Destete definicion y clasificacion DTV 2022.pdf

1. medicina.uc.cl
Destete de ventilación mecánica
definiciones y clasificación
Dr. Alejandro Bruhn
Profesor Titular
Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diplomado en Terapia Ventilatoria
Departamento de Medicina Intensiva UC

2. medicina.uc.cl
Objetivos
1. Definir los conceptos más relevantes relativos al
destete
2. Explicar la clasificación del destete
3. Describir la aproximación inicial al destete
2

3. medicina.uc.cl
Destete de ventilación mecánica
• Es el proceso de disminuir el soporte ventilatorio y
permitir que el paciente asuma una mayor
proporción de su propia ventilación, hasta que logre
respirar espontáneamente
• Destete representa 40% del tiempo total de VM
• Tanto destete prematuro como tardío puede tener
consecuencias negativas

4. medicina.uc.cl
PRIMER INTENTO SEPARACIÓN (PIS)
TRASLADO o MUERTE
Antes de cualquier IS
DESTETE PROLONGADO
Extubación no lograda 7 días post PIS
0
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día 6
Día 7
Día
Ventilación
Mecánica
GRUPO SIN DESTETE DESTETE CORTO
Extubación al PIS
DESTETE DIFÍCIL
Extubación 1-7 días post PIS
DESTETE EXITOSO DESTETE EXITOSO AÚN EN VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA
Clasificación WIND
WIND (weaning according to a new definition)
Beduneau et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195 (6): 772–783.

5. medicina.uc.cl
PRIMER INTENTO SEPARACIÓN (PIS)
TRASLADO o MUERTE
Antes de cualquier IS
DESTETE PROLONGADO (9%)
Mortalidad = 29.8%
0
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día 6
Día 7
Día
Ventilación
Mecánica
GRUPO SIN DESTETE (24%)
Mortalidad = 86%
DESTETE CORTO (57%)
Mortalidad = 5.8%
DESTETE DIFÍCIL (10%)
Mortalidad = 16.5%
DESTETE EXITOSO DESTETE EXITOSO AÚN EN VENTILACIÓN
MECÁNICA INVASIVA
Clasificación y mortalidad
Beduneau et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195 (6): 772–783.

6. medicina.uc.cl
Prioridades en el destete
Antes de1º intento separación:
➤ Despertar, screening y PVE
Destete difícil:
➤ Identificar y corregir causas de falla del destete
Destete prolongado:
➤ Manejo global crítico crónico y TQT

7. medicina.uc.cl
Prioridades en el destete
Antes de1º intento separación:
➤ Despertar, screening y PVE
Destete difícil:
➤ Identificar y corregir causas de falla del destete
Destete prolongado:
➤ Manejo global crítico crónico y TQT

8. medicina.uc.cl
Suspensión diaria sedantes
• Suspensión diaria de sedantes
hasta que el paciente
despierte
• “Despierto” definido como
cualquiera de los siguientes:
ü Apertura ocular
ü Seguir con la mirada
ü Apretar la mano
ü Sacar la lengua al
comando
8
Kress JP, et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-1477.
Ø Disminución tiempo en VM
Ø Sin aumento en la tasa de
agitación ni en retiro dispositivos

9. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056.

10. medicina.uc.cl
Estado
cardiovascular
Estado
mental
Estado
respiratorio
Estado clínico
Potencial de
desconexión
Tos: Presente
Secreciones: Escasas/Moviliza
Temperatura ≤ 37.5ºC
Enfermedad causal: Resuelta/En vías
Ventilación espontánea: Gatilla
SpO2 >90% FiO2 40%
PaO2/FiO2 >150 mmHg
PEEP ≤8 cmH2O
Conciencia: Vigil
Órdenes simples: Obedece
Delirio: Ausente/Controlado
.
Frecuencia cardiaca: 50-110 latidos/min
Presión sistólica: 90-160 mmHg
Vasopresores: No o mínimos
Potencial de desconexión diario
Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056.

11. medicina.uc.cl
La PVE simula las condiciones
del paciente cuando esté
ventilando sin tubo
endotraqueal
Permite estimar clínicamente
si será capaz de tolerar los
cambios que induce la
pérdida de la presión positiva
en la función cardiopulmonar
Prueba de ventilación espontánea

12. medicina.uc.cl
Autor Año N
Fracasan PVE
inicial (%)
Pasan PVE
inicial
Reintubación
Total que
fracasa
Total
exitoso
Farías 2001 257 22 201 28 (14) 84 (32.7) 173
Esteban 1999 526 14 453 61 (13) 134 (25.5) 392
Vallverdú 1998 217 32 148 23 (16) 92 (42.4) 125
Esteban 1997 484 18 397 74 (19) 161 (33.3) 323
Esteban 1995 546 24 416 58 (14) 188 (34.4) 358
Brochard 1994 456 24 347 8 (3) 117 (25.6) 339
Total 2486 524/2486
(21%)
1962/2486
(79%)
252/2486 (10%) 776/2486
(31.2%)
1710/2486
(68.8%)
Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056.
PVE evita reintubaciones

13. medicina.uc.cl
Soporte ventilatorio total (n=33) En proceso de destete (n=42)
Éxito
70%
Fracaso
30%
Éxito
24%
Fracaso
76%
Epstein et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1912
¿ Necesitamos protocolos y screening
diario ?

14. medicina.uc.cl
Protocolo destete por equipo
multidisciplinario
14
Intervención
Ø Screening diario
PaFi>200, PEEP <5, Tos
efectiva, FR/Vt < 105,
sedantes y vasoactivos (-)
Ø PVE 2 hrs
Ø Notificación médico
Control
Ø Screening diario
Ely EW, et al. New Eng J Med 1996; 335: 1864

15. medicina.uc.cl
15
O2 convencional Cánula nasal de alto flujo Ventilación no invasiva
Soporte post-extubación

16. medicina.uc.cl
15
19
13 14 15
10
16
50
27
33
43
35
26
28
0
10
20
30
40
50
60
Thille 2011 [2] Esteban 1997
[3]
Esteban 1999
[4]
Epstein 1997
[5]
Vallverdú
1998 [6]
Peñuelas
2011 [7]
Frutos-Vivar
2011 [8]
Rate in % Tasa de reintubación
Mortalidad
Esteban
1997 [3]
N=397
Esteban
1999 [4]
N=453
Epstein
1997 [5]
N=287
Vallverdú
1998 [6]
N=148
Thille
2011 [2]
N=168
Frutos-Vivar
2011 [8]
N=1142
Peñuelas
2011 [7]
N=2714
Thille AW et al., Current Opinion Crit Care 2013
Alto riesgo: 25-30%
Bajo riesgo: 10%
Reintubación y mortalidad

17. medicina.uc.cl
Falla extubación impacta evolución
clínica
17
Thille A, et al. Crit Care Med. 2011; 39(12): 2612

18. medicina.uc.cl
Conclusiones
El destete de VM es un proceso que puede ser abrupto o gradual
El destete se clasifica según la dificultad y duración del proceso
En el primer intento de separación se requiere una aproximación
sistemática con énfasis en despertar, screening y PVE
La mayoría de los pacientes tiene un destete corto

19. medicina.uc.cl