Complicaciones de la diabetes mellitus

1. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA
DIABETES MELLITUS

2. Complicaciones Agudas
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Dr. Zelaya García

3. Frecuencia de Hipoglucemia
•D. M. 2
• Metformina: 3.3%
• Sulfonilureas: 3.3%
• Insulina: 11.2%
•D. M. 1
• Insulina: 65%
Dr. Zelaya García
The United Kingdom Prospective Diabetes
Study Group: Diabetes 44:1249–1258, 1995
The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group: NEngl J Med 329:977–986, 1993

4. Hipoglucemia: Causas
• Retraso u omisión de
comidas
• Ejercicio mayor del habitual
• Error en la dosis de
antidiabéticos orales o
insulina.
• Ingestión de alcohol
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
Dr. Zelaya García

5. Síntomas de Hipoglucemia
•Autonómicos:
• Adrenérgicos
• Temblor
• Palpitaciones
• Ansiedad
• Colinérgicos
• Sudor
• Hambre
• Parestesias
Towler DA et al: Diabetes 42:1791–1798, 1993

6. Síntomas de Hipoglucemia
•Neuroglucopénicos:
• Debilidad
• Confusión
• Cambios conductuales
• Convulsiones
• Pérdida de la conciencia
• Daño cerebral
• Muerte
McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001

7. Signos de Hipoglucemia
•Hipotermia
•Palidez
•Diaforesis
•Taquicardia
•Hipertensión
•Déficit neurológico focal
transitorio
McAulay V et al: Diabet Med 18:690–705, 2001

8. Diagnóstico de Hipoglucemia
•Tríada de Whipple:
• Síntomas compatibles
con hipoglucemia.
• Glucosa plasmática baja.
• Resolución de síntomas
al subir glucemia a lo
normal.
Dr. Zelaya García
Adaptado de las Guías ALAD de diagnóstico, control y
tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2

9. Dr. Zelaya García
Hipoglucemia: Tratamiento
•20-25 g de glucosa oral
o intravenosa.
•Refrigerio
•Glucagon 1 mg vía
subcutánea o
intramuscular.
•Líquidos glucosados de
mantenimiento.
Guías ALAD de diagnóstico, control y
tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Cryer PE et al: Diabetes
care, 26(6):1908, 2003

10. Crisis hiperglucémicas
• Cetoacidosis diabética
• Estado hiperosmolar
hiperglucémico
Dr. Zelaya García

11. Cetoacidosis Diabética
Dr. Zelaya García
Hiperglucemia Acidosis
Cetosis
Med Clin North Am 79:9-37, 1995.

12. Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
• Osmolaridad efectiva >320 mOsm/Kg
• Hiperglucemia >500 mg/dL
• Acidosis/Cetosis variable
Dr. Zelaya García Diabetes Rev 2:115-126, 1994.

13. Patogénesis
Dr. Zelaya García
INSULINA
GLUCAGÓN
CATECOLAMINAS
CORTISOL
HORMONA DE
CRECIMIENTO
Endocr Clin North Am, 1993.

14. Resultado:
Dr. Zelaya García
 Glucogenolisis
 gluconeogénesis/
cetogénesis  Utilización de glucosa
 Lipólisis
ÁCIDOS
GRASOS
LIBRES
GLUCEMIA
CETOÁCIDOS

15. Consecuencias:
Dr. Zelaya García
H2O
H+
K+

16. Factores precipitantes
Dr. Zelaya García
Infección 37%
Terapia 21%
Drogas 10%
C. Endocr. 8%
Pancreatitis 5%
I.A.M. 5%
Desconocida 14%
Endocr Clin North Am, 1993.

17. Diagnóstico
•Historia y Examen Físico
•Laboratorio
Dr. Zelaya García

18. Síntomas
• Poliuria
• Polidipsia
• Pérdida de peso
• Fatiga
• Anorexia
• Vómitos
• Dolor Abdominal
• Calambres
Dr. Zelaya García

19. Exploración física
• Deshidratación
• Hipotensión
• Taquicardia
• Mucosas secas
• Hiperventilación
• Aliento cetónico
• Deterioro del estado de
Conciencia
Dr. Zelaya García

20. Criterios diagnósticos
Leve Moderado Severo EHH
Glucosa > 250 > 250 > 250 > 600
pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00 > 7.30
HCO3
= 15 - 18 10 - 14 < 10 > 15
Cetonas Positivas Positivas Positivas Leve
Osmolarid Variable Variable Variable > 320
Anion gap > 10 > 10 > 12 Variable
Sensorio Alerta Somnolient Estupor Estup/coma
Dr. Zelaya García Diabetes Care 24(1):131, 2001.

21. Cálculos críticos:
Osmolaridad sérica efectiva:
2 [ Na+ ] + Glucosa
18
Anion gap:
[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3
─ ]
Sodio corregido:
[ Na+ ] + 1.6 [ ( Glucosa – 100 ) / 100 ]
Dr. Zelaya García Diabetes Rev 2:115-126, 1994.

22. Tratamiento
Corrección de:
• Deshidratación
• Hiperglucemia
• Desbalance electrolítico
Dr. Zelaya García

23. Líquidos y electrolitos
1. Shock: NaCl
0.9% 15-20
cc/Kg/h
2. Hipotensión: NaCl
0.45-0.9% 4-14
cc/Kg/h
3. Glucemia ~ 250: NaCl
0.45% en Dextrosa 5%
150-250 cc/hora
4. Potasio:
20-30 mEq/L
Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

24. Insulinoterapia
•Verificar Potasio > 3.3
mEq/L
•Cetoacidosis leve: IV,
IM, SC.
•Cetoacidosis
moderada/severa: IV
Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

25. Insulinoterapia
•¿Bolus?: 0.15
UI/Kg
•Infusión: 0.1
UI/Kg/hora
•Al bajar glucemia a 250
mg/dL: 0.05
UI/Kg/hora
•Traslape con Insulina SC
Dr. Zelaya García

26. Insulina Subcutánea
•Impregnación: 0.4-0.6
UI/Kg
•Continuación: 0.1
UI/Kg/hora
Dr. Zelaya García Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

27. Ajuste de Insulinoterapia
•Glucemia
•Hidratación
Dr. Zelaya García

28. Bicarbonato
pH DOSIS
> 7.00 NO BICARBONATO
6.90 – 7.00
44.6 mEq (50 cc) +
H2O 200 cc en 2 hs.
< 6.90
89.2 mEq (100 cc) +
H2O 400 cc en 4 hs.
Dr. Zelaya García Adaptado de Diabetes Care 27(Suppl. 1): S94-S102, 2004

29. Fosfato
•Disfunción cardíaca
•Anemia
•Depresión respiratoria
•PO4
─ < 1 mg/dL
Dr. Zelaya García Diabetes Care 24(1):131, 2001.

30. Monitoreo
•Cada hora:
• Glucemia capilar
•Cada 2-4 hs:
• Glucemia central
• Electrolitos
• Osmolaridad
• pH (venoso)
Dr. Zelaya García

31. Flujograma
Fecha y hora Glucometría Insulina Firma
Dr. Zelaya García

32. ¡¡OJO!!
La resolución de la
hiperglucemia NO
EQUIVALE a la
resolución de la
cetoacidosis
Dr. Zelaya García

33. Criterios de resolución CAD
•Glucemia < 200
•Bicarbonato > 18
•pH > 7.30
•Anion gap < 10
Dr. Zelaya García

34. Insulina de mantenimiento
•Diabéticos conocidos:
• Dosis previa
•Diabéticos sin
diagnóstico previo:
• 0.5-1.0 UI/Kg
• Requerimientos de 24
horas
Dr. Zelaya García

35. Complicaciones
•Hipoglucemia
•Hipokalemia
•Hiperglucemia
•Hipernatremia
•Hipercloremia
Dr. Zelaya García

36. Complicaciones
•Edema cerebral
•Hipoxemia
•Edema pulmonar no
cardiogénico
Dr. Zelaya García

37. Prevención
• Educación apropiada
• Acceso adecuado a
atención médica
• Asistencia durante
enfermedades
intercurrentes
• Mejoría de condición
económica
• Etc, etc, etc…
Dr. Zelaya García

38. ¡Gracias!
Dr. Zelaya García