal a la picadura:
• Síndrome doloroso
• Habón de hasta 5 mm de diámetro
• Edema leve con diámetro de varios
centímetros
• Desaparecen en cuestión de horas
• *Existe dolor e hiperemia local por
efecto de histamina y serotonina
Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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18. Manifestaciones clínicas
• Hipersensibilidad a picadura
• Reacción local grande
• Edema y eritema >10 cm
• Duración >24 horas hasta 12 días
• Puede acompañarse de
adenomegalia o linfangitis + fiebre.
• Reacción sistémica
Shabanov et al. Moder aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

19. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

20. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

21. Diagnóstico
• Antecedente de reacción sistémica grave a picadura con
evidencia de IgE específica contra veneno, pruebas cutáneas
como estándar de oro.
• Al existir pruebas cutáneas negativas se recomienda evaluar IgE
específica in vitro mediante Immulite o ImmunoCAP.
• Tiempo refractario
Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children.
Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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22. Diagnóstico
• Pruebas diagnósticas cutáneas:
• Se utilizan concentraciones de 1 a 10 ug/mL para uso epicutáneo
• Las pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 0.001 a
0.01 ug/mL
• Si la reacción intradérmica es negativa, se repite con una dosis 10
veces mayor máximo 1 ug/ml.
• Se deben colocar controles positivos y negativos.
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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23. Evaluación del riesgo
• Se reporta una incidencia de reacciones anafilácticas de 26.2%
• Pacientes con anafilaxia inducida por picadura se encuentran en un
riesgo aumentado de reacciones subsecuentes con el mismo curso
clínico.
• Se recomienda evaluar el riesgo según los aspectos previos y a
futuro.
• Antecedente de anafilaxia o reacciones graves
• Presencia de cofactores
• Riesgo de reacciones a futuro
Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera
venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

24. D.B.K.Goldenetal.Stinginginsect
hypersensitivity.Apracticeparameter
update2016.AnnAllergyAsthma
Immunology118(2017)28-54
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

25. D.B.K.Goldenetal.Stinginginsecthypersensitivity.A
practiceparameterupdate2016.AnnAllergyAsthma
Immunology118(2017)28-54
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

26. Prevención
• Educación del paciente
• Reacción local grande
• Medios físicos
• Antihistamínicos orales
• Corticoesteroides orales*
• Reacción sistémica
• Adrenalina
• Antihistamínicos
• Corticoesteroides
D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma
Immunology 118 (2017) 28-54
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

27. Tratamiento
• La inmunoterapia con veneno es efectiva para reducir las
reacciones sistémicas graves en niños y adultos.
• Ofrece un impacto benéfico significativo en la calidad de
vida comparado contra el uso de autoinyector de adrenalina.
• Aun existiendo riesgo de eventos adversos durante las fases
de inducción y mantenimiento, las reacciones son leves y no
se han reportado casos fatales.
Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2016
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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28. Inmunoterapia
• Indicaciones
• Antecedente de reacción sistémica grave con síntomas respiratorios
y/o cardiovasculares con sensibilización documentada al insecto
mediante pruebas de IgE específica.
• Urticaria con factores de riesgo*
• No se recomienda para reacciones locales grandes
• Contraindicaciones
• Embarazo o riesgo cardiovascular
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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29. Inmunoterapia
Fase de inducción
• 1-2 aplicaciones por semana
• Dosis de 0.1 a 1 ug en aumento hasta 100 ug
Fase de mantenimiento
• Aplicación cada 4 semanas el primer año
• Aplicación cada 6 a 8 semanas los años subsecuentes
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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30. Golden et al. Stinging insect
hypersensitivity: A practice
parameter update 2011. J
Allergy Clin Immunol Vol.
127 No. 4
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31. Inmunoterapia
• Duración
• A sus inicios en 1979 se recomendaba tratamiento de por vida o
hasta encontrar sIgE negativa.
• Recomendación: 3-5 años
• Riesgo de recaída con picadura
• 4.8% después de >50 meses de IT
• 17.8% después de 33-49 meses de IT
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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32. Bibliografía
1. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43
(2016) 417-431
2. Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects.
Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
3. Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in
Hymenoptera venom allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol
(2016) 1-7
4. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update
2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54
5. Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a
systematic review and meta-analysis. Allergy 2016
6. Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy.
EAACI Position Paper
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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