Taller PBM en cirugía urgente. Giemsa Awge Santiago 2014

MÓDULO PILAR 1:
TRATAMIENTO DE LA
ANEMIA PERIQUIRÚRGICA
Dr. J.A. García-Erce
XVI Jornadas GIEMSA
IX Jornadas AWGE
Santiago de Compostela
21 y 22 de Noviembre de 2014
Servicio de Hematología y
Hemoterapia. Hospital “San
Jorge”, Huesca.
Profesor Asociado Honorífico de
la Universidad de Málaga y
Autónoma de Madrid

MANEJO DE LA ANEMIA PERIOPERATORIA
Prevalencia de la anemia ambulatoria
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria

Etiología de la anemia ambulatoria

Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44
Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374
Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
“Anemia en fractura de cadera”
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Estudio (año) Pacientes
Definición
anemia
Prevalencia
anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6
Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7
Halm (2004) 550 OMS* 40.4
Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4
Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5
Total 1702 56.7
OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂

Prevalencia
RIESGOS DE LA ANEMIA
“Transfusional”

RIESGOS DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA)
Hb 130-140 g/l
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l
Hb > 140 g/l
García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION
EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS.
Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL

RIESGOS DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA)
1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
0
25
50
75 Preoperatoria
Intraoperatoria
Postoperatoria
Hemoglobina admision (g/dL)
PacientesconTSA(%)
- EPO +EPO - EPO +EPO - EPO +EPO
≥13 g/dL <13 - ≥10 g/dL <10 g/dL
*
*
*
*
#
**
**
Fracturas de cadera. Miguel Servet, 2007
19%
52%
100%

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA ANEMIA
“Morbilidad y Mortalidad”
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria

MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
• Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications,
sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias

Aumentodelriesgo

Riesgos de la anemia ó de la Transfusión
?

• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
• Riesgo Ajustado:
– Infección bacteriana grave: 1.35
– Neumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto Dosis-Dependiente
• Coste Hospitalario: + 14.000 $
“Transfusión e infección en fractura de cadera”

Se ha estudiado a 286 pacientes, de los que el 26,1% desarrolló IN, siendo la
infección urinaria la más frecuente.
Los valores descendidos de Hb o ferritina al ingresar, así como los valores
elevados de ASA, se asociaron a un mayor riesgo de desarrollo de IN.
El número de concentrados de hematíes transfundidos también se asoció a un
aumento del riesgo de infección. No se encontró relación entre la administración
de hierro intravenoso y la IN.
CONCLUSIONES: La hemoglobinemia, la ferropenia y la TSA son
factores asociados al riesgo de IN en fracturas de cadera.
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

J Orthop Trauma 2006;20:675–679
N=3625; TSA=30%

1.0 2.0 3.0 4.0
0
5
10
15 - TSA (n=276)
+ TSA (n=156)
Incidencia(%)
Cardio
vascular
Infección Mortalidad 30dTVP/EP
P=0.007
P=0.005
P=0.003
P=0.008
Fracturas de cadera. Miguel Servet, 2007

Prevalencia
Riesgos de la anemia
Riesgos de la transfusión
Manejo de la anemia
ANEMIA
Y
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spaniard PBM
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES

“DE UNO EN UNO”
Tratamiento transfusional

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question

20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
"ORTHODOX " approach
Goodnough et al. NATA guidelines. BJA 2011;106:13-22.
Seville Document Update. Blood Transfusion 2013.© CortesíaModfiificado Prof. M. Muñoz

 Detección de la anemia, preferiblemente al menos 28
días antes del procedimiento quirúrgico o invasivo.
 Clasificación de la anemia para implementar el mejor
tratamiento posible, siempre que sea posible.
 Anemia “inexplicable” debería ser investigada más
específicamente y el procedimiento quirúrgico
retrasado, si es posible.
 Los déficits hematínicos, aún sin anemia, deberían
ser suplementados/tratados para permitir:
• La mjoer optimización de la Hb Preoperatoria
• Hastening the recovery from postoperative anaemia.

The "PRAGMATIC" approach

A PRAGMATIC APPROACH
Balgrist University Hospital, Zurich (2009 - 2011)
Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Indication of
MOS
Anaesthetic
assessment
(4-6 weeks prior
surgery)
Contact
Family Doctor
Hb
<13 g/dL
1000 mg iron, iv
40,000 U EPO, sc
1 mg Vit B12, sc
5 mg/d Folate, oral
Hb
<13 g/dL 1000 mg iron, iv
40,000 U EPO, sc
1 mg Vit B12, sc
Surgery
Postoperative
YES
NO
NO
YES
NO
YES
Hb <13 g/dL
2W
n=4736
n=867
n=1985
(29,5%)
n=6721
n=1807
n=178
(9%)
n=26
(15%)
n=152
n=0 Cell salvage
Topical haemostatics
Restrictive transfusion
(Hb <8 g/dL ± signs)
Meticulous haemostasis
Immediate preoperative
assessment
Modified © Prof. M. Muñoz

A PRAGMATIC APPROACH
Balgrist University Hospital, Zurich. A 4-years audit (2008-2011)
Transfusion rates according to period, anaemia status and type of surgery
- PBM, control (2008, n:2150); + PBM, study period (2009-2011, n:6721)
Anaemia on day of surgery decreased from 15.4% vs 9% (*); 17.6% to 12.9 %
(*) in THR and 15.5% to 7.8% (*) in TKR. Transfusion rates decreased from
20.7% vs 12.8%(*); 21.8% to 15.7% (*) in THR, from 19.3% to 4.9% (*) in TKR.
Theusinger, et al. Blood Transfusion 2014; 195-203
Non-anaemic patients on DS Anaemic patients on DS
Modified: © Prof. M. Muñoz
(*) p<0.001)

The "PRAGMATIC" approach
The "OPPORTUNITY" approach
 Very short-term perioperative IV iron ± ESA
What can we do if
this time-frame in not available?

- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to
develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV
iron administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made.
We strongly recommend that large prospective randomised controlled
trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop
severe post operative anaemia.

PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]
4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.

Reducción de la transfusión (outcome variable principal)
Infección nosocomial postoperatoria (outcome variable
principal )
Estancia hospitalaria (outcome variable secundaria)
Mortalidad postoperatoria 30-días (outcome variable
secundaria)
Objectivo(s)
Agrupamos todos los datos de nuestros estudios observacionales
de práctica clínica para asegurar los beneficios de este tratamiento
Note: Postoperative nosocomial infection was clinically
diagnosed by a senior member of the surgical or medical
team, and was always confirmed by laboratory,
microbiological or radiological evidence.

Patients approached
(n=2633)
Patients included
(n=2547)
Patients excluded (Hb <10 g/dL):
- Hip fracture = 82
- Arthroplasty = 4
Hip fracture
(n=1361)
Arthroplasty
(n=1186)
Control
(n=214)
Treatment
(n=443)
PHF
(n=657)
Control
(n=147)
Treatment
(n=557)
SHF
(n=704)
THA
(n=492)
Control
(n=360)
Treatment
(n=132)
TKA
(n=694)
Control
(n=288)
Treatment
(n=406)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.Pacientes, procedimientos y grupos

Hierro endovenoso (sucrosa): desde 2-5 días preoperatorio
y/o 2-3 días postoperatorio, con un máximo 600 mg.
rHuEPO: dosis única preoperative (40,000 UI, sc) se
administró en la planta de ortopedica a aquellos pacientes
que presentaban un nivel de Hb preoperatoria < 13 g/dL.
Grupo control: hierro oral or no tratamiento
No se aplicó otra medida de ahorro.
Pacientes manejados con un restrictive transfusion trigger.
Tratamiento

Respect to control, very short-term perioperative IV iron
administration, with or without rHuEPO, significantly reduced
(*p<0.01):
No clinically relevant AEs were observed.
The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron
loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.
Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059
patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.
Transfusión y resultados postoperatorios
Transfusion(%)
PostOPinfection(%)
30dmortality(%)
Hospitalstay(days)

Hip fracture repair
Transfusion

Hospital stay & mortality
Hip fracture repair

Z
Effects of IVI & transfusion
Hip fracture repair

Actualización Documento Sevilla 2013
Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
- Administración pre (peri) operatoria:
Pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia
(Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-alto
(Grade 1A)
• 600 UI/Kg por semana durante tres semanas antes (días -21, -
14 y -7) y el día de la cirugía.
• 300 UI/Kg diariamente durante 10 días consecutivos antes de la
cirugía, el día de la misma y 4 días posteriores.
• Asegurarnos de que los pacientes no presentan deficiencias de
hierro al comienzo del tratamiento (FeIV) y que reciben
tromboprofilaxis.
¡Se desconoce cual es la dosis mínima eficaz!

Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL
PBM FEEV + EPO

Anemia preoperatoria
Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL
PBM FEEV + EPO

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