Los trastornos de ansiedad son comunes en niños y adolescentes y predicen problemas de salud mental futuros. Los síntomas incluyen preocupación excesiva, miedo y evitación. El tratamiento principal involucra psicoterapia cognitivo-conductual, mientras que los antidepresivos ISRS como primera línea farmacológica pueden ser útiles, especialmente en combinación con terapia. Las benzodiacepinas tienen un papel limitado y deben usarse solo brevemente debido a sus efectos secundarios.

1. Psicofarmacología y uso de
Ansiolíticos en la Infancia.
Eduardo Neira Fonseca.
Residente Psiquiatría Adulto

2. Trastornos ansiosos en niños y
adolescentes
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las afecciones psiquiátricas más
prevalentes en niños y adolescentes (7,6% en niños de 6° básico)
Datos de estudios longitudinales sugieren que los trastornos de ansiedad en jóvenes
predicen una gama de trastornos psiquiátricos en etapas posteriores de la vida, incluidos
otros trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias y depresión
Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A Arch Gen Psychiatry. 2003 Aug;60(8):837-44
Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication--Adolescent Supplement (NCS-A). Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA,
Avenevoli S, Cui L, Benjet C, Georgiades K, Swendsen J J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 Oct;49(10):980-9. Epub 2010 Jul 31
Epidemiology of psychiatric disorders in children and adolescents: Prevalence studies Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (4): 303-314

3. ¿Por qué tratar?
 Desde el punto de vista de salud pública, estos
trastornos, cuando se presentan en la juventud,
aumentan el riesgo de intentos de suicidio y se
asocian con morbilidad y mortalidad significativas.
 Presentan asociación con mayor dificultad en el
rendimiento escolar y para establecer relaciones con
sus pares.
 Se asocian con el desarrollo de depresión, abuso de
sustancias, conducta suicida e incapacidad laboral
en la vida adulta.
Somatic complaints in children with anxiety disorders and their unique prediction of poorer academic performance Hughes AA, Lourea-Waddell B,
Kendall PC Child Psychiatry Hum Dev. 2008 Jun;39(2):211-20. Epub 2007 Sep 5.

4. Trastornos de Ansiedad
Incluyen:
Trastorno de ansiedad generalizado
Trastorno por ansiedad social
Mutismo selectivo
Trastorno de pánico
Agorafobia
Trastorno por ansiedad de separación
Fobia específica

5. Síntomas principales en Trastorno de ansiedad
Stephen M. Stahl (1997) Psicofarmacología de los antidepresivos, Londres: Martin Dunitz Ltda.

6. Neurobiología de los trastornos de ansiedad
Cortico-estriado-talamico-
corticales (CETC), denominados
“circuitos de la preocupación
Stephen M. Stahl (1997) Psicofarmacología de los antidepresivos, Londres: Martin Dunitz Ltda.

7. Respuesta endocrina
Amígdala y el eje hipotálamico-
pituitaria-adrenal: aumentan los
niveles de cortisol, aumentando
la supervivencia cuando la
persona se encuentra ante una
amenaza. Aumento crónico
conlleva comorbilidades como
enfermedad coronaria, DM2 e
infarto cerebral.
Stephen M. Stahl (1997) Psicofarmacología de los antidepresivos, Londres: Martin Dunitz Ltda.

8. Respuesta del SNA (Activación del LC)
Stephen M. Stahl (1997) Psicofarmacología de los antidepresivos, Londres: Martin Dunitz Ltda.

9. NEUROTRANSMISORES
Stephen M. Stahl (1997) Psicofarmacología de los antidepresivos, Londres: Martin Dunitz Ltda.

10. CIRCUITO CORTICO ESTRIADO TALÁMICO
CORTICAL
Stephen M. Stahl (1997) Psicofarmacología de los antidepresivos, Londres: Martin Dunitz Ltda.

11. FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS
Primera línea: ISRS
Segunda línea: antidepresivos duales
Tercera línea: antidepresivos tricíclicos, buspirona,
alfa-adrenérgicos, bupropión y benzodiacepinas.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

12. Antidepresivos
 Recomendados para la mayoría de los trastornos ansiosos
como primera línea.
 Principales antidepresivos que han demostrado ser superiores
a placebo
 Fluoxetina.
 Sertralina.
 Fluvoxamina.
 Paroxetina
 Venlafaxina.
Comparative efficacy and acceptability of pharmacotherapeutic agents for anxiety disorders in children and adolescents: a mixed treatment comparison meta-analysis. Uthman OA, Abdulmalik J Curr Med Res Opin. 2010 Jan;26(1):53-9.

13. Antidepresivos
A pesar de que son los fármacos más utilizados a
nivel mundial para este trastorno tanto en adultos
como en niños la mayoría no se encuentran
aprobados por la FDA para su uso en menores.
Son los fármacos con mayor evidencia en cuanto a
efectividad y tolerancia.

14. Antidepresivos
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

15. Antidepresivos
La elección del tipo de ISRS dependerá de elementos
como:
Vida Media del fármaco.
Tiempo de inicio de acción.
Interacciones farmacológicas
Facilidad de administración
Efectos secundarios.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

16. Antidepresivos
Excreción
Renal mediante orina Eliminación total en dos semanas
Metabolismo
Oxidativo hepático (Citocromo P450 1A2, 2D6, 3A4)
Distribución
Alta liposolubilidad Volumen de distribución amplio
Absorción
Lenta (concentración plasmática se logra en 3-8 horas) Intestinal

17. Antidepresivos
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

18. Antidepresivos.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

19. Antidepresivos
Efectos adversos más frecuentes:
Los más frecuentes son los gastrointestinales
Actividad conductual: Hiperactividad, hipertimia,
impulsividad…
Aumento de riesgo de sangrado
Hipomanía (viraje).
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

20. Antidepresivos
 Tratamiento más efectivo es el del uso de antidepresivos en conjunto con
la psicoterapia (TCC) con tasa de respuesta del 80%
 Estudio CAMS (Child/adolescent anxiety study): 488 niños entre 7 a 17
años.
 Cuatro tratamientos evaluados: TCC, Sertralina, Combinado y placebo.
 A 12 semanas tratamiento combinado con mejor respuesta (81%)
 ISRS o TCC por separado respuesta que varía entre 55 al 60%
Remission after acute treatment in children and adolescents with anxiety disorders: findings from the CAMS Ginsburg GS, Kendall PC J Consult Clin Psychol. 2011 Dec;79(6):806-13

21. Antidepresivos duales
Venlafaxina y Duloxetina.
Igual efectividad que IRSR pero con mayores efectos
adversos, especialmente por activación de SNA:
Cansancio, disminución del apetito, Hipertensión Arterial.
Duloxetina: Aprobado para TAG en niños por la FDA.
Mirtazapina: provoca somnolencia e importante aumento
del apetito (más útil usado de noche en niños con
trastorno del sueño comórbido)
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

22. Antidepresivos Duales
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

23. Otros fármacos no aprobados por la FDA
 Alfa adrenérgicos: Clonidina, guanfacina
 Buspirona (Agonista 5HTA1A)
 Bupropión
 Antidepresivos tricíclicos.
 Son mucho menos efectivos, con mala tolerancia.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

24. BENZODIACEPINAS

25. Benzodiacepinas
 Historia:
 Primera BZD fue el Clordiazepóxido, por Leo
Sternbach (1908-2005) en 1949.
 Comercializado en 1955 por el Laboratorio
Roche (Librium)
 En la década de los ‘60 su uso se extienda
ampliamente por Europa y USA.
 Esa misma década se comercializa Valium
(Diazepam) de Roche, conocido como el
“Mother’s Little Helper”.
 Se caracterizan por tener un anillo benceno y
un anillo diacepínico.

26. Benzodiacepinas
Las BZD se han utilizado en niños poco después
de su inicio de uso en adultos.
Las indicaciones en NNA incluyen convulsiones,
terror nocturno, sonambulismo, inducción del
sueño y relajación muscular.
Posibles indicaciones incluyen : Trastorno
ansioso, por evitación, por ansiedad de
separación y crisis de angustia.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

27. Benzodiacepinas
 Tienen un rol limitado en el tratamiento de trastornos ansiosos en NNA.
 Efecto ansiolítico inicia rápidamente mientras que los ISRS inician su acción
luego de varias semanas.
 Los efectos adversos en esta población son significativamente mayores en esta
población
 No existen indicaciones aprobadas por la FDA para su uso en niños.
 Existe evidencia en algunos trastornos de no ser mejor que placebo.
 Pese a esto son usados con frecuencia en adolescentes con síntomas de
ansiedad grave que requieren particularmente alivio sintomático rápido.
Clinical, cognitive, and neurophysiological effects of alprazolam in children and adolescents with overanxious and avoidant disorders. Simeon JG, Ferguson HB J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992 Jan;31(1):29-33

28. Benzodiacepinas
 Farmacocinética:
 Son degradados a nivel gástrico por medio de la descarboxilación con
los jugos gástricos.
 Su condición lipofílica permite su completa absorción desde la mucosa
oral en adelante, incluyendo su paso por la BHE.
 El metabolito tienen una unión a proteínas plasmáticas entre 70 a 90%
 Son metabolizados por una extensa gama del Citocromo P450.
 El metabolito es eliminado en su mayoría por la orina como
glucurónidos o metabolitos oxidados.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

29. Benzodiacepinas
 Mecanismo de acción:
 Amplifica la acción del GABA
a nivel del SNC
 Se une a la subunidad alfa del
receptor GABA abriendo
canales de cloro
 Con esto potencia la
inhibición de la neurona
postsináptica.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

31. Benzodiacepinas
 Uso:
La mayor parte de la evidencia de efectividad de las
benzodiacepinas deriva de estudios en los adultos.
Preferible en mayores de 9 años
Por períodos cortos, en mínima dosis efectiva.
El retiro debe ser progresivo y lento: (< 3 meses disminuir cada
semana, > 3 meses, disminuir dosis casa 2-3 semanas)
Usar asociadas a ISRS o ISRN.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

32. Benzodiacepinas
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

33. Singh S, Sarkar S. Benzodiazepine abuse among the elderly. J Geriatr Ment Health 2016;3:123-30

34. Benzodiacepinas
 Efectos adversos:
Muy frecuente: Sedación, Somnolencia, mareos, hipotensión,
cansancio.
Menos frecuentes: ataxia, debilidad muscular.
Esporádico: Efecto paradojal e hiperexitabilidad. Nerviosismo,
desinhibición conductual.
De menor frecuencia: Disfunción hepática y renal.
Sobredosis: Coma, convulsiones y muerte.
Riesgo de tolerancia y dependencia.
Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.

35. Conclusiones
 Alta frecuencia de trastornos de las esfera ansiosa en general y en
particular en los NNA.
 Recordar que, pese a lo referido en la presentación, la primera línea de
tratamiento es la Psicoterapia (TCC)
 La evidencia sugiere que los trastornos de mayor gravedad que requieran
farmacoterapia siempre deben ser en conjunto con TCC.
 Si se requiere uso de apoyo farmacológico, los de primera línea son ISRS.
 El uso de Benzodiacepinas es excepcional y con el fin de controlar la
ansiedad por períodos breves esperando el efecto de ISRS.

36. BIBLIOGRAFÍA
 Clinical, cognitive, and neurophysiological effects of alprazolam in children and adolescents with overanxious and avoidant disorders.
Simeon JG, Ferguson HB J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992 Jan;31(1):29-33
 Comparative efficacy and acceptability of pharmacotherapeutic agents for anxiety disorders in children and adolescents: a mixed
treatment comparison meta-analysis. Uthman OA, Abdulmalik J Curr Med Res Opin. 2010 Jan;26(1):53-9.
 Epidemiology of psychiatric disorders in children and adolescents: Prevalence studies Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (4): 303-314
 Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication--Adolescent
Supplement (NCS-A). Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA, Avenevoli S, Cui L, Benjet C, Georgiades K, Swendsen J J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 Oct;49(10):980-9. Epub 2010 Jul 31
 Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold
A Arch Gen Psychiatry. 2003 Aug;60(8):837-44
 Remission after acute treatment in children and adolescents with anxiety disorders: findings from the CAMS Ginsburg GS, Kendall PC J
Consult Clin Psychol. 2011 Dec;79(6):806-13
 Stephen M. Stahl (1997) Psicofarmacología de los antidepresivos, Londres: Martin Dunitz Ltda.
 Soutullo (2017). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana, S.A.
 Somatic complaints in children with anxiety disorders and their unique prediction of poorer academic performance Hughes AA,
Lourea-Waddell B, Kendall PC Child Psychiatry Hum Dev. 2008 Jun;39(2):211-20. Epub 2007 Sep 5.

37. GRACIAS