CASOS LCINICOS CETOACIDOSIS

1. Universidad Católica Santiago de Guayaquil
Hospital de Niños Roberto Gilbert E.
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Médicos residentes de pediatría- Segundo año
Dra. Ayling Lama
Dra. Gissela Olmedo
Dr. Esteban Terán

2. Datos de filiación
Sexo: Femenino
Edad: 9 años, 10 meses
Autoidentificación: mestiza
Fecha de ingreso: 24/07/2021 a las 21:44

4. Impresión inicial: Evaluar
• Debilidad
Coloración de la piel Palidez
Sin alteración

5. Evaluación primaria
Estado Descripción
Permeable La vía aérea está
permeable
(abierta)

6. Evaluación primaria
Frecuencia respiratoria 21 respiraciones por minuto (percentil
50)
Esfuerzo respiratorio Respiración normal
Expansión torácica Normal
Ruidos respiratorios y de la vía aérea Ninguno
Saturación de oxígeno por pulsioximetría 98%

7. Evaluación primaria • Circulación
Frecuencia y ritmo
cardíacos
120 por minuto
Pulsos (periféricos y
centrales)
Presentes y fuertes
Tiempo de llenado
capilar
3 segundos
Color de la piel y
temperatura
Palidez
Presión arterial 101/69

8. Evaluación primaria
Déficit neurológico
Alerta Niña despierta, conectada con su
entorno
Respuesta a la voz
Dolor
Inconsciente
Respuesta pupilar a la luz Presente, igual tamaño 3 mm
Prueba de glicemia 486 mg/dl

9. Evaluación primaria
Exposición
Piel atópica, reseca, con lesiones
hipercrómicas en miembros
inferiores y abdomen

10. Evaluación secundaria: Historia detallada
Signos y síntomas Pérdida de peso, polidipsia, polifagia, poliuria, palidez, debilidad,
hiperglicemia
Alergias No refiere alergias a medicamentos o alimentos
Medicamentos Vitamina C 5 ml vía oral cada día
Historia clínica
previa
APF: abuela y abuelo materno diabetes mellitus tipo 2, madre con
obesidad
La última comida Se desconoce
Eventos Historia de un mes de evolución de pérdida de peso de 7 kilogramos
aproximadamente, polidipsia, polifagia, poliuria, acude por palidez y
debilidad generalizada, asociada a medición de glucosa capilar en 486
mg/dl.

11. Primera impresión
diagnóstica
Hiperglicemia, no especificada

12. Evaluación secundaria: Examen físico
detallado
Peso 34 kg
Talla 144 cm
•Luce pálida, deshidratada, llenado capilar 3 segundos,
pulsos periféricos palpables. TAQUICARDIA
HEMODINÁMICO
•Conectada con el entorno
NEUROLÓGICO
•Adecuado patrón ventilatorio, buena entrada de aire
bilateral, no ruidos agregados, sin requerimiento de
soporte de oxigeno.
RESPIRATORIO
•Abdomen es blando, depresible, ruidos hidroaéreos
audibles, no doloroso a la palpación.
DIGESTIVO
•Sin fiebre ni datos de respuesta inflamatoria sistémica.
INFECCIOSO

13. Evaluación terciaria: Exámenes
complementarios
Biometría hemática
• Glóbulos blancos
8430/mm3
• Neutrófilos 58.5%,
• Linfocitos 32.1%,
• Hemoglobina 14.2
g/dl,
• Hematocrito 40,4%,
• Plaquetas 292000
Gasometría
• pH 7,17
• pCO2 25,7
• pO2 56,4
• HCO3 9,2
• BE -17,5
• SO2 77
• ----------------------------
• Glucosa 434mg/dl
• Insulina 1,8 uU/ml
• Péptido C 0,5ng/ml
• HbA1c 14,14%
Función de órganos
• TGO 14
• TGP 11
• Urea 16
• Creatinina 0,66
• ----------------------------
• PCR 0,07
Electrolitos
• Sodio 131
• Potasio 3,9
• Cloro 92
• Magnesio 1,7
• Calcio 9,2
• Fósforo 3,5
• ORINA:
• Glucosa 1000, cuerpos
cetónicos 150,
leucocitos 9,75, no
infeccioso
Anión GAP 29,8
Sodio corregido 137,1
Osmolaridad 287,3

14. ¿Cúal es su diagnóstico presuntivo ?
a) Cetoacidosis diabética
b) Acidosis láctica
c) Falla renal aguda
d) Estado hiperglucémico hiperosmolar

15. Qué dice la Guía de Práctica Clínica de la ISPAD
2022:
Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de la CAD son:
• Hiperglucemia (glucemia >11 mmol/l [»200 mg/dl])
• pH venoso <7.3 o bicarbonato en plasma <18 mmol/l (C)
• Cetonemia (betahidroxibutirato en sangre ≥3 mmol/l) (C) o cetonuria moderada o importante
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines
2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. 2022

16. Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines
2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. 2022

17. Intervenciones
-Monitorización de signos vitales y glicemia capilar
-Canalización de vía periférica para administración de solución
salina al 0.9% a 10 ml/kg la primera hora
-Canalización de segunda vía periférica para administración de
insulina 0,1UI/kg/día a la primera hora (inicia 23h45)
-Ayuno

18. Rehidratación
• La rehidratación debe empezar antes que la insulinoterapia.
• Expandir el volumen usando uno o más bolos de solución salina al 0.9 % durante 20-30 minutos para
restituir la circulación periférica.
• (Deshidratación moderada o mayor, sin shock: 10-20ml/kg durante 20 o 30 minutos, se puede repetir.
• Calcular el índice posterior de administración de líquidos (solución salina a entre 0.45 y 0.9 %),
incluyendo el suministro de los líquidos de mantenimiento necesarios, con el fin de resolver el déficit
de líquidos estimado en un plazo de 24 a 48 horas.
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. 2022

19. Insulinoterapia
• Empezar con 0.05-0.1 U/kg/h (se pueden tener en cuenta 0.05 U/kg/h con un pH >7.15) al menos 1
hora DESPUÉS de empezar el tratamiento de rehidratación.
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. 2022

20. Líquidos para reposición de
déficit: 34 kg

21. Objetivos del tratamiento de reposición de líquidos y electrolitos:
Restituir el volumen de
circulación
Resolver los déficits de sodio y
agua
Mejorar la filtración glomerular
y la eliminación de glucosa y
cetonas desde la sangre
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. 2022

22. Reposición de líquidos
Los cálculos clínicos del déficit de volumen basados en el examen físico y en los
signos vitales no son precisos.
Se asume que la deshidratación es de 5 % en la CAD leve, de 7 % en la CAD
moderada y de 10 % en la CAD grave.
Los marcadores que más se relacionan con deshidratación son aumento de urea
nitrogenada plasmática y anión gap.
Hiponatremia dilucional
Sodio corredigo: Na medido + 1,6 ((glucosa plasmática – 100)/100) mg/dl
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. 2022

23. MANTENIMIENTO HOLIDAY-SEGAR
1500 ml + 20 ml/kg mayor 20 kg en 24 horas =
1780 ml
En 48 horas = 3560 ml
DÉFICIT DESHIDRATACIÓN
0.07 (Moderado) x kg x 1000 = 2380 ml
VOLÚMENES INFUNDIDOS PREVIAMENTE
1 bolo 10 ml/kg = 340 ml
Velocidad de infusión para
48 horas
116 ml/hora

24. Controles
N° horas 1: 22h40 2: 23h40 3: 00h40 4: 01h40 6: 03h40
Glicemia 486 mg/dl 379 mg/dl 370 mg/dl 266 mg/dl 200 mg/dl
Intervención *Solución salina 10ml/kg
en 20 minutos
*Solución salina 0,9% pasar
IV 116 ml/hora : (Flujo
basal más pérdidas del 7%,
reposición en 48 horas)
pH 7,2
pCO2 28
HCO3 11
BE -15
*Solución salina 0,9%
50 ml más insulina 50
UI IV a 3,4ml/h (0,1
U/kg)
*Cambio a solución glucosada
5% a flujo basal y solución salina
0,9% como reposición del 7% en
48 horas
*Solución salina 0,9% 50 ml más
insulina 50 UI IV a 3,4ml/h (0,1
U/kg)
pH 7,24
pCO2 20,9
HCO3 8,8
BE -16,3
Glucosa: 227 mg/dl
Na: 131 K: 3,05
Cl: 104
*Dextrosa al 5% más 20ml KCl a medio flujo
basal y Solución salina 0,9% a un flujo basal
*Solución salina 0,9% 50 ml más insulina 50 UI
IV a 3,4ml/h (0,1 U/kg)

25. N° horas 12: 09h40 15: 12h40 16: 13h40 17: 16h00
Glicemia 115 mg/dl 207 mg/dl 214 mg/dl 182 mg/dl
Intervención pH 7,28
pCO2 27,2
HCO3 12,6
BE -12,3
Na: 132, K: 2,9 , Cl: 105
Mg: 1,54, Ca: 8,4, P: 2
Glucosuria 1000
Cetonuria 150
Mejor estado de hidratación
*Dextrosa 12,5% + NaCl 23 ml
+ Soletrol K 40 ml IV a flujo
basal (74 ml)
*Solución salina 0,9%
SUSPENDER
*Solución salina 0,9% 50 ml
más insulina 50 UI IV a 3,4ml/h
(0,1 U/kg)
*Solución salina 0,9% 50
ml más insulina 50 UI IV
a 2,72ml/h (0,08 U/kg)
pH 7,29
pCO2 33,8
HCO3 16,1
BE -9,3
Glucosa 207
Úrea 6 , crea 0,5
Na: 133, K 4,01 , Cl 104
Glucosuria 1000
Cetonuria 150
Na orina 96 (n)
K orina 18 (b)
Crea orina 23,7 (b)
Anión GAP 12,9
*Dextrosa 10% + NaCl 23 ml +
Soletrol K 20 ml IV a flujo basal (74
ml)
Inicia tolerancia oral con líquidos
claros, tolera adecuadamente

26. 17 HORAS: 16H45 19: 18h20 23: 22h00
162 mg/dl (preprandial) 417 mg/dl (2 horas post prandial)
TRANSICIÓN
0,5 UI/KG/DIA: 17 UI/ DIA:
9 UI INSULINA LENTA: GLARGINA (LANTUS)
8 UI INSULINA RAPIDA: GLULISINA (APIDRA)
10min antes de cada comida:
REPARTIDAS:
3 UI antes del desayuno
3 UI antes del almuerzo
2 UI antes de la cena
16h45 Administrar insulina Lantus subcutánea
17h50 Aplicar 2 unidades de insulina rápida
18h05 Ingiere merienda
*Paciente termina TODA la comida.
*Se apaga infusión glucosada.
*La infusión de insulina intravenosa se
descontinúa 1 hora después de la insulina rápida
18h50
pH 7,33
pCO2 31,8
HCO3 16,4
BE -8,2
Glucosa 323
Úrea 6 , crea 0,5
Na: 132, K 3,52 , Cl 96
Glucosuria 1000
Cetonuria 50
-Asintomática
-Ingesta de abundante agua.
-Control glicémico posterior 317mg/dl
-Mantiene esquema propuesto

27. Transición de insulina SC
Basal - Bolo
• Cuando la cetoacidosis se ha resuelto, se tolera la ingesta oral y se tolera el cambio a insulina SC, una dosis de
insulina basal (de acción prolongada) debe administrarse además de la insulina de acción rápida o corta.
• El momento más conveniente para cambiar a insulina SC es justo antes de una hora de comer.
Alternativamente, se puede administrar insulina basal mientras el niño sigue recibiendo infusión de insulina
intravenosa.
• Este método es seguro y puede ayudar a facilitar la transición a un régimen subcutáneo.
• Para prevenir la hiperglucemia de rebote, la primera inyección SC debe ser 15-30 min (con insulina de acción
rápida) antes de suspender la infusión de insulina para dar tiempo suficiente a la insulina absorto.
• Con la insulina de acción prolongada, la superposición debe ser más larga, y la tasa de administración de
insulina intravenosa disminuir gradualmente.
• Evitar hiperglucemias e hipoglucemias marcadas.
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. 2022

28. DOSIS DE INSULINA SUBCUTÁNEA
Prepúberes
• 0.7 a 1
UI/kg/día
Púberes
• 1 a 1.5
UI/kg/día
Pospúberes
• 0.7 a 0.8
UI/kg/día
50% DOSIS BASAL
50% PRANDIAL-FRACCIONADA EN 3 DOSIS
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. 2022

30. Secreción vaginal blanquecina + prurito
vaginal
• Gram de secreción vaginal:
• Bacilos gram negativos
• Escasos cocos gran positivos
• Levaduras +
• KOH: levaduras +
• Cultivo: Stafilococos coagulasa negativa (flora habitual)
• TRATAMIENTO:
• Fluconazol 150 mg vía oral una dosis
• Clindamicina 40mg/kg/día
• Clotrimazol crema vaginal

31. Valoraciones
especializadas
• Endocrinología
• Nutrición
• Psicología
• Oftalmología

32. Diagnósticos consignados
• Debut de cetoacidosis moderada (HCO3 8.8 mEq)
• Vulvovaginosis (levaduras +)

33. Datos de filiación
• Sexo: Femenino
• Edad: 11 años, 8 meses
• Fecha de nacimiento: 29/11/2022
• Autoidentificación: mestiza
• Fecha de ingreso: 13/08/2022 a las 21:47

34. Impresión inicial: Evaluar
• Debilidad
Coloración de la piel Palidez
Aumento de
patrón
respiratorio

35. Evaluación primaria • Vía aérea
Estado Descripción
Permeable La vía aérea está
permeable
(abierta)

36. Evaluación primaria
Buena respiración Frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto (percentil
90)
Esfuerzo respiratorio Respiración tipo kussmaul
Expansión torácica Retracciones intercostales bajas
Ruidos respiratorios y de la vía aérea no
Saturación de oxígeno por pulsioximetría 98%
Soporte de oxígeno por mascarilla de
noreinhalación

37. Evaluación primaria • Circulación
Frecuencia y ritmo
cardíacos
124 por minuto
Pulsos (periféricos y
centrales)
Presentes y fuertes
Tiempo de llenado
capilar
3 segundos
Color de la piel y
temperatura
Palidez, ojos hundidos
Presión arterial 107/78

38. Evaluación primaria
Déficit neurológico
Alerta Niña despierta, conectada con su
entorno pero con tendenc a
Respuesta a la voz
Dolor
Inconsciente
Respuesta pupilar a la luz Presente, igual tamaño 2 mm
Prueba de glicemia Hi

39. Evaluación primaria
Exposición
No se evidencian lesiones en
cabeza, rostro, tórax y
extremidades

40. Evaluación secundaria: Historia
detallada
Signos y síntomas Palidez, debilidad, vomito y aumento de su patrón respiratorio
Alergias No refiere alergias a medicamentos o alimentos
Medicamentos * INSULINA LENTA 9 UI SC (30 min antes del desayuno)
* INSULINA RAPIDA 20 minutos antes de: 3 UI (desayuno), 3UI (almuerzo), 2UI (20 merienda)
Historia clínica previa Debut de diabetes mellitus el 20/06/17 con hiperglicemia sin cetoacidosis, hospitalizada por 8 días y
externada con esquema basal- bolo con glargina-glulisina
7 Hospitalizaciones por descontrol de diabetes - úlitma 07/2021 HRGE 8 días
La última comida Se desconoce
Eventos Cuadro clínico de 5 horas de evolución que presenta palidez genralziada y vomito alimentario en una
ocasion de moderada cantidad y aumento de su patrón respiratorio
A la rehistoria maadre cuadro clínico de 10 horas de evolución, caracterizado por palidez generalizada
+ vomito alimentario + cefalea, tras la ingesta de carbohidratos en abundante cantidad + suspesion
de dosis de insulina, posetior presenta aumento de su patrón respiartorio habitual acompañado de
debilidad

41. Evaluación secundaria:
Examen físico detallado
• Cabeza: Ojos hundidos, mucosas orales
secas
• Cuello: móvil, no se palpan adenopatías
• Tórax: taquipnea, retracciones
intercostales bajas
• Corazón: ruidos cardíacos rítmicos
• Abdomen: blando depresible, ruidos
hidroaéreos presentes
• Extremidades frías, llenado capilar 4
segundos
Peso 30 kg
Talla 140 cm

42. Reevaluación continua

43. Esfuerzo
respiratorio
Polipnea,
taquipnea,
Retracciones
intercostales
bajas
Ruidos
respiratorios y de
la vía aérea
No se auscultan
sibilancias
Estado Descripción
Permeable La vía aérea está permeable
(abierta)
Soporte de oxígeno por mascarilla de no reinhalación

44. Evaluación primaria
Buena respiración
Canalización de 2 vías periféricas: Reposición de
líquidos con solución salina 20ml/en una hora
Solución salina 0,9% IV pasar 600ml en una hora
A su ingreso se valora con datos de depleción de volumen
calcualdo en 10%, piel pálida, mucosa secas, ojos
hundidos, llenado capilar prolongado

45. Exámenes complementarios
• Leucocitos 30420 Neutrofilos 65% Linfocitos 20% Hb
14,8g/dl Hto 44% Plaquetas 436000
• PH 7,03 PCO2 19,6 PO2 85,8 CO3H 5,1 EBs-23,9
Sat.O2 87,3%
• Glicemia central 641 mg/dl
• Na 130 K 4,3 Cl 87
• Urea 59 mg/dl Creatinina 1,2 mg/dl Acido Urico 10
mg/dl. TFG 48,1 ml/1,73/m2SC
Anion GAP: 37.9
Sodio corregido: 140
Osmolaridad plasmática: 305

46. ¿Cúal es su diagnóstico presuntivo ?
a) Cetoacidosis diabética
b) Acidosis láctica
c) Falla renal aguda.
d) Intoxicación por polietilenglicol o ácido acetil salicílico en
cuadro de diarrea aguda.
e) Estado hiperglucémico hiperosmolar

47. Con diagnóstico presuntivo de cetoacidosis
diabética debut ¿Cuál es la conducta inicial
más adecuada?
a) Realizar electrocardiograma y radiografía de tórax
b) Realizar laboratorio y adecuar conducta según resultados
c) Aportar solución salina al 0,9% a 10 ml/kg en 2 horas
d) Aportar solución salina al 0,9% 20 ml/kg en 20 minutos

48. Reevaluación continua

49. 20ml/Kg/en una hora por otra hora
A la hora persiste con datos de depleción de volumen
calcualdo en 10%, piel pálida, mucosa secas, ojos
hundidos, llenado capilar prolongado

50. MANTENIMIENTO HOLIDAY-SEGAR
En 48 horas = ____ml
DÉFICIT DESHIDRATACIÓN
10 (severo) x kg x 10 = ____ml
VOLÚMENES INFUNDIDOS PREVIAMENTE
2 bolos 20 ml/kg = ___ml
Velocidad de infusión para
48 horas
_______ml/hora
Peso 30 kg
3360 ml
1200 ml
3000 ml
107 ml/hora

51. En forma simultánea al aporte de
fluidos endovenosos usted comienza
con la insulinoterapia ¿cuál es la
estrategia de administración más
adecuada?
a) Insulina rápida regular subcutánea cada 4 horas 0,1
UI/Kg
b) Insulina rápida regular intramuscular horaria 0,1
UI/kg
c) Insulina rápida regular endovenosa horaria (en
bolos) 0,1 UI/kg
d) Insulina rápida regular endovenosa continua 0,1
UI/kg/hora
e) Bolo de insulina rápida regular endovenosa 0,1
UI/kg y luego goteo endovenoso continuo 0,1
UI/kg/hora

52. Indicaciones siguientes
- Sol salina 0.9 % 1000 cc pasar a 107 cc / hora
- _____________________________________
- Mascarilla O2 8 litros
- Nada por via oral
- Omeprazol 30 mg IV cada dia
- Ampiclina + sulbactam 1.5 gramos IV cada 8 horas
-Gluconato de calcio 1 0 ml + 10 ml de ad pasar IV cada dia lento
- Paracetamol 70mg IV PRN
¿Cómo quedaría indicada la preescripción
de Insulina ?
- Sol salina 0.9% 50 cc + Insulina 50 UI
pasar a 3cc/hora

53. Control a las 6 horas de manejo hídrico
PH 7,26 PCO2 15,8
PO2 131,2 HCO3 7
BE -17,3 SAT.O2 98,9%
GLUCOSA 257 MG/DL NA 137 K 4,12 CL 105 ANIÓN GAP: 29
CA 9MG/DL
P 2,7 MG/DL
MG 1,8 MG/DL
ORINA: DU 1.027
GLUCOSA 1000 C.
CETÓNICOS 150 LEUC
6,3 X C, BACTERIAS 2+
GRAM ORINA:
BACILOS GRAM
NEGATIVOS ESCASOS.

54. Luego de 6 horas de manejo hídrico y 5 h de manejo insulínico insulínico a 0,1 U/Kg/h
• Descenso de la glicemia central a 257 mg/dl
• Incremento del Na sérico que de 130 se eleva a 137 mmol/L
• Desceso del Anión Gap de 59 a 29 mmol/L
• Potasio en 2.7
Se pauta incremento del aporte de infusión de glucosa
(dw 7.5% - IG: 5.6 mg/kg/min)
PACIENTE PASA A TERAPIA INTENSIVA

55. ¿Cuál de los siguientes constituye un criterio
para que un CAD reciba manejo en Cuidados
intensivos?
a) Menos de 5 años
b)PH menos 7,1
c) Pco2 menos 21 mmHg
d)Urea más de 20 mg/dl
e) Todos los anteriores
• Cetoacidosis severa
• (Duración prolongada,
compromiso circulatorio,
disminución de nivel de
consciencia)
• Riesgo de injuria cerebral
• (menos de 5 años, PH
menos 7,1, Pco2 menos
21 mmHg, urea más de
20 mg/dl)
Unidad de
cuidados
intensivos:

56. TERAPIA INTENSIVA (22
HORAS POSTERIORES A
SU INGRESO)
• Paciente ingresa sin soprote de oxigeno
• Control gasométrico ph: 7.32 pc02: 19
pa02: 43 HCO3: 9.6 base: -15 sat02: 87%
• Posteriormente ante valores glicemicos
que han variado hasta 240 m/dl, se decide
mantener la infusión de insulina y se
disminuye la concentración de glucosa
• Al día siguiente se considera que paciente
puede continuar manejo en CIP

57. CUIDADOS INTERMEDIOS
PEDIATRICOS
• Control gasométrico con ph7.23, HCO3 14, con glicemia capilar en 216 mg/dl con
infusión de insulina en 0.01 U/kg/h, se indica aumentar la misma con control
estricto para no disminuir más de 90 mg/dl), se indica iniciar líquidos claros y
progresar dieta en quintos para diabéticos
• Se rehistoria a la madre quien indica que la paciente presentaba disuria 4 días
previos. Se realiza exploración de paciente, no hay lesiones dermicas activas,
oidos con cerumen, amigdalas sin lesiones, piezas dentarias sin lesión, se
observa secreción vaginal blanquecina
- Dw 7.5 % + 10 ML CLK, pasar a 107 CC
- Insulina 50 UI + Solución salina 50 CC Pasar A 1 cc/hora (1 CC: 0.1 UI) -->0.03 UI/kg/h
- Iniciar dieta liquida con cuidado y luego progresar
- Omeprazol 30 MG IV cada día
- Ampicilina + sulbactam 1.5 gramos IV cada 8 horas (Día 2)
- Cefazolina100 mg/kg/dia IV cada 8 hora
- Amikacina 15 mg/kg/dia IV cada día
- Gluconato de calcio 10 ML + 10 ML de agua destilada IV cada día
- Paracetamol 10 mg/kg/dosis IV PRN

58. ¿En este paciente, en cuál de las siguientes
situaciones recomiendaría cambiar a insulina
subcutánea intermitente?
a) pH 7.39, HCO3 20.
b) pH 7.39, HCO3 15.
c) pH 7.20, HCO3 15.
d) pH 7.25 HCO3 17

59. Cuando la cetoacidosis se ha
resuelto.
Tolera la ingesta oral y se
tolera el cambio a insulina
SC.
Una dosis de insulina basal
(de acción prolongada) debe
administrarse además de la
insulina de acción rápida.
El momento más
conveniente para cambiar a
insulina SC es justo antes de
una hora de comer.
Alternativamente, se puede
administrar insulina basal
mientras el niño sigue
recibiendo infusión de
insulina intravenosa.
Este método es seguro y
puede ayudar a facilitar la
transición a un régimen
subcutáneo.
Introducción de fluidos orales y transición a
inyecciones de insulina SC

60. CUIDADOS INTERMEDIOS PEDIATRICOS 48 HORAS POSTERIORES
A SU INGRESO
Se recaba gasometría con pH 7.39, PCO2 34, PO2
32.7, Hco3 20.5, glucosa al momento en 137 mg/dl,
ha disminuido 80 mg/dl (desde aumento de
infusión de insulina)
Endocrinología que pauta 12UI de insulina lenta
y de insulina glulisina 4 UI predesayuno -4UI
prealmuerzo 4UI premerienda, si previo a
colaciones presenta mas de 180 mg/dl de
glucosa capilar , aplicar 2 UI SC de insulina
glulisina.
Posteriormente se retoma dosis previa
Los líquidos orales deben introducirse
solo cuando se haya producido una
mejoría clínica sustancial (puede haber
acidosis/cetosis leve aún presente).
¿En que caso se indicaría reinicio de la via
oral?
a) Cuando haya resolución de la cetoacidosis
b) Con glicemias menores a 200 mg/dl
c) Cuando exista mejoría clínica sustancial
d) Posterior a la transición a insulina
subcutánea

61. Datos de Filiación
• Sexo: Masculino
• Edad: 14 años y 10 meses
• Nivel de escolaridad: Secundaria incompleta
• Autoidentificación: Mestizo
• Fuente de la historia: Madre
• Fecha de ingreso: 04/12/2023
• Fecha de egreso: 17/12/2023

62. Impresión Inicial
Respiración aumentada
Palidez, diaforesis
Somnoliento

63. Evaluación Inicial = Identificar e Intervenir
• Posicionamiento del niño
• Monitorización no invasiva con monitor cardíaco y
pulsioxímetro.
• Control de signos vitales

64. Evaluación Primaria
Vía aérea
ESTADO
Permeable
Despejada
Mantenible

65. Evaluación Primaria
Buena respiración
Frecuencia respiratoria 26 respiraciones por minuto (p 90)
Esfuerzo respiratorio Aumentado, tipo Kussmaul
Expansión torácica Simétrica
Ruidos respiratorios y de la vía aérea Buena entrada de aire
Saturación de oxígeno por pulsioximetría 96%
• Colocación de mascarilla de no reinhalación

66. Evaluación Primaria
Frecuencia y ritmo cardíacos 110 latido por minuto (p90)
Pulsos (periféricos y centrales) Normales, presentes
Tiempo de llenado capilar 4 segundos
Color de la piel y temperatura Palidez generalizada / 36.4°C
Presión arterial Presión arterial sistólica: 126mmHg (p90)
Presión arterial diastólica 74mmHg (p90)
Presión arterial media: 91mmHg (p90)
• Monitorización de frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y presión arterial
• Canalización de vía periférica

67. Evaluación Primaria
Estuporoso
G: Glicemia: 318 mg/dl
Glasgow 10/15.
Pupilas isocóricas normoreactivas
• Canalización de otra vía periférica

68. Evaluación Primaria
Ninguna lesión adicional

69. Evaluación Secundaria
Signos y
síntomas
Fiebre, náusea, hiporexia, dificultad respiratoria
Alergias Ninguno
Medicamentos Ninguno
Historia clínica
previa
Madre quien refiere cuadro clínico de 3 meses de evolución caracterizado por pérdida de peso de
aproximadamente 35 kg, polidipsia y poliurea marcada en la última semana
La última comida Tres horas previo a su ingreso = arroz con pollo
Eventos Cuadro clínico caracterizado por fiebre cuantificada hasta 38°C que cedía a administración de antipirético,
hiporexia marcada, hace 24 horas presenta nausea que llega al vómito de contenido acuoso abundante en
una ocasión y hace 4 horas presenta datos de dificultad respiratoria, motivos por lo que acuden a hospital

70. PRIMERA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Choque hipovolémico secundario a
pérdidas gastroentéricas
Alteración del estado de consciencia
Dificultad respiratoria
Hiperglicemia en estudio

71. Evaluación Terciaria
Peso: 45,5 kilos
Talla: 170 centímetros

72. EXAMEN FÍSICO
• Estuporoso
• Palidez
• Ojos hundidos
• Mucosas orales secas
• Aumento del patrón respiratorio: Taquipnea
• Llenado capilar 4 segundos
• Sin otro hallazgo patológico en el examen físico

73. INTERVENCIONES
• Monitorización continua
• Medicación: sedoanalgesia
• Secuencia de intubación rápida
• Solución salina al 0,9% intravenoso 20 ml/kilo
• Sonda vesical
• Sonda nasogástrica

74. EVALUACIÓN TERCIARIA
• Exámenes
• Leucocitos: 20220
• Neutrófilos: 71,5%
• Linfocitos: 18,5%
• Hemoglobina: 15,1%
• Hematocrito: 43,9%
• Plaquetas: 259000
• Acido láctico: 0,8
• Urea: 20,6 / ácido úrico: 3,5, creatinina: 0,96 = TFG: 79,6 ml/min/1,73m2
• TGP: 7 /TGO: 3
• Glucosa central: 293
• Sodio: 136 / potasio: 3,8 / cloro: 99 / magnesio: 2,9 / fósforo: 1,1 / calcio: 8,2
PH 6,9
PCO2 11,6
PO2 177
HCO3 2,4
EB -28,4
SAT 97,50
Examen de Orina
Densidad: 1013, esterasa: 25, glucosa:
1000, cuerpo cetónicos: 150

75. Fórmulas
Osmolaridad
efectiva
2* (Na plasmático) + glucosa plasmática en mmol/L (normal 275-
295) = 290
Sodio
corregido
Na medido + 1,6 ((glucosa plasmática – 100)/100) mg/dl = 139
Anión Gap
Na – (Cl + HCO3) (12 +- 2) = 34,6
Generalmente 20-30 mmol/L en la cetoacidosis diabética, más de 35 sugiere
acidosis láctica concomitante

76. Evaluación Terciaria

77. CUAL ES SU IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
a) Cetoacidosis diabética
b) Acidosis láctica
c) Falla renal aguda.
d) Intoxicación por polietilenglicol o ácido acetil salicílico
en cuadro de diarrea aguda.
e) Estado hiperglucémico hiperosmolar

78. LEVE
Ph < 7.30
HCO3 < 18
mmol/L
MODERADA
pH < 7.20
HCO3 < 10 mmol/L
SEVERA
pH < 7.10
HCO3 < 5
mmol/L
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
hyperosmolar state. 2022
Clasificación

79. Con diagnóstico presuntivo de cetoacidosis diabética debut
¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
a) Realizar electrocardiograma y radiografía de tórax
b) Realizar laboratorio y adecuar conducta según
resultados
c) Aportar solución salina al 0,9% a 10 ml/kg (455ml)
d) Aportar solución salina al 0,9% 20 ml/kg (910 ml) en
20 minutos
Peso: 45,5 kilos

80. Manejo de Líquidos
Déficit de líquidos extracelulares (7% del peso corporal)
Generalmente se asume: Si leve 5%, si moderado 7%, si severa 10%.
Los marcadores que más se relacionan con deshidratación son aumento
de urea nitrogenada plasmática y anión gap.
Sodio no es real (dilucional)**

81. Corrección del Deficit
Puede emplearse SS 0,45-0,9%, lactato de Ringer, Hartmann
Debe usarse fluidos de corrección de déficit + de mantenimiento
Agregar potasio**
El déficit se corrige en 24-48 horas
Evitar disminución del volumen intravascular
Niños con obesidad. Considerar protocolo de adultos: 1 L máximo por bolo y 500 ml/h
infusión
El uso de grandes cantidades de fluidos ricos en cloro puede contribuir a acidosis
hiperclorémica

82. MANTENIMIENTO HOLIDAY-SEGAR
Necesidades Basales = En 48 horas = 4104 ml
DÉFICIT DESHIDRATACIÓN
0.10 (Severo) x kg x 1000 = 4550 ml
VOLÚMENES INFUNDIDOS PREVIAMENTE
2 bolos 20 ml/kg = 1820 ml
Peso: 45,5 kilos
56 ml/hora
85 ml/hora
A la hora glicemia capilar: 261

83. ¿Con respecto a la fluidoterapia, cuál es la conducta terapéutica
más adecuada en esta instancia?
• a) Fluidos de corrección con solución salina 0,45% + 20mEq/l de cloruro de
potasio + 20 mEq/l de fosfato de potasio
• B) Fluidos de corrección Sodio cloruro 0,9% y mantenimiento con de dextrosa al
5% + 20mEq/l de cloruro de potasio + 20 mEq/l de fosfato de potasio
• c) Fluidos de corrección más mantenimiento con solución salina 0,9% + 20mEq/l
de cloruro de potasio + 20 mEq/l de fosfato de potasio
• d) Fluidos de mantenimiento según necesidades basales con Dextrosa al 5% +
140 mEq/l cloruro de sodio + 20mEq/l de cloruro de potasio + 20 mEq/l de fosfato
de potasio
• e) Fluidos de corrección con solución salina 0,9% + 40 mEq/l de cloruro de
potasio

84. K
Depleción de potasio corporal total
Pérdidas por vómitos, diuresis osmótica hiperaldosteronismo secundario
Valores séricos podría ser normal, aumentada o disminuido al inicio.
Disfunción renal – disminución de la excreción renal de potasio. Insulina -
introduce el potasio al medio intracelular y promueve su excreción renal
Si hay hipokalemia se debe iniciar potasio con el primer bolo de hidratación,
si no iniciar luego del primer bolo concomitante con la terapia de insulina

85. K
Potasio inicial (mEq/L) Inicio Concentración en soluciones
< 2,5 Corrección de K antes de iniciar
Insulina por riesgo de agravar la
hipokalemia
1 mEq/Kg de KCl Intravenoso en 1
hora - o - 60 a 80 mEq en un litro
de solución, con velocidad de
infusión de potasio no mayor a 0,5
mEq/kg/h
>2,5 < 4,5 Al iniciar mantenimiento (2da
hora tratamiento)
40 mEq/L
>4,5 < 6 Al iniciar mantenimiento (2da
hora tratamiento)
20 mEq/L
> 6 No administrar potasio

86. P
Puede haber depleción/dilución
50-60% de pacientes: hipofosfatemia
Si hipofosfatemia severa (menos 1 mg/dl): convulsiones, arritmia ventricular,
falla respiratoria, anemia hemolítica, disfagia, ileo, rabdomiólisis, miopatía
proximal
Se puede usar fosfato de potasio combinado con cloruro de potasio
Se debe monitorizar el magnesio y calcio cuando se administra fosfato (puede
producirse hipocalcemia)

87. En forma simultánea al aporte de fluidos endovenosos usted comienza con la
insulinoterapia ¿cuál es la estrategia de administración más adecuada?
a) Insulina rápida regular subcutánea cada 4 horas 0,2 UI/Kg
b) Insulina rápida regular intramuscular horaria 0,05 UI/kg
c) Insulina rápida regular endovenosa horaria (en bolos) 0,1 UI/kg
d) Insulina rápida regular endovenosa continua 0,1 UI/kg/hora (4,6
ml/hora)
e) Bolo de insulina rápida regular endovenosa 0,1 UI/kg y luego
goteo endovenoso continuo 0,1 UI/kg/hora

88. Insulina
Iniciar 1 hora luego del bolo inicial de Hidratación (Solución Salina)
NO DEBE ADMINISTRARSE INSULINA EN BOLOS
Dosis: 0,05 – 0,1 U/kg/h de Insulina rápida regular
Se prepara: Diluyendo 50 UI de insulina en 50 cc de SS 0,9% (1 UI = 1ml)
La perfusión de insulina debe mantenerse hasta resolución de la cetoacidosis. LO QUE
TOMA MÁS TIEMPO QUE RESOLVER LA HIPERGLICEMIA

89. Caso Clínico
• A las 4 horas glicemia capilar se encuentra en 170mg/dl
• a) Suspender fluidoterapia endovenosa, comenzar con líquidos por vía oral e iniciar
insulinoterapia subcutánea cada 4 horas.
• b) Continuar fluidoterapia sin modificaciones y pasar a insulina regular intramuscular
horaria.
• c) Continuar fluidoterapia sin modificaciones y disminuir el goteo endovenoso de
insulina a 0,05 UI/kg/hora.
• d) Modificar fluidoterapia agregando dextrosa al 8% con el agregado de sodio,
potasio y fósforo y disminución progresiva de insulinoterapia.
• e) Modificar fluidoterapia agregando dextrosa al 10% con el agregado de sodio,
potasio y fósforo y disminuir el goteo endovenoso de insulina a 0,05 UI/kg/hora.

90. Añadir Dextrosa
Para prevenir hipoglicemia durante la resolución de la cetoacidosis
Si la glucosa plasmática se encuentra en 250-300 mg/dl
Si la caída de glucosa es precipitosa con más de 5 mmol/L/h = 90
mg/dl)
5%; 10% y llegar hasta 12,5%.

91. ¿En cuál de las siguientes situaciones se recomienda cambiar a
insulina subcutánea intermitente?
a) Glucemia menor a 200 mg/dl en forma independiente al valor de bicarbonato y pH
b) Bicarbonato mayor a 18 mEq/l y pH mayor a 7,30 independientemente del valor de
la glucemia
c) Glucosuria y cetonuria negativas
d) Cuando el paciente tolere líquidos por vía oral
e) Glucemia menor a 250 mg/dl y bicarbonato mayor a 15 mEq/l

92. Nuestro Paciente
5/12/2023-9:00 5/12/2023-15:00 5/12/2023-21:00:00 6/12/2023-01:00 06/12/2024-06:00 06/12/2023-14:00 07/12/2023-11:00 07/12/2023-19:00 08/12/2023-04:00 08/12/2023-21:00
PH 6,9 7,14 7,13 7,2 7,18 7,21 7,29 7,37 7,35 7,36
PCO2 11,6 16,1 25,7 19,7 31,7 32 30 26,6 31,6 33
PO2 177 258 164 168 165 165 58,8 126 41 45,7
HCO3 2,4 5,4 8,3 7,6 11,5 12,4 14,2 17,5 18 18,8
EB -28 -21,6 -19,4 -18,3 -15,7 -14 -11,1 -8,9 -7,4 -5,9
SAT 97,5 99,6 98,4 99,9 98 98,8 58 99,4 73,6 78

93. ¿Reinicio de la vía oral?
Los líquidos orales deben
introducirse solo cuando se
haya producido una mejoría
clínica sustancial (puede
haber acidosis/cetosis leve
aún presente).

94. Transición de insulina SC
Basal - Bolo
• Cuando la cetoacidosis se ha resuelto, se tolera la ingesta oral y se tolera el cambio a insulina SC,
una dosis de insulina basal (de acción prolongada) debe administrarse además de la insulina de
acción rápida o corta.
• El momento más conveniente para cambiar a insulina SC es justo antes de una hora de comer.
Alternativamente, se puede administrar insulina basal mientras el niño sigue recibiendo infusión de
insulina intravenosa.
• Este método es seguro y puede ayudar a facilitar la transición a un régimen subcutáneo.
• Para prevenir la hiperglucemia de rebote, la primera inyección SC debe ser 15-30 min (con insulina
de acción rápida) antes de suspender la infusión de insulina para dar tiempo suficiente a la insulina
absorto.
• Con la insulina de acción prolongada, la superposición debe ser más larga, y la tasa de
administración de insulina intravenosa disminuyó gradualmente.
• Evitar hiperglucemias e hipoglucemias marcadas.

95. Calculemos
0,5 UI/kg/dia
Prepúberes
• 0.7 a 1
UI/kg/día
Púberes
• 1 a 1.5
UI/kg/día
Pospúberes
• 0.7 a 0.8
UI/kg/día
22 UI al dia
11 UI dosis basal
11UI prandial-fraccionada
4 UI
4 UI
3 UI

96. Tipos de Insulina
LE
NT
A
INTER
MEDIA
RÁPIDA
REGULA
R
ULTRA
RÁPIDA

99. DENTRO DE LA EVOLUCIÓN
• Paciente fue extubado a las 48 horas
• Se realizaron correcciones rápidas de electrolitos
(potasio)
• Se evidenciaron datos compatibles con falla renal
• Valoración por Endocrinología
• Manejo multidisciplinario
• Antibioticoterapia
• Valoración Nutricional
• Valoración por Psicología
• Valoración por Nefrologia
Covid Wuhan Detectado
Influenza A Detectado
Colesterol 301
HDL 41
Triglicerdos 815
LDL 98
Proteinas totales 6,9
Albúmina 4,7
PCT 0,14
PCR 2,2
Hb Glucosilada 13,25
Péptido C 0,5
Insulina 2,5
TSH: 2,06
T3: 0,81
T4: 1,08

100. Complicaciones
• Más frecuente por lesión cerebral
Mortalidad
• Memoria, atención, inteligencia verbal,
microestructura cerebral
Secuelas neurológicas
• Estadios 1, 2, 3 definidos en base con la
creatinina
Daño tubular renal
Hipoglicemia
Hipocalemia
FACTORES DE RIESGO DE LESIÓN CEREBRAL: Concentración sérica de nitrógeno ureico (>20 mg/dl),
acidosis grave (pH < 7,1), hipocapnia grave (pCO2 < 21 mmHg), edad < 5 años.
Glaser N, Cherubini V, Estrada S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
hyperosmolar state. 2022

101. Nuestro Paciente
Ocurren en un alto porcentaje (43 % a 64 %) de niños
hospitalizados por CAD y es más común entre los niños con
acidosis más grave y agotamiento de volumen Las LRA se definen
por los criterios de creatinina en plasma de las normas KDIGO:
estadios 1, 2 o 3 de LRA definidos por una creatinina en plasma
1.5, 2 o 3 veces mayor que la creatinina inicial estimada. La NT y
las LRA se manejan con reposición de líquidos, electrolitos y
equilibrio glucémico

102. Complicaciones
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
Embolismo pulmonar
Edema pulmonar

103. Nuestro Paciente
5/12/2023-9:00 5/12/2023-15:00 5/12/2023-21:00:00 6/12/2023-01:00 06/12/2024-06:00 06/12/2023-14:00 07/12/2023-11:00 07/12/2023-19:00 08/12/2023-04:00 08/12/2023-21:00
Na 136 136 134 137 137 138 141 140
K 3,8 3 3 2,5 2,9 3,4 3,8 4,1
Cl 99 110 108 112 115 110 114 106
Mg 2,9 1,98 2,53 2,54
P 1,1
Ca 8,2 8,7 8,3 9,2

104. Edema Cerebral
Incidencia 0,5%-0,9%
Mortalidad 21-24%
Criterios diagnósticos
• Respuesta motora o verbal
anormal al dolor
• Postura de decorticación o
decerebración
• Parálisis nervios craneales (3,
5, 6)
• Patrón respiratoria anormal
(Cheyne-Stokes)
Criterios Mayores
• Confusión, alteración estado
de alerta, fluctuación en
estado de alerta
• Bradicardia (disminución de
más de 20 latidos de lo
normal) sin causa aparente
• Incontinencia
Criterios Menores
• Vómito
• Cefalea
• Letargia
• Presión diastólica más de 90
mmHg
• Edad menos de 5 años

105. Lugar de Manejo
Unidad de cuidados intensivos:
• Cetoacidosis severa (Duración prolongada,
compromiso circulatorio, disminución de nivel de
consciencia) o los que se encuentran en riesgo de
injuria cerebral (menos de 5 años, PH menos 7,1,
Pco2 menos 21 mmHg, urea más de 20 mg/dl)

106. Conclusiones
• Cetoacidosis forma más frecuente
de debut de DM1.
• Pensar en la patología para
diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno.
• Tratamiento dinámico.
Monitorización frecuente. Manejo
en área especializada.
• Uso de bicarbonato restringido.
• Evitar intubación.
• Edema cerebral complicación
menos frecuente pero más grave.