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1. MANEJOR ANESTESICO EN
NEUROCIRUGIA Y LESIONES
VASCULARES
OSCAR ANDRES SOTELO ROSERO

2. INTRODUCCION.
 Las lesiones vasculares cerebrales, son alteraciones de la arquitectura vascular de
muy variada estructura, forma, origen y sintomatología. Se dividien en lesiones
fundamentalmente adquiridas como los aneurismas cerebrales (aneurismas) o
congénitas (MAV).

3. ANESTESIA PARA CIRUGÍA
DE ANEURISMAS
CEREBRALES

4. ANESTESIA PARA
CIRUGÍA DE
ANEURISMAS
CEREBRALES
Definición y epidemiología de los aneurismas
cerebrales.
 Los aneurismas son dilataciones vasculares
anormales, en las que el vaso original ha
perdido sus capas elásticas, y las musculares
faltan parcial o totalmente siendo
reemplazadas por colágeno, se conservan la
íntima y la adventicia
La debilidad resultante de la pared la hace
susceptible a sufrir una ruptura aún bajo las
condiciones de estrés hemodinámico
habituales

5. EPIDEMIOLOGIA.
La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa), representa el 5% de todos los accidentes
cerebrovasculares. Estudios de autopsias y angiografías de voluntarios muestran una incidencia
de 1 a 5% de aneurismas en la población general y más de 90% son menores de 10 mm.1 La
tasa de hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma cerebral (HSAa) es muy variable
alrededor del mundo. Se informa en 2 por 100,000 en China hasta 22.5/100,000 en Finlandia.
Grandes estudios epidemiológicos en Norteamérica y Europa informan una prevalencia de
alrededor de 9 por 100,000.4,5 Siendo una enfermedad catastrófica existen guías de consenso
que aportan recomendaciones con diferentes grados de evidencia

6. FISIOPATOLOGIA
 Los aneurismas cerebrales se ubican en áreas
de bifurcación de los troncos arteriales
principales, puesto que en estos sitios el flujo
y presión de choque son más altos.
 Según la ley de Laplace: lesión vascular que es
muy delgada y que está sometida a alta
presiones que favorecen su dilatación en el
tiempo, también verá aumentado en forma
progresiva el riesgo para su futura ruptura,

7. CLASIFICACION
DE ANEURISMAS.
según su forma:
• Saculares (los más comunes),
• Fusiformes
• Multilobulados.
Según su tamaño
• En pequeños (diámetro menor a
10 milímetros),
• Grandes (diámetro desde 10 a
25 milímetros)
• Gigantes (diámetro de 25
milímetros o mayor).
Las localizaciones más comunes para aneurismas son los de
las arterias comunicante anterior, cerebral media,
comunicante posterior y carótida interna,

8. “
”
HSA.
Dada la alta morbimortalidad de una hemorragia subaracnoidea, los aneurismas de 7 o más mm son
generalmente programados para exclusión de la circulación

9. HISTORIA NATURAL Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Los aneurismas son adquiridos en su mayoría
(más del 90%) y están asociados al
tabaquismo pesado, la hipertensión crónica,
alcoholismo y diabetes.
 Los casos congénitos se asocian a patologías
genéticas como el Síndrome de Ehlers
Danlos IV, Síndrome de Marfán y Riñón
poliquístico

10.  Origen: dilatación de las paredes, o émbolos que permiten la dilatación de estas
 Confirmar el diagnóstico con tomografía computada cerebral sin contraste (sensibilidad cercana al
100%, en las primeras 72 horas
 La angiografía de cuatro vasos por sustracción digital o una TC o RM con reconstrucción digital,
definirán la localización y ayudarán a planear el tratamiento definitivo (Clase I, nivel de evidencia B)
La ruptura de un aneurisma cerebral causará la salida de un jet
de sangre al espacio subaracnoideo (HSAa) y al desarrollo de una
miríada de eventos patológicos que inician por el aumento de la
presión intracraneal, cefalea, meningismo y grados variables de
compromiso neurológica
TC cerebral que muestra
una HSAa, Fisher 3. En la
TC cerebral la
oxihemoglobina se
observa hiperdensa

11. HSA

12. HSA

13. 3. PRONÓSTICO Y
COMPLICACIONE
S NEUROLÓGICAS
Han demostrado ser los mejores
predictores para establecer el
pronóstico

15. 4. Complicaciones sistémicas

16. 5. Tratamiento de exclusión para
aneurismas cerebrales.
 6. Tratamiento anestésico para la exclusión de aneurismas por vía abierta.
 Valoración preanestésica y premedicación
 Manejo intraoperatorio e inducción anestésica.
 Manejo del edema cerebral durante el transoperatorio

17. 6.4 Mantenimiento anestésico
 Los anestésicos presentan en general buenos perfiles de seguridad en
neuroanestesia, si se utilizan en forma apropiada, aunque existen excepciones
(se recomienda evitar medicaciones con potencial vasodilatador cerebral
directo como el óxido nitroso y la ketamina).
 Se tiene preferencia por los fármacos de acción corta y por tanto de fácil
titulación, puesto que los efectos se pueden controlar y revertir con facilidad

18. 6.5 Monitorización perioperatoria
 Se iniciará con el uso de monitoreo básico y mínimamente invasiva:
 ·Presión arterial no invasiva. El paciente podría tener algún grado de hipovolemia cuando se recibe en salas de cirugía, lo
que sumado a la utilización de nimodipina,40 lo hace susceptible a presentar hipotensión con la administración de la
anestesia.
 Electrocardiografía continua de 5 derivaciones: Vigilancia de las alteraciones cardiovasculares propias de la HSAa.
 Oximetría de pulso. Se recomienda mantener una PaO2 mayor a 100 mm de Hg y SpO2 mayor a 95%.
 Capnografía continua. Se recomienda mantener normocapnia.
 Temperatura central nasofaríngea o esofágica. Se recomienda mantener normotermia.
 Catéter vesical para medición de diuresis.
 Monitorización del bloqueo neuromuscular cuantitativo con acelerometría.
 Analizador de gases y de la fracción inspirada de oxígeno.
 Monitoreo de la profundidad anestésica con análisis biespectral o entropía

19. 6.6 Monitorización invasiva
 Presión arterial invasiva. Se recomienda obtenerla luego de la inducción y antes de la laringoscopia para tener un control
estricto latido a latido de la PTM y ayudar a optimizar al paciente antes de este estímulo.
 Catéter venoso central, para monitorización de las presiones de llenado, optimización de la euvolemia y de ser necesario,
permitir el tratamiento con vasopresores. Recomendamos el acceso yugular externo como primera opción, pues la tasa de
neumotórax es cero y la interferencia con el drenaje venoso cerebral es inexistente. De preferencia se hará la punción con
guía ecográfica.
 Gasometría arterial intermitente, es recomendable tomar una muestra al iniciar el procedimiento, para tener un resultado
basal de comparación
 Cálculo de osmolalidad sanguínea intermitente requiriendo de la medición de sodio, potasio, BUN y glucosa para controlar
la terapia hiperosmolar. Medición de la Osmolalidad real y cálculo del GAP osmolar (requiere de osmómetro).

20. 6.7 Monitorización
neurológica
Electroencefalografía continua: permite observar en tiempo
real patrones sugestivos de isquemia en áreas de
manipulación cerebral como también cualquier tipo de
actividad epileptógena.
 Saturación del bulbo de la yugular: La medición continua
de este parámetro es un buen reflejo de la perfusión
global del hemisferio cerebral estudiado.
 Presión tisular de oxígeno (PtiO2): aporta información de
la oxigenación cerebral a nivel local.
 Espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS): Como variable
hemometabólica del consumo regional cerebral de
oxígeno (CMRO2).
 Presión intracraneal: Cuando está indicada, permitirá
medir continuamente la PIC y la PPC.
 Doppler transcraneal: Evaluación de la probabilidad de
vasoespasmo cerebral y de lo adecuado del flujo
sanguíneo por los vasos evaluados.
• Potenciales evocados: Evaluación
continua de la integridad de una vía
funcional neurológica. Se utilizará el
tipo másapropiado según el área a
evaluar.
• ·Podrían ser útiles en casos
seleccionados los catéteres de arteria
pulmonar y los monitores de gasto
cardíaco continuo

21. 6.8 Uso del clipaje temporal y manejo de
la ruptura intraoperatoria de un
aneurisma cerebral
 Controlar rápidamente un posible sangrado por ruptura de un aneurisma en su disección o durante la
colocación del clip, se ha descrito por años el uso de clipaje temporal de la arteria nutricia. La
seguridad de la técnica no está comprobada y la experiencia descrita se fundamenta en la publicación
de datos retrospectivos, en los que mostró no empeorar los resultados clínicos

22. 7. Despertar postoperatorio

23. 8. Aproximación anestésica para la exclusión de
aneurismas cerebrales por vía
endovascular

24. 8.1 Evaluación preanestésica

25. MANEJO TRASANESTESICO.
 8.2 Preparación en la sala de neuroradiología
 8.3 Tipo de anestesia
 8.4 Monitorización intraoperatoria
 8.5 Inducción de la anestesia
 8.6 Mantenimiento de la anestesia.

26. 8.7 Tratamiento de las complicaciones durante el
procedimiento endovascular
 El desarrollo de hemorragia aguda o de un fenómeno tromboembólico agudo es siempre una
emergencia que pone en peligro inminente la vida del paciente además de dañar directamente su
tejido cerebral, por lo que las intervenciones del anestesiólogo deben ser inmediatas. Se requiere en
primera medida estar atento

27. 8.8 Tratamiento postanestésico
 La atención postanestésica del paciente requiere el control al detalle de las variables fisiológicas
orientadas a la patología tratada, así como a las condiciones propias de cada paciente. El protocolo
de vigilancia y atención se basa en el descrito para pacientes con cirugía abierta, haciendo especial
énfasis en la evolución del estado neurológico.
 Los efectos residuales de la heparina no fraccionada están presentes generalmente al terminar el
procedimiento. La utilización de catéteres introductores femorales ocluibles con tapones de colágeno
internos, permite dejar el catéter en su sitio sin necesidad de revertir en forma completa la heparina,
minimizando en alta proporción la posibilidad de presentar hematomas del área inguinal

28. ANESTESIA PARA
MALFORMACIONES
VASCULARES CEREBRALES.

29. DEFINICIÓN
 Malformaciones vasculares, son alteraciones del desarrollo
de algunos de los vasos sanguíneos del sistema nervioso
central, incluyen una serie de lesiones vasculares con
diferentes características patológicas, manifestaciones
clínicas, tratamientos y pronóstico, entre las que están las
malformaciones arteriovenosas, angiomas venosos,
telangiectasias capilares y fistulas arteriovenosas

30. Malformaciones
arteriovenosas
cerebrales (MAV).
1 Arterias que alimentan el nido vascular
2 Nido vascular sin capilares A Y V
3 Vena de dreanaje con sangre arteterializada
4 Vena principal que recibe sangre venosa
Malformación arteriovenosa con
aneurisma intranidal. Imagen típica
de una Malformación
Arteriovenosa Cerebral; nótese el
llenado venoso precoz en
panangiografía cerebral de MAV
pial plexiforme cerebelosa superior
con irrigación de la arteria
cerebelosa superior izquierda con
vena de drenaje al seno
transverso, con imagen sugestiva
de aneurisma intranidal

31. 2. Epidemiología
 Las malformaciones arteriovenosas cerebrales ocurren aproximadamente en el 0.1% de la población,
representando una décima parte de la incidencia de los aneurismas intracraneales, ocurren en forma
esporádica, como producto de alteraciones congénitas que no están del todo elucidadas

32. 3.FISIOPATOLOGIA
Fenómeno de “robo vascular

33. 4. Manifestaciones
clínicas y Diagnóstico
 Generalmente las malformaciones
arteriovenosas cerebrales que son sintomáticas
lo son entre la segunda y la cuarta década de la
vida, aunque pueden presentarse como un ictus
hemorrágico en la niñez.
 .
En general, las MAV se
manifiestan de 4 maneras que
son la hemorragia intracraneal,
convulsiones, cefalea o por un
déficit neurológico focal
La aparición sintomática de una
MAV cerebral después de los 60
años de edad es menos
frecuente.

34. TRATAMIENTO
5.2 Radiocirugía estereotáxica
5.3 Intervención endovascular
6. Manejo anestésico.

35. MANEJO
ANESTESICO
 Consideraciones pre quirúrgicas
 Monitorización
 Inducción y mantenimiento anestésico
 Manejo de la presión arterial durante el procedimiento quirúrgico
 Manejo del edema cerebral transoperatorio
 Consideraciones especiales pare el manejo endovascular de una MAV
 parición de un nuevo déficit neurológico (compromiso de la conciencia,
hemiparesia, afasia entre otros

36. EL SÍNDROME DE HIPERPERFUSIÓN CEREBRAL COMO
COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA INDEPENDIENTE,
 Lineamientos de atención en cuidado intensivo
en el post operatorio
 En casos nocomplicados y siguiendo la tendencia
general, se extubará al paciente en el
postoperatorio inmediato en salas de cirugía o
hemodinamia
 hiperperfusión que se prevendrá manteniendo
presiones arteriales medias alrededor de 20%
por debajo del nivel basal (esmolol, nicardipina,
labetalol