Se dá una breve explicación de la historia clínica, órdenes y antecedentes del paciente a tratar, teniendo en cuenta cada detalle ya sea físico y mental.

1. REVISTA DE ENFERMERIA
YUDI JASBLEIDY RINCÓN RINCÓN
PRESENTADO A: JEFE LEIDY FLORES

2. DATOS PERSONALES
NOMBRE: Matías Vargas Gutiérrez
EDAD: 75 años
PESO: 79 Kg – TALLA: 1.65
SEXO: Masculino
IDENTIFICACIÓN: 120 96 403
TIPO DE SANGRE: o+
PROCEDENCIA: Neiva – Cll 1C #21-13 Las Acacias
FUENTE DE INFORMACIÓN: Yina Paola de 35 años,
acompañante del paciente, 2 sobrinos, tiene un negocio
propio de ferretería.
OCUPACIÓN: Independiente

3. MOTIVO DE CONSULTA
Estando de pie el paciente sintió un desvanecimiento
en las piernas, la consecuencia de esta debilidad fue
una caída, el paciente nombra que tiene muy poco
dolor y que llevaba tiempo sin que le sucediera, hace
dos año tuvo la misma caída.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Hipertensión esencial primaria
Diabetes
Mareos, R 11 nauseas, vomito
R 104 Dolor abdominal
Debilidad en las extremidades inferiores
Visión borrosa.
Dx. Diarrea gastroenteritis de presunto origen
infeccioso
R 23 Palidez

5. PERFIL DEL PACIENTE
HABITOS PERSONALES: No consulta al médico de
forma frecuente, solo por obligación, tiene temor a las
agujas.
CONSUMO DE ALCOCHOL/TABACO: Consumo de
alcohol y cigarrillo en la juventud.
PATRON DE ESTILO DE VIDA: Oficios varios como
construcción y agricultura.
ESTADO EMOCIONAL: Tranquilo, nombra que lo
mejor de estar en ese estado es que no se irá a
enfermar tanto.

6. FACTORES DE RIESGO
SEXO: Masculino
EDAD: 75 años
HISTORIA FAMILIAR DE E.C.V: Sí.
HISTORIA DE CONSUMO: Alcohol y cigarrillo
en la juventud.
HDL: Colesterol bueno.
SEDENTARISMO: Sí.

7. HISTORIA FAMILIAR
ANTERIOPATIA CORONARIA: No.
IMA: No.
HTA: Padre.
ECV: No.
DM: No.

8. ESTUDIO DE DIAGNOSTICOS
CARDIACOS
CATERISMO CARDIACO: No.
ECG: Sí.
RITMO CARDIACO: Normal.
PRUEBA DE EZFUERZO: No.
ANGIOPLASTIA CORONARIA: No.
VALVULOPATIA: No.
SIGNOS VITALES: 140/60mmhg
SPO2: 98
FC: 79
TEMPERATURA: 36.6

9. HISTORIA MÉDICA
No presenta dolor fuerte de piernas, más bien un
desvanecimiento.
No sufre de dolor de cabeza
Manilla roja - Observación
Vena cefálica
Catéter: 20. Miembro derecho canalizado.
Puede bañar y comer solo
Se realizó una cirugía de ojo derecho por cataratas,
necesita nuevamente una cirugía por el mismo motivo
pero esta vez es el ojo izquierdo.
No tuvo hijos

10. RESPUESTA
HISTORIA MÉDICA
Respecto a la historia clínica se le da respuesta de
tratamiento médico, por el momento el paciente se
encuentra estable con signos vitales dentro de los
parámetros normales, con resultados descritos
anteriormente. Se ajusta medicación, se explica al
paciente y acompañantes de la conducta y el manejo a
seguir, así mismo las posibles complicaciones debido a
su patología. Entiende la información presentada, está
de acuerdo.

11. MEDICACIÓN ACTUAL
Nada vía oral por 2 horas luego de dieta hiposodica e
hipoglucida
Uso de tapabocas
Acompañante permanente
Insulina glusibina
Omeprazol 40mg 1 cada día
Loperamida tab 1 cada10 horas
Losartán tab 150mg cada 12 horas

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
ASPECTO GENERAL:
ESTADO: Estable.
ALERGIAS: Ninguna.
HEMATOMAS: No.
ANSIEDAD: Comer dulce.

13. VALORACIÓN DE MIEMBROS
INFERIORES
PRESENCIA DE VELLOS: Sí.
ASPECTO DE LA PIEL: Hidratada.
DOLOR: No.
EDEMAS: No.
COLOR: Normal.
PRESENCIA DE VENAS: Sí, pierna derecha, varice.

14. VALORACIÓN DE MIEMBROS
SUPERIORES (brazo izquierdo)
PRESENCIA DE VELLOS: No, mano izquierda.
ASPECTO DE LA PIEL: Seca.
COLOR: Normal.
DOLOR: Sí, falta de movilidad.
PÉRDIDA: Masa muscular, movilidad en mano y
brazo izquierdo.

15. MATIAS VARGAS GUTIERREZ