2. Epidemiología
• Neoplasia poco frecuente, 1% de todas las neoplasias y ocupa el cuarto lugar
de las neoplasias digestivas;
• Más frecuente en hombres que en mujeres;
• Incidencia entre 55 y 65 años;
• Alta mortalidad;
• Estirpes más frecuentes son el Carcinoma epidermoide y el
Adenocarcinoma.
3. Etiología y factores de riesgo
Carcinoma Epidermoide
• Factores dietéticos y nutricionales
• Laborales
• Alcohol y tabaco
• Enfermedades asociadas a un mayor riesgo: acalasia, estenosis
esofágica, esofagitis crónica, gastrectomía parcial previa
4. Etiología y factores de riesgo
Adenocarcinoma
• Alcohol y tabaco: menor relación que con el Epidermoide
• Esófago de Barrett: factor de riesgo más importante para el desarrollo del
adenocarcinoma, en el tercio inferior esofágico y en la unión gastroesofágica
• En el esófago de Barrett se produce un cambio del epitelio escamoso a
columnar especializado
• Endoscopias en pacientes con diagnosticados Esófago de Barret NO
aumenta la supervivencia
6. Algunos estudios han demostrado que el carcinoma del esofago está relacionado
con un cúmulo de mutaciones en genes supresores y protoncogenes.
Las deleciones más frecuentes encontradas son en los cromosomas 3p14, 11 y 12.
La aneuploidía puede ser el reflejo de presencia de lesiones genéticas y un
aumento en la inestabilidad genética. Este fenotipo puede asociarse con la pérdida
del p53, así como de otros genes supresores.
La mutación de p53 se ha encontrado de forma precoz, se han visto
sobreexpresiones en carcinomas in situ y en un elevado porcentaje de esófagos de
Barrett.
7. Clínica
• El síntoma principal de comienzo en el 90% de los casos suele ser la disfagia de
aparición lenta y progresiva, de 3-6 meses de evolución
• Pueden aparecer: odinofagia en un 50%, regurgitación de
alimentos, halitosis, dolor retroesternal y quemazón, hipersalivación, neumonía por
broncoaspiración secundaria a estenosis esofágica etc.
• Enfermedad avanzada: hematemesis, tos debida a fístulas
traqueoesofágicas, epistaxis, síntomas neurológicos como el síndrome de Claude-
Bernard-Horner por invasión de simpático cervical y síndrome de vena cava
superior.
• Suele ser de aparición tardía. En el 75% de los casos el diagnóstico se presenta
como enfermedad localmente avanzada.
8.
9. Diagnóstico y estadificación
• Historia clínica y exploración física
• Pruebas de laboratorio
• Pruebas de imagen: radiografía de tórax, tomografía axial
computarizada, resonancia magnética, endoscopia, estudio
baritado, ecoendoscopia, fibrobroncoscopia, PET (tomografía por emisión
de positrones)
12. Factores pronósticos
• 1. Grado de invasión tumoral.
• 2. Presencia de afectación ganglionar y número de ganglios afectos.
• 3. Estadio TNM de la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer).
• 4. Presencia de tumor residual tras la cirugía.
• 5. Localización: los localizados distalmente tienen condiciones
anatómicas más favorables para la cirugía.
13. • 6. Longitud del tumor: los tumores mayores a 5 cm suelen tener mayor
tasa de metástasis.
• 7. Tipo histológico: tienen mejor pronóstico los epidermoides.
• 8. Estado general del paciente.
• 9. Complicaciones postcirugía: tiene peor pronóstico la presencia de
fístulas, la insuficiencia respiratoria o la necesidad de intubación
prolongada.
• 10. En discusión: ploidía del ADN, otras alteraciones genéticas.
14. Tratamiento
• Aunque en el 75% de los casos la enfermedad se encuentra localmente avanzada
(estadio III y IV), la exéresis quirúrgica es la mejor opción que se les puede ofrecer a
estos pacientes para mejorar la disfagia con finalidad paliativa.
• Otras opciones paliativas no quirúrgicas: prótesis autoexpandibles y la
fulguración endoscópica con láser; diagnóstico precoz combinado con un
tratamiento más agresivo ha aumentado las tasas de operabilidad y resecabilidad.
• Tratamiento quirúrgico estándar: mortalidad perioperatoria menor del
5%, supervivencia global a los 5 años para todos los estadios es de 20%-25%, para
los estadios I es del 60%-70% mientras que para los III es del 5%-10%.
CIRUGIA
15. Técnicas quirúrgicas
• Las técnicas utilizadas con más frecuencia son: esofaguectomía de Ivor-
Lewis, esofaguectomía radical en bloque, esofaguectomía torácica
total y esofaguectomía transhiatal
• No existe una técnica quirúrgica estándar
• Es necesario un trabajo multidisciplinar para intentar aumentar la
supervivencia de los pacientes afectos y disminuir la mortalidad
perioperatoria
• Surgen así nuevas modalidades como son el tratamiento neoadyuvante y el
complementario a la intervención
17. Radioterapia
• La limitación fundamentalmente de dosis de radioterapia se debe a la
presencia de médula espinal, aunque gracias a la planificación tridimensional
es posible elevar la dosis y reducir al máximo las complicaciones.
• Los tumores de tercio superior responden mejor que los localizados en tercio
inferior.
• El uso de radioterapia como única modalidad de tratamiento sólo debe ser
considerada en los pacientes con cáncer de esófago no resecable, no
susceptibles de tratamientos combinados más agresivos.
18. Radioterapia preoperatoria y Radioterapia postoperatoria
• Los objetivos de la radioterapia preoperatoria serían: disminuir el tamaño
tumoral para aumentar las tasas de resecabilidad, aumentar la actividad de la
radioterapia al actuar sobre un tejido bien vascularizado al estar indemne por
la no intervención quirúrgica y disminuir la posible contaminación en el acto
quirúrgico.
• Radioterapia postoperatoria: la ventaja es la selección de los casos basada
en los estadios postcirugía, excluyéndose los T1-2 N0 M0, o los que
presentan enfermedad metastásica. La mayor desventaja es la limitación de la
dosis por la interposición gástrica o intestinal. No tiene impacto en la
supervivencia global.
19.
20. Quimioterapia
• El papel de la quimioterapia como tratamiento único en el cáncer de esófago
es limitado, con escasos fármacos activos, con pocas respuestas completas y
de escasa duración. La poliquimioterapia es más efectiva.
• Dado el escaso éxito de la cirugía o radioterapia solas o combinadas, se han
realizado diversos estudios en los últimos años con la adición de
quimioterapia.
• Generalmente se hace quimioterapia preoperatoria.
21.
22. Quimiorradioterapia preoperatoria y Quimiorradioterapia
postoperatoria
• La adición de quimioterapia y/o radioterapia preoperatorias puede disminuir el tamaño de
las lesiones y facilitar la exéresis completa, el control local y eliminar las micrometástasis; por
el contrario, si el tumor no es radiosensible puede crecer, metastatizar o hacerse irresecable.
• Tras la cirugía, si el tumor es avanzado o existe afectación ganglionar, a los pacientes se les
puede ofrecer tratamiento complementario.
Qumiorradioterapia radical
Las indicaciones de esta modalidad de tratamiento serían:
1. Pacientes no candidatos a cirugía por patología concomitante.
2. Dificultad técnica para la resección.
3. Que la afectación requiriese laringoesofaguectomía.
4. Rechazo de cirugía por parte del paciente.
23. Tratamiento de la enfermedad diseminada
• Objetivo principal de este tratamiento es la paliación de síntomas
• El esquema y modalidad del tratamiento debe de ajustarse tanto a la
sintomatología del paciente, al estado general que presenta, así como a la
localización de las metástasis.
• Puede ir desde dilataciones esofágicas, colocación de sonda nasogástrica para
nutrición, cirugía paliativa, tratamiento con láser, radioterapia paliativa y
quimioterapia paliativa o combinaciones entre ellas.
