Guías NICE 2014: diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis. Lo último y más actualizado, desde el blog jrminterna.blogspot.com (perlas clínicas en medicina interna)

1. Yesid Saavedra González
Residente de Medicina Interna
UdeA
http://www.nice.org.uk/CG59
Visita jrminterna.blogspot.com (perlas clínicas): casos clínicos, resumen de guías y
otros contenidos interesantes en medicina interna.

2. CONTENIDO
 Definición
 Epidemiología
 Factores de riesgo
 Clínica
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Pronóstico

3. IMPORTANCIA
 Es la causa más frecuente de artritis
 Una de las principales causas de dolor recurrente y
discapacidad a nivel mundial
 Reduce la calidad de vida
 80% de pacientes tienen algún grado de limitación
 25% de pacientes no pueden realizar todas su tareas
diarias

4.  En el 2000 (UK) los reemplazos articulares costaron £
405 millones
 1999-2000 se perdieron 36 millones de días de trabajo
en paciente con OA
 Para el 2020 >> cuarta causa de discapacidad a nivel
mundial

5. DEFINICIÓN
 Guías NICE
 Síndrome clínico caracterizado por dolor articular
asociado a grados variables de limitación funcional y
disminución de la calidad de vida
 ACR (1986)
 Grupo heterogéneo de condiciones que lleva a síntomas
y signos articulares, asociados a alteración de la
integridad del cartílago articular.

6. EPIDEMIOLOGÍA
 En el UK 8.5 millones de personas son afectados por
dolor articular atribuido a OA.
 15-25% de todas las consultas por alteraciones musculo
esqueléticas (UK)
 EEUU
 55-65 años: 13% dolor y limitación en rodilla
 > 65 años: 17%

7.  Radiológico Vs clínico
 4.4 millones: radiografía presentan hallazgos de OA en
manos
 0.5 millones radiografías presentan hallazgos de OA en
rodillas
 210000 radiografías OA en cadera
 Adultos >50 años = 25% Rx alterados
 Más frecuente en mujeres

8. FACTORES DE RIESGO
 Factores genéticos
 Heredabilidad 40-60%
(mano, rodilla, cadera)
(IGF-1, resistencia a la
Vitamina D)
 Constitucionales
 Edad (40 M; 50 H)
 Género
 Obesidad
 Osteoporosis ¿protección?
 Vitamina D baja
 Factores locales
 Traumas
 Fracturas
 Uso ocupacional
 Fuerza muscular reducida
 Hiperlaxitud
 Mal-alineamiento
 Displasia articular

9. FISIOPATOLOGÍA

10. CLÍNICA
 Síntoma cardinal: dolor (mecánico)
 Mal localizado
 Rigidez matutina < 30 min
 Manos, columna, rodillas y cadera >> muñeca, codos y
hombros
 Limitación para la movilidad
 Crepitación y bloqueos
 Deformidad y subluxación. Engrosamiento articulaciones

11. DIAGNÓSTICO
 ACR (1986)
 Rodilla
 Dolor en la rodilla más 3 o más de las siguientes
 Edad >50 años
 Rigidez matutina <30 min
 Crépitos en la articulación
 Dolor óseo e la rodilla
 Crecimiento óseo de la rodilla
 Ausencia de calor local

12.  Mano
 Dolor en la mano más 3 o más de las siguientes
 Crecimiento óseo en al menos 2 de 10 articulaciones
 Crecimiento óseo en 2 o más de las IFD
 Menos de tres MCF inflamadas
 Deformidad de al menos 1 de 10 articulaciones
 Cadera
 Dolor en la cadera más 2 o más de las siguientes
 VSG normal
 Presencia de osteofitos en los Rx
 Pérdida del espacio articular en los Rx

13.  Guías NICE
 No realice investigaciones adicionales si:
 Mayor de 45 años
 Dolor articular que se empeora con la actividad
 No tiene rigidez matutina o si la tiene es <30 min

14.  Banderas rojas

15.  ¿Qué estudio radiológico realizar luego ?
 Las guías no hacen una recomendación específica
 Dirigido de acuerdo a sospecha clínica
 Evaluación
 Rx + clínica Vs Rx: (S:46-84%) (E:72-94%). (LR+: 3-7) (LR-:
0.28-0.57)
 US Vs clínica: no hay consistencia entre hallazgos US y la
clínica
 RNM Vs clínica: grandes inconsistencias entre las dos

16.  Radiología
 >50% adultos >50 años con alteraciones Rx tienen
síntomas
 A mayor daño estructural mayor presencia de síntomas

17. APROXIMACIÓN HOLÍSITCA
 Evalúe la alteración en la funcionalidad del paciente
 Tome en consideración las comorbilidades
 Comorbilidades médicas
 Psicosociales
 Aspectos centrales para todos los pacientes
 Brinde la información necesaria
 Discuta los riesgos y beneficios

18. TRATAMIENTO

19. Tratamiento no farmacológico
 Ejercicio (rodilla)
 Ejercicio aeróbico
 Fortalecimiento muscular.
 Ejercicios de resistencia
 Mejora dolor, movilidad y disminuye el consumo de
medicamentos.
 Recomendar ejercicio a los paciente como uno de los
ejes centrales del tratamiento
 Fortalecimientos muscular
 Ejercicio aeróbico

20.  Pérdida de peso
 Actúa mejorando uno de los mecanismos
fisiopatológicos
 Mejora la funcionalidad
 Framingham: 11lbs disminuyen riesgo de OA en 50%.
 Ofrecer intervenciones que logren la disminución
de peso a todos los pacientes que lo requieran

21.  Complementos nutricionales
 Glucosamina
 Precursor de proteínas glucosiladas (glucosaminoglicanos)
 28 estudios
 Condroitín sulfato
 Dímero glucosaminoglicano sulfatado que forma parte de los
proteoglicanos
 29 estudios
 No están aprobados por la FDA

22.  Las guías no recomiendan el uso de estos
compuestos
 La evidencia analizada no sugiere un efecto positivo o
relevante
 Algunos estudios indican que el condroitín podría ser
mejor que el placebo (débil evidencia)
 Glucosamina + condroitín: podría mejorar el dolor pero
mala calidad de evidencia

23.  Otras intervenciones
 Ultrasonido
 Pulsos de energía electromagnética
 Estimulación nerviosa transcutánea
 Acupuntura
 Dispositivos de asistencia
 Recomendados (calzado, brace o soportes)
 Lavado y desbridamiento
 Solo si hay historia de “bloqueo” o cuerpos libres

24. Tratamiento farmacológico
 Piedra angular del tratamiento de la OA
 Mismas recomendaciones que las guías 2008
 AINEs: evaluados por MHRA (seguridad y efectividad)
 Efectividad reducida del acetaminofén
 Se ha incrementado el uso de opioides e inhibidores
selectivos COX-2
 Mayoría de estudios: OA de rodilla

25.  Paracetamol es el medicamento más estudiado
 AINEs: Menor control del dolor pero mejor perfil de
seguridad
 Opioides: mejor en eficacia; comparables en efectos
adversos
 Opioides
 Mejores que el placebo en dolor y funcionalidad
(tramadol)

26.  Recomendaciones NICE
 Se debe considerar la administración de
acetaminofén + tratamientos no farmacológicos.
Contemplar el uso de medicación AINEs tópicos
antes de recurrir a AINEs orales u opioides.
 Si el acetaminofén + medicación tópica no es
suficiente, considere el uso de opioides.

27.  Tratamientos tópicos
 AINEs
 15% de la concentración sérica comparado con VO
 Menos efectos adversos
 Diclofenac es el más estudiado
 Capsaicina
 Rubefacientes
 Guías NICE
 Segunda línea (rodilla y manos); antes de AINEs
orales

28.  AINEs orales e inhibidores de COX-2
 Estudios sugieren similar efectividad para mejorar el
dolor
 Mejor perfil de seguridad para los COX-2
 Siempre asociar a un IBP
 Elegir de acuerdo a comorbilidades y perfil de seguridad

29.  Perlas AINES:
 Etoricoxib: mayor riesgo cardiovascular
 Lumiracoxib: menos efectos cardiovasculares
 Naproxeno: no aumenta riesgo trombótico

30.  Gastroprotección
 AINEs no selectivos: úlceras gástricas 17.1% >> 6.8% con
esomeprazol 20mg
 Inhibidores COX2: úlceras 16.5% >> 0.9% con
esomeprazol.

31.  Guías NICE
 Considerar AINEs o inhibidores COX-2 cuando no hubo
respuesta a acetaminofén o medicación tópica
 Utilizar la dosis más baja efectiva y por el menor tiempo
posible
 Siempre acompañar de IBP
 Si un paciente debe tomar ASA, considerar otras
opciones terapéuticas como primera opción

32.  Esteroide intraarticular
 La indicación debe basarse
en la severidad del dolor,
no en el derrame articular
 1-4 semanas de mejoría del
dolor; no hay beneficios
claros en función
 No hay evidencia de cual
esteroide es mejor
 Hialuronanos
 Componente no
estructural del cartílago y
líquido sinovial
 No ofrecer la aplicación de
hialuronanos para el
manejo de la OA
 Estudios que muestran
algún beneficio son de mala
calidad

33.  Cirugía reemplazo articular
 Remitir para manejo quirúrgico una vez se hayan ofrecido los
manejos no quirúrgicos
 Dirigir a cirugía a aquellos con síntomas articulares, tiene alteración
de la funcionalidad y no responden a manejo médico
 La edad, comorbilidades e IMC, no deben ser contraindicaciones
para la cirugía
 Intentar considerar manejo quirúrgico antes de alteración ósea
importante y dolor severo.

36. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
 Pronóstico
 Depende de la articulación afectada
 OA rodilla
 1/3 mejora
 1/3 igual
 1/3 empeora
 OA cadera
 1-5 años necesitarán Cx

37.  Seguimiento (Guías NICE)
 Determine con el paciente la frecuencia de las revisiones
 Mínimo un control anual, si:
 Dolor persistente
 Compromiso poliarticular
 Comorbilidades
 Medicación frecuente para OA