Caso clinico hun 1

Caso clínico
Rotación Hospital Universitario Nacional
Presentado por :
Daniela Ferreira Villafañe
Bogota/2021-I

Datos de la paciente
• Edad : 66 años
• sexo: femenina
• Fecha de Nacimiento: 01/03/1955
• Estrato social: 3
• Escolaridad: Bachiller
• Ingresos económicos: Ama de casa
• Estado Civil: casada
• Seguridad Social: nueva EPS

Antecedentes
• Patológicos: HTA 2010- hipotiroidismo 2013.
adenocarcinoma de ovario 2020 - con metástasis
peritoneal estadio no claro – 08/2021 – TEP
09/2021 – TVP 09/2021.
• Quirúrgicos: colostomía por obstrucción 08/2021
• Farmacológicos: Losartan 50 mg c/12hr –
levotiroxina 75 mcg c/24hr.
• Familiares: no conocidos
• Alergias: no conocidos

Datos del cuidador
• Edad: 35 años
• Escolaridad: universitario
• Ocupación: trabajo independiente
• Estado Civil: casado
• Ingresos económicos: sueldo
• Parentesco con el sujeto de cuidado: hijo
• Situaciones especiales: no presenta

Motivo de consulta
FI UN: 03/11/2021
FI UCI: 03/11/2021
“ Me estoy ahogando”

Descripción del motivo de consulta
Paciente femenina de 66 años de edad ingresa al
servicio de urgencias en compañía de hijo, relata
cuadro de dos días de evolución de dolor torácico no
opresivo , no irradiado, que empeora con la
respiración, sensación de palpitaciones y edema en
MI.

Manejo inicial
https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/tromboembolismo-

Manejo inicial
pulmonar.html

Manejo inicial
- Dímero D
aumentado
- Angiotac positivo
para TEP
FI HX: 09/11/21
pulmonar.html

Hospitalización
POP trombectomía
mecánica +
angioplastia de
vasos pulmonares
( 4/11/2021)
POP colocación de
filtro en vena cava

Hospitalización

Hospitalización
Eco transtorácico
- Alta probabilidad de HTP psap 87 mmHg
- Aurícula derecha dilatada
- Hipertrofia ventricular derecha
- Valvuloesclerosis mitroartica
- Insuficiencia mitral leve
- No trombos, vegetaciones, masa o cortocircuitos

UCI
FI REINGRESO UCI: 16/11/21
pulmonar.html

Diagnósticos médicos
1. Choque séptico de probable origen abdominal SOFA 7 puntos.
1.1 Colección abdominal abscedada de pared
1.1.1 Infección del sitio operatorio
1.2 Falla ventilatoria tipo IV
2. TEP submasivo, bilateral lobar inferior y segmentario, riesgo intermedio –
alto.
2.1 Falla cardiaca derecha secundaria
2.1.1 Alta probabilidad de HTP psap 87 mmHg
2.2 POP trombectomía mecánica + angioplastia de vasos pulmonares
2.3 POP colocación de filtro de vena cava inferior
2.4 TEP crónica en ramas segmentarias del lóbulo inferior izquierdo
2.5 Antecedente de TEP 09/21
2.6 Antecedente TVP MID 09/21
3. Adenocarcinoma de ovario con metástasis peritoneal estadio no claro,
sugarbaker – sigmoidectomía + colostomía por obstrucción intestinal 08/21
4. HTA
5. Hipotiroidismo en manejo

Valoración por dominios
DOMINIO FACTORES DETERIORANTES
Percepción/
cognición:
Rass -5, Campbell 0, pupilas isocóricas en 2mm, normorreactivas,
normocromicas, alcance de esfuerzo terapéutico completo
Actividad y
reposo
IOT tubo 7,5 fijó en 23 cm en comisura derecha con VM en modo
VC-AC, FIO2 35% - VT 400 PEEP 6,0, sin asistencias FR 16, con SO2
92%, patrón respiratorio conservado respondiendo a soporte
ventilatorio, a la auscultación murmullo vesicular y broncovesicular
presentes en ambos campos pulmonares, no agregados.
Hemodinámicamente inestable a expensas de dual soporte
vasopresor con PAM 55 mmHg, al visoscopio sin evidencian
arritmias, pulso radial con ritmo aumentado, llenado capilar mayor a
3 seg, en MS – MI, hipoperfusión tisular, ruidos cardiacos sin
presencias de soplos, catéter venoso central yugular izquierdo sin
signos de infección, recubierto con película transparente con fecha de
inserción y curación, pasando ketamina 3 mg/kg/hr - fentanil 200
mcg/hr - nora 0.4 mcg/kg/min - vasopresina 3 und/hr -
hidrocortisona 8 mg/hr - DAD 10% 20 CC/Hr, línea arterial radial
derecha pulsátil, sin signos de vasoespasmo, sin signos de infección,
recubierto con película transparente, TA 91/39 mmhg.

Valoración por patrones
Nutrición: Se observa mucosa oral húmeda, palidez, piel íntegra,
con sonda orogástrica # 16, verificada en posición a
libre drenaje con presencia de residuo gástrico de 100
cc de aspecto bilioso, no seroso, no cuncho de café, por
el momento con indicación de NVO, ruidos peristálticos
presentes 7 ruidos x min, con última glucometría 233
mg/dl.
Eliminación e
intercambio:
Función urinaria: diuresis por sonda vesical # 14,
permeable, flujo urinario disminuido, sin expensas de
diuretico, bolsa recolectora debajo del nivel de la
vejiga, orina concentrada, de aspecto turbio, no fétida,
no evidencia de hematuria, balance positivo de 5000 cc/
24hr, con G.U 0.02 cc/kg/hr, anuria, por el momento
sin uso de diurético, TFG 29.21 mL/min/1.73 m2.
Función gastrointestinal: usuaria de colostomía, con
zona sin evidencia de filtraciones, ostomía con tejido
circundante sin signos de infección, no sangrante,
última cuantificación de 30 cc de materia fecal, sin
presencia de moco o sangre.

Valoración por patrones
Seguridad/protección: Catéter venoso central yugular izquierdo
permeable, sin signos de infección, recubierto con
película transparente con fecha de inserción
17/11/2021 y curación 18/11/2021, sonda vesical #
14 permeable, flujo urinario disminuido, bolsa
recolectora debajo del nivel de la vejiga, fecha
inserción: 17/11/2021. Actualmente afebril, Tº
36.2ºC, con manejo antibiótico dia 2, con barandas
arriba, identificador y manilla de identificación
coinciden con datos del paciente.
- Escala Braden 6
- Escala Morse 70
- Escala bathel 0
- NASS: 88.9
- APACHE II: 31
- SOFA : 9

Sepsis
La sepsis es una
respuesta multifacética
del huésped a un
patógeno infeccioso que
puede amplificarse
significativamente por
factores endógenos.
https://www.google.com.co/search?q=bronquiolitis&biw=1366&bih=599&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI74bzxrK-
yAIVQh4eCh0zYgil#tbm=isch&q=bronquiolitis+fisiopatologia&imgdii=XDPZBgiM2KpUEM%3A%3BXDPZBgiM2KpUEM%3A%3Bw_CHxSlLbJIA7M%3A&imgrc=XDPZBgiM2KpUEM%3A

Fisiopatología
Células
inmunológicas
reconocen M.O
Macrófagos y
C.
endoteliales
Activa rta
inmune
neurohormonal
Activación rta
SIRS y
coagulación
LESIÓN
TISULAR Y
DISFUNCIÓN
ORGÁNICA
MÚLTIPLE
2 Receptores
Info. a C. 🡪 citoquina
y mediadores
in/antiinflamatorios
Captan
bacteria
Infección no
controlada

Fisiopatología
C. ENDOTELIALES
1. Control de
la coagulación
2. Regulación del
tono vascular
3. Regulación de
la adherencia de
leucos
Afectan
Endotelio: pro-coagulante
Vasodilatación
patológica de
grandes vasos
Vasoconstricción
a nivel micro-
circulatorio
Se altera
permeabilidad
vascular
Aumento de la
inflamación

Fisiopatología
1. Control de
la coagulación
Daño
endotelial
Activa cascada de
coagulación 🡪
trombina
Activa la fibrinólisis
pero rápidamente es
suprimida por rta
aguda al estrés
Aumentando
coagulación y
disminuyendo
la fibrinólisis
Micro
trombosis
Se produce
adhesión de
leucocitos al
endotelio
3. Regulación de
la adherencia de
leucos

Fisiopatología
2. Regulación del
tono vascular
Aumenta el NO en
circulación sistémica
Produce
vasodilatación
patológica 🡪
hipotensión
Disfunción
mitocondrial y
muerte celular lo
que aumenta rta
inflamatoria
Microcirculación:
vasoconstricción
excesiva
Hipoperfusión tisular

Fisiopatología
Estado hiperdinámico Estado hipermetabólico
Aumento F.C Y
GC
Disminución
RAS
Aumenta: glicólisis,
lipólisis y proteólisis
Fines energéticos
Disminuye factor de
crecimiento de insulina
Hiperglucemia
Aumenta predisposición
a infecciones
Resistencia a insulina
Proteólisis muscular
mantenida
Auto canibalismo séptico

Disminución del gasto cardíaco (00029) R/C
alteración de la postcarga E/P Disminución de los
pulsos periféricos, prolongación del tiempo de llenado
capilar, variaciones en la lectura de la presión arterial,
secundario a proceso de shock séptico.
PAE
NIC
- 4250 Manejo del shock
(soportes)
- 4210 Monitorización
hemodinámica invasiva
- 4150 Regulación
hemodinámica
NOC
- 0400-Efectividad de la
bomba cardíaca

Perfusión tisular periférica ineficaz (00204) R/C
alteraciones en la postcarga E/P cianosis distal,
disminución de pulsos periféricos, edema en MII.
PAE
NIC
- 4066 Cuidados
circulatorios: insuficiencia
venosa
- 4106 Cuidados del
embolismo: pulmonar
- 4120 Manejo de líquidos
NOC
- 0407 Perfusión tisular:
periférica

00183 Disposición para mejorar el confort R/C
cuidador principal refiere deseos de mejorar estado
de bienestar y transcendencia psicoespiritual del
sujeto de cuidado E/P paciente con indicación de
techo terapéutico.
PAE
NIC
- 6482-Manejo ambiental:
confort
- 3584-Cuidados de la piel
- 0840-Cambio de posición
- 7110 Fomentar la
implicación familiar
NOC
- 2008 Estado de
comodidad
- 2508 Bienestar del
cuidador principal

Bibliografía
- Cotran, R. S., Kumar, V., & Robbins, S. L. (1995). Patología
estructural y funcional (No. 407 COT).
- Hernández, K. M., Gracia, J. S., Álvarez, C. M. G. P., Salgueiro,
F. R., Mendive, B. G., & Saínz, H. (2014). Falla orgánica
múltiple: acercamiento al tema. Revista Cubana de Cardiología
y Cirugía Cardiovascular, 13(1).
- Cañibano, E. B., Barrado, C. M., Oviedo, F. F., & Fresnillo, B.
G. FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA. Disponible en
http://www.capitulodeflebologia.org/pdf/Guia-de-Enfermedad-
Tromboembolica-Venosa.pdf#page=14 – Revisado el 28 de
noviembre del 2021.
- Guerrero, G. B. T., Montiel, M. A. G., Vera, Y. A. M., & Rodríguez, J. E.
P. (2021). Shock séptico refractario. RECIMUNDO: Revista Científica
de la Investigación y el Conocimiento, 5(3), 108-115. Disponible en
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8056938. Revisado el
30 de noviembre del 2021.

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