1. Presentación
de
CASO CLÍNICO
Traumatología
Dr. Vicente Ruíz
Jéssica Moreno Morante5to año G10

2. Fractura de columna
lumbar
Fractura de L1

3. Historia
clínica
Nombre y Apellidos: Roberto Israel Lazo Reyes
Edad: 20 años
Estado civil: soltero
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Residencia : Guayaquil
Domicilio actual: la 27 y la J
Profesión: comerciante
Fecha de ingreso. 30/12/2012
Datos de
Filiación

4. Motivo de ingreso
1. Dolor lumbosacro
2. Dolor en el retropié derecho
3. Limitación para la bipedestación

5. Evolución de la Enfermedad Actual
Paciente de sexo masculino de 20 años de edad refiere haber
sufrido traumatismo al precipitarse del techo de su casa a
una altura de 4 metros aproximadamente. Paciente recibe
el impacto de la precipitación de pie y luego cae de
espaldas por lo que no pudo levantarse ni solicito ayuda
para levantarse debido al dolor en la región lumbosacra de
intensidad moderada Y dolor en el retropié derecho. Es
trasladado de emergencia al Hospital Luis Vernaza donde
la colocan corset dorsolumbar y le realizan los exámenes
respectivos.
Escala de glasgow 15/15
Escala de Frankel E : sin perdida de la función motora y
sensitiva de La extremidades inferiores.

6. Antecedentes patológicos
personales
No refiere
Antecedentes patológicos
Familiares
Mamá: HTA
Papá: no refiere
Hábitos personales
Alcohol: si
Tabaco : no
Drogas: no

7. Paciente que descansa en decúbito dorsal pasivo electivo constitución
morfológica normolínea de facie tranquila.
 CABEZA: Normocéfalo, sin adenopatías
 TÓRAX: CsPs ventilados, RsCs rítmicos
• ABDÓMEN: no valorable
• EXTREMIDADES INFERIORES: bota corta de yeso en pie derecho
Examen físico general
Examen físico regional

8. Signos vitales
 Presión arterial 120/70 mmHg
 Pulso: 65 pmp
 Frecuencia respiratoria: 26 rpm
 Temperatura: 37 grados

9. Atención inicial
Plan de tto.
Tc de columna
dorsolumbar
Corset de Jewett
Analgésicos
Bota corta de yeso en pie
derecho

10. Medicamentos
 Ranitidina 150 mg (tableta) VO 1 tab. Cada
12 horas
 Tramal 300 mg ev
 Enoxapararina sódica 40 mg inyectable 1
unidad
 Metaclopramida 2 amp.

11. Examenes solicitados
1.RX Ap de columna
dorsolumbar
2.TC de columna dorsolumbar
3.Rx AP DE tórax
4.Rx de abdomen
5.Rx de pelvis
6.Rx de pie
7.Ecografía de abdomen

12. TC de columna dorsolumbar

13. TC de columna lumbar

14. TC DE COLUMNA LUMBAR -
AP

15. TC de columna dorsolumbar –
lateral

16. TC DE L1

17. Rx de columna dorsolumbar

18. Rx de tórax - normal

19. Rx de pelvis

21. TC

23. Eco abdominal

25. diagnóstico
 Fractura de L1
 Mecanismo de acción: Fractura por
compresión
 Escala de Frankel : E

26. Tratamiento
Tto quirúrgico
Artrodesis más
tornillos pediculados