Abordaje de la alergia a las picaduras de insectos

ABORDAJE DEL PACIENTE CON ALERGIA
A PICADURA DE INSECTOS
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de Primer Año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. Alfredo Arias Cruz
Profesor Asesor

Introducción
• Los insectos son artrópodos invertebrados caracterizados por un
exoesqueleto compuesto de 3 partes con 3 pares de patas.
• Existen de 4 a 6 millones de especies diferentes, 50% de los
organismos en el planeta.
• La mayoría de las picaduras ocasionan una reacción local transitoria
autolimitada.
• Se reportan al menos 40 muertes al año en EUA por reacción de
anafilaxia a picadura de insectos.
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431 Dr. Ochoa
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Antecedentes históricos
Graft DF. Insect Sting Allergy. Med Clin N Am 90 (2006) 211-232
Muerte del
rey Menes
de Egipto
por picadura
de avispa.
Descripción
de anafilaxia
en 1902 por
Richert.
Identificación
de
reacciones
sistémicas a
insectos
1910: Uso
de veneno
como
diagnóstico
y
tratamiento
por Braun.
1950-1960
Uso de
veneno
como IT
Loveless y
Fackler:
Extracción
de veneno
Bernton y
Brown:
Cuerpo vs
Veneno
Dr. Ochoa
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Epidemiología
• Se desconoce la incidencia exacta, dado a reacciones leves no
reportadas.
• En Europa, la prevalencia de picadura de himenópteros varía del 56 al
94% con prevalencia de reacción sistémica de 0.5-3.3% en adultos y
0.15-0.8% en niños.
• Florida: 42% de los pacientes pediátricos presentaron reacción sistémica
• En zonas endémicas de hormigas, 55% de la población ha recibido
alguna picadura.
• Reacción sistémica/anafilaxia: <1%
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Veneno de insectos
• Los venenos de insecto contienen aminas vasoactivas (histamina,
dopamina, norepinefrina), acetilcolina y quininas.
• Algunos componentes pueden ocasionar reacciones tóxicas.
• Fosfolipasa A es el alérgeno mayor del veneno de abeja.
• Ves v 5 del veneno de avispa
• Existe gran reactividad cruzada entre los venenos de los géneros de la
familia Vespa.
David B.K. Golden. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 78, 1260-1273 Dr. Ochoa
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Alérgenos de veneno de himenópteros
• La nomenclatura WHO/IUIS incluye 71 alérgenos de 30 especies
diferentes de himenópteros.
• Se considera alérgeno mayor si es capaz de desencadenar una
respuesta IgE en más del 50% de los pacientes sensibilizados.
Shabanov DV et al. Modern Aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews Vol. 6
No. 4. 2016 Dr. Ochoa
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El veneno de abeja (Apis mellifera) incluye sustancias con actividad
bioquímica y farmacológica, algunas con propiedades alergénicas.
Shabanov DV et al. Modern Aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews Vol. 6 No. 4. 2016
Alérgeno Reactividad (%) Función
Api m 1 >90 Fosfolipasa A1
Api m 2 95 Hialuronidasa
Api m 3 >50 Fosfatasa ácida
Api m 4 <50 Melitina
Api m 5 60 Dipeptidil peptidasa IV
Api m 6 >42 ?
Dr. Ochoa
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Veneno de abejorro
Bom p 1 82 Fosfolipasa A2
Bom p 2 82 Hialuronidasa
Bom p 3 82 Fosfatasa ácida
Bom p 4 ? Proteasa
Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429 Dr. Ochoa
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Veneno de Vespidae
Pol a 1 46 Fosfolipasa A1
Pol a 2 26 Hialuronidasa
Ves v 3 57 Dipeptidil peptidasa
Pol a 4 ? Serin proteasa
Pol a 5 8 Homología con PR-1
Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429 Dr. Ochoa
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Veneno de Formicidae
Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 26, 398-429
Sol i 1 26 Fosfolipasa A1
Sol i 2 87 ?
Sol i 4 26 Homólogo a Sol i 2
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Factores de riesgo
• Fuerte asociación con exposición ambiental
• Cercano a cuerpos de agua o pantanos
• Regiones boscosas
• Trabajo con animales
• Jardinería o apicultura
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Manifestaciones clínicas
• Respuesta normal a la picadura:
• Síndrome doloroso
• Ámpula local de hasta 5mm de
diámetro
• Edema leve con diámetro de varios
centímetros
• Desaparecen en cuestión de horas
• *Existe dolor e hiperemia local por
efecto de histamina y serotonina
Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology
Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
Dr. Ochoa
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Manifestaciones clínicas
• Hipersensibilidad a picadura
• Reacción local grande
• Edema y eritema >10 cm
• Duración >24 horas hasta 12 días
• Puede acompañarse de adenomegalia
o linfangitis + fiebre.
• Reacción sistémica
Shabanov et al. Moder aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin
Reviews 2016 No. 4 p355-363
Dr. Ochoa
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Interrogatorio
• El punto clave para el diagnóstico es una historia clínica detallada.
• ¿Cúando ocurrió la picadura?
• Número de picaduras
• Zona de la picadura
• Tiempo de aparición de los síntomas posterior a la picadura
• Tratamiento recibido
• Antecedente de picaduras previas y reacciones
• Exposición ocupacional o recreativa a insectos
• Revisión de la sintomatología y gravedad de la reacción
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Identificación del insecto
• Temporada del año
• Área geográfica
• Situación
• Visualización directa
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T.W. Baker et al. Stinging insect identification. Are the allergy specialists any better than their patients?
Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 431e434
Dr. Ochoa
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N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. Ochoa
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Diagnóstico
• Antecedente de reacción sistémica grave a picadura con evidencia de
IgE específica contra veneno, pruebas cutáneas como estándar de
oro.
• Al existir pruebas cutáneas negativas se recomienda evaluar IgE específica in
vitro mediante Immulite o ImmunoCAP.
• Pruebas cutáneas positivas en 65-85% de los casos
• En adultos:
• 0.01 ug/mL: 90% positividad
• 0.1 ug/mL: mayor a 95%
Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children.
Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7
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Diagnóstico
• Abeja, abejorro, avispas
• Pruebas diagnósticas cutáneas:
• Se utilizan concentraciones de 1 a 100 ug/mL para uso epicutáneo
• Las pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 0.001 a 0.01
ug/mL
• Si la reacción intradérmica es negativa, se repite con una dosis 10 veces
mayor máximo 1 ug/ml.
• Se deben colocar controles positivos y negativos.
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J
Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4 Dr. Ochoa
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Diagnóstico
• Hormiga de fuego
• Pruebas diagnósticas cutáneas:
• Se realiza prueba de tamizaje epicutánea
• Pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 1:1,000,000 hasta
resultado positivo o hasta 1:1000 o 1:500.
• No se recomienda hacer pruebas contra otros himenópteros
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin
Immunol Vol. 127 No. 4
Dr. Ochoa
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D.B.K.Goldenetal.Stinginginsecthypersensitivity.A
practiceparameterupdate2016.AnnAllergyAsthma
Immunology118(2017)28-54
Dr. Ochoa
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Evaluación del riesgo
• Se reporta una incidencia de reacciones anafilácticas de 26.2%
• Pacientes con anafilaxia inducida por picadura se encuentran en un
riesgo aumentado de reacciones subsecuentes con el mismo curso
clínico.
• Se recomienda evaluar el riesgo según los aspectos previos y a futuro.
• Antecedente de anafilaxia o reacciones graves
• Presencia de cofactores
• Riesgo de reacciones a futuro
Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in
severe Hymenoptera
venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of
urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012
Dr. Ochoa
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Evaluación del riesgo
• Triptasa basal elevada
• Ausencia de urticaria/angioedema
• Tiempo entre picadura e inicio de síntomas
• Edad mayor
• Enfermedad cardiovascular/tratamiento
Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in
severe Hymenoptera
venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of
Dr. Ochoa
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Medición de triptasa
• Recomendada en pacientes con hipotensión tras una picadura y en
pacientes con reacciones sistémicas.
• Los niveles elevados de triptasa se asocian a:
• Riesgo de anafilaxia grave
• Mayor riesgo de reacciones graves a IT
• Mayor riesgo de anafilaxia posterior al fin de IT
D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma
Immunology 118 (2017) 28-54 Dr. Ochoa
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Prevención
• Educación del paciente
• Evitar preparar alimentos en el exterior
• Evitar regar el jardín
• Evitar beber de popotes, latas o botellas
• Retirar fruta y heces de mascotas
• Cubrir botes de basura
• Identificar panales en arbustos o suelo
• Evitar caminar descalzo en el exterior
D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma
Immunology 118 (2017) 28-54 Dr. Ochoa
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Tratamiento
• Reacción local grande
• Medios físicos
• Antihistamínicos orales
• Corticoesteroides orales*
• Reacción sistémica
• Adrenalina
• Antihistamínicos
• Corticoesteroides
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper Dr. Ochoa
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Tratamiento
• La inmunoterapia con veneno es efectiva para reducir las reacciones
sistémicas graves en niños y adultos.
• Ofrece un impacto benéfico significativo en la calidad de vida
comparado contra el uso de autoinyector de adrenalina.
• Aun existiendo riesgo de eventos adversos durante las fases de
inducción y mantenimiento, las reacciones son leves y no se han
reportado casos fatales.
Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review
and meta-analysis. Allergy 2016
Dr. Ochoa
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Tratamiento
• La inmunoterapia a dosis estándar por 3-5 años ofrece protección
prolongada y efectiva
• Riesgo de recaída de 10-15% al suspender inmunoterapia
• Menor gravedad de reacciones posterior a IT
Stoevesandt et al. Single venom-based immunotherapy eefectively protects patients with double positive tests
to honey bee and Vespula venom. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:33 Dr. Ochoa
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Tratamiento
• La inmunoterapia contra dos venenos se debe reservar para pacientes
con antecedente de reacción sistémica a ambos venenos.
• Se recomienda la determinación de IgE específica contra alérgenos
mayores para identificar mayor riesgo de reacción anafiláctica por
otros insectos.
• Hace falta mayor información sobre el valor predictivo positivo de la
sensibilización por alérgenos mayores.
Stoevesandt et al. Single venom-based immunotherapy eefectively protects patients with double positive tests
to honey bee and Vespula venom. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:33
Dr. Ochoa
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Inmunoterapia
• Indicaciones
• Antecedente de reacción sistémica grave con síntomas respiratorios y/o
cardiovasculares con sensibilización documentada al insecto mediante
pruebas de IgE específica.
• Urticaria con factores de riesgo*
• No se recomienda para reacciones locales grandes
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Inmunoterapia
• Contraindicaciones
• Embarazo
• Uso de beta-bloqueadores*
• Riesgo cardiovascular
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Inmunoterapia
Dr. Ochoa
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Inmunoterapia
Abeja, avispa, abejorro
• Fase de inducción
• 1-2 aplicaciones por semana
• Dosis de 0.1 a 1ug en aumento hasta 100 ug
• Fase de mantenimiento
• Aplicación cada 4 semanas el primer año
• Aplicación cada 6 a 8 semanas los años subsecuentes
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy
Clin Immunol Vol. 127 No. 4
Dr. Ochoa
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Goldenetal.Stinginginsecthypersensitivity:A
practiceparameterupdate2011.JAllergyClin
ImmunolVol.127No.4
Dr. Ochoa
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Inmunoterapia
Hormiga de fuego
• Fase de inducción
• 1-2 aplicaciones por semana
• Fase de mantenimiento
• Dosis de mantenimiento de 0.5 ml de 1:10, 1:100 o 1:200
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin
Dr. Ochoa
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Goldenetal.Stinginginsecthypersensitivity:Apractice
parameterupdate2011.JAllergyClinImmunolVol.127
No.4
Dr. Ochoa
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Inmunoterapia
• Elección de veneno para inmunoterapia
• Identificación de la especie de himenóptero involucrada
• Reactividad cruzada entre venenos
• Abeja vs abejorro
• Vespula
• Abeja vs avispa
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Inmunoterapia
• Duración
• A sus inicios en 1979 se recomendaba tratamiento de por vida o hasta
encontrar sIgE negativa.
• Recomendación: 3-5 años
• Riesgo de recaída con picadura
• 4.8% después de >50 meses de IT
• 17.8% después de 33-49 meses de IT
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Inmunoterapia
• Riesgo de recaída
• Edad
• Insecto ofensor
• Duración del tratamiento
• Triptasa basal elevada
• Mastocitosis
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Inmunoterapia
• Riesgos:
• Pacientes con antecedente de anafilaxia con picadura presentan mayor
incidencia de anafilaxia con IT que urticaria
• Niveles de triptasa basal mayor en pacientes con anafilaxia con IT que con
reacciones cutáneas
• Las reacciones moderadas a graves se encontraron más comúnmente con
veneno de abeja.
• A menor tiempo entre aplicación y reacción, mayor gravedad
• La ausencia de urticaria se relaciona con mayor gravedad de la reacción
Stoevesandt J, Hosp C, Kerstan A, Trautmann A. Risk stratification of systemic allergic reactions
during Hymenoptera
venom immunotherapy buildup phase. Deutsche Dermatologische Gesselschaft 2014
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Pronóstico
Lange J. Natural history of Hymenoptera venom allergy in children not treated with immunotherapy.
Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 225-229
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Caso clínico
• Femenino de 9 años de edad, se desconocen antecedentes familiares
(residente de casa hogar)
• Presenta picadura de abeja en región maxilar, inmediatamente
posterior presentando vómito, dolor abdominal, urticaria y
angioedema.
• A su llegada a Urgencias se encuentra hipotensa.
• Recibe SF 0.9% IV, esteroide y antihistamínico, no recibe epinefrina.
• Se egresa con referencia a Alergia e Inmunología Clínica
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Caso clínico
• Pruebas cutáneas
Reactivo Pápula (mm) Eritema (mm)
Testigo negativo 3x3 8x11
Testigo positivo 7x7 48x35
Prick veneno abeja (1 ug/ml) 5x4 9x9
Intradérmica veneno abeja
(0.01 ug/ml)
7x6 14x14
Intradérmica (control
negativo)
1x1 0x0
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Conclusiones personales
• Es importante para el alergólogo estar actualizado en la información acerca
de la alergia a picadura de insectos.
• Es necesario conocer para educar al paciente para fines diagnósticos y
prevención de riesgo a futuro.
• Es importante identificar los factores de riesgo que aumenten las
complicaciones por picaduras y por tratamiento de alergia a la picadura.
• Debemos conocer los beneficios y riesgos de la inmunoterapia contra
veneno.
• Existe un amplio campo de investigación con respecto a la inmunología
molecular con respecto a las proteínas del veneno y su uso diagnóstico y
terapéutico.
Dr. Ochoa
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Bibliografía
1. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431
2. Graft DF. Insect Sting Allergy. Med Clin N Am 90 (2006) 211-232
3. Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis.
Allergy 2016
4. Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe
Hymenoptera venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and absense of
5. Stoevesandt J, Hosp C, Kerstan A, Trautmann A. Risk stratification of systemic allergic reactions during
Hymenoptera venom immunotherapy buildup phase. Deutsche Dermatologische Gesselschaft 2014
6. Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children.
Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7
7. Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper
8. T.W. Baker et al. Stinging insect identification. Are the allergy specialists any better than their patients?
Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 431e434
Dr. Ochoa
CRAIC Mty

Bibliografía
9. Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin
Reviews 2016 No. 4 p355-363
10. Stoevesandt J et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors do not impare the safety of
Hymenoptera venom Immunotherapy build-up phase. Clinical & Experimental Allergy, 44, 747-
755
11. Stoevesandt J et al. Hymenoptera venom immunotherapy while mantaining cardiovascular
medication: safe and Effective. Ann Allergy Asthma Immunol 114 (2015) 411-416
12. Lange J. Natural history of Hymenoptera venom allergy in children not treated with
immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol 116 (2016) 225-229
13. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin
14. Stewart GA, Richardson JP, Zhang J, Robinson C. Middleton’s Allergy: Principles and Practice,
26, 398-429
15. D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann
Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54
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