Resumen de la historia, diagnóstico y tratamiento farmacológico y psicoterapéutico del trastorno obsesivo compulsivo

1. Trastornos Obsesivos
Eduardo Neira Fonseca

2. Historia y terminología
Latín obsidere (asediar, investir,
bloquear)
Ocupado por primera vez por Wartburg
en 1799, rescatando el termino por Luys
y Falret en el S. XIX
K. Schneider: es el dominar sin motivo

3. 1877, Westphal
 “Las imágenes obsesivas son aquellas que, en el contexto
de una inteligencia intacta y sin estar determinado por un
estado emocional o uno similar a un afecto, aparezca en
primer plano de la conciencia en contra de la voluntad de la
persona en cuestión (...) impiden e interfieren con el curso
normal de las imágenes y siempre se reconocen como
anormal por la persona afectada y, como
ajeno a él, enfrentadas con lucidez de conciencia.”

4. SCHNEIDER: OBSESIÓN
“Cuando no se puede rechazar un contenido de la
conciencia, aunque parezca carente de sentido, y se
juzgue que predomina y persiste sin motivo alguno”.
El carácter esencial para Schneider es el dominar sin
motivo, por lo que la obsesión no puede tener su raíz
en un estado afectivo, y si existe éste es secundario a
la obsesión.

5. EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia : 2 a 3%
 Sexo : 1:1 (hombres y mujeres).
 Edad : 65% se inicia antes de los 25 años
 9 - 11 años para hombres ( severidad )
 13 - 15 años para mujeres
 Segundo peak : 22 - 24 años
 Raro que el cuadro comience pasados los 30 años
 Las obsesiones están presentes en sujetos sanos (estrés, aislamiento)

6. CLÍNICA
Pensamientos obsesivos.
Compulsiones.
Estado afectivo básico (Angustia
secundaria)

7. Pensamientos obsesivos.
 Cogniciones o imágenes mentales
 Intrusivas, parásitas, repetitivas y egodistónicas.
 Paciente lo vivencia como extraño.
 Con conciencia de enfermedad.
 Conocimiento de ser propios.
 Contenido negativo.
 Existe resistencia al fenómeno, generando ansiedad.

8. PENSAMIENTOS OBSESIVOS.
Contenido:
Impulsos obsesivos (Agresivos o sexuales), denominadas
fobias de impulsión.
Imágenes o representaciones obsesivas: infrecuente
pero tremendamente ansiogénicas.
Temores obsesivos: Relacionados a contaminación.
Ideas obsesivas relacionadas al escrúpulo y limpieza.
Ideas de duda y comprobación.

10. COMPULSIÓN
Conductas repetitivas (ej.: lavarse las manos), o
actos mentales (ej.: contar) que una persona se
ve impulsada a realizar.
Compulsión es secundaria a una obsesión;
destinada a mitigar la angustia.
Si por alguna razón no logra realizarlo, le
sobreviene una angustia invalidante.

11. Grant, Obsessive
Compulsive
Disorder. N Engl J
Med
2014;371:646-53.

12. NEUROBIOLOGÍA DEL TOC
 Se desconoce la causa del Trastorno.
 Heredabilidad y edad de inicio:
 45-65% Infancia
 27-47% Adolescencia y Adultez
 Estructuras Cerebrales involucradas:
 Hiperactividad en la corteza orbito-frontal y caudado
 Alteraciones en cingulado anterior, tálamo, amígdala, corteza parietal.
Grant, Obsessive Compulsive Disorder. N Engl J Med 2014;371:646-

13. Pauls DL Obsessive-compulsive disorder: an integrative genetic and neurobiological perspective. Nat Rev Neurosci. 2014 Jun;15(6):410-24.

15. PRESENTACIÓN EN LA INFANCIA
 Inicio previo 12 años
 Predominio Varones
 Alta heredabilidad
 Mayor frecuencia de Tics, Tourette en familiares
 Comorbilidad: TDAH, Tics, Tno. Oposicionista Desafiante, Eneuresis.
 Mejor pronóstico

17. DSM 5
 T. Obsesivo-Compulsivo y otros trastornos relacionados:
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo
 Trastorno Dismórfico Corporal
 Trastorno de Acumulación
 Tricotilomania (Trastorno por arrancarse el pelo)
 Trastorno por excoriación
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo y otros trastornos inducidos por
sustancias/medicamentos
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo y otros trastornos debido a una condición
médica
 Otros trastorno Obsesivo-Compulsivo especificados (Tno. De coportamiento
repetitivos centrado en el cuerpo, celos obsesivos)

18. A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas
• Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún
momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos
causan ansiedad o malestar importante
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlo
con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
• Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p.ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar cosas) o actos mentales (p.
ej., contar, rezar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a
una obsesión o de acuerdo con reglas que se ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o
el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o
actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o
prevenir o bien resultan claramente excesivos.
NOTA: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
DSM 5

19. B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p.ej., ocupan más de una hora diaria o
causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo compulsivo no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p.ej., una droga, un medicamento), o a otra afección médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p.ej., preocupaciones
excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto como en el
dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno por
acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía (trastorno por arrancarse el pelo), rascarse la
piel, como en el trastorno de excoriación, estereotipias como en trastorno por movimientos
estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en el trastorno alimentario; problemas
con sustancias o juego, como en los trastornos relacionados con sustancias o trastornos adictivos;
preocupación por padecer una enfermedad como en el trastorno de ansiedad de enfermedad; impulsos
o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos como e los trastornos perturbadores,
del control de los impulsos y la conducta; rumiaciones de culpa como en el trastorno depresivo mayor;
inserción de pensamientos o delirios como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones
de comportamiento repetitivo como en los trastornos del espectro autista)
DSM 5

20. CIE-10
 F42 Trastorno obsesivo-compulsivo:
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones
obsesivas.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales
obsesivos).
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.

21. CIE-10
 Los síntomas obsesivos deben tener las características
siguientes:
 a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
 b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los
pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el
enfermo ya no se resista.
 c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas
placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe
considerarse placentero en este sentido).
 d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y
molestos.

22. Y-BOCS (Yale Brown Obsessive Compulsive
Scale)
Lista de síntomas (clasifican: acumulación,
contaminación, etc.)
Tiempo ocupado en obsesiones y compulsiones,
interferencia e vida diaria, distrés subjetivo, nivel
de resistencia a estos síntomas y nivel de control
sobre estos mismos.
Otros síntomas: conductas de evitación, insight,
indecisión, dudas y lentitud obsesiva.

25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Ideas fijas: Ideas perseverantes, molestas, relacionadas o no con preocupaciones
reales pero que el paciente no siente como extrañas o patológicas.
 Ideas sobrevaloradas: No son extrañas al “yo” y se entienden desde la situación
biográfica del sujeto.
 Neurosis fóbicas.
 Impulsiones (relación con epilepsia), o cualquier patología con base en daño
orgánico cerebral.
 Esquizofrenia.
 Depresión.

26. PRONÓSTICO
En adultos la evolución es de curso
crónico con variaciones en la severidad
de los síntomas.
Más frecuente de curso episódico.
83% de los pacientes mejora a largo
plazo (seguimiento hasta 40 años)

27. TRATAMIENTO
En las ultimas 3 décadas ha cambiado
diametralmente.
Inicialmente considerada una patología sin
tratamiento y crónica.
El abordaje debe ser tanto farmacológico
como psicoterapéutico.

28. TRATAMIENTO
Niños y adolescentes:
De elección psicoterapia.
Cognitivo-Conductual.
Farmacoterapia reservada para cuadros
severos, muy raro de utilizar.
Buen pronóstico.

29. TRATAMIENTO
En Adultos:
En casos graves será necesario combinar terapia
cognitivo conductual junto a farmacoterapia.
Se debe considerar la preferencia del paciente en
particular en lo que respecta a la farmacoterapia.
Evidencia de mejor respuesta a TCC que a
farmacoterapia.
BEHAVIORAL THERAPY AND SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR PHARMACOTHERAPY IN THE TREATMENT OF OBSESSIVE– OMPULSIVE DISORDER: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF HEAD-TO-HEAD
RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS Robert J. Romanelli

30. BEHAVIORAL THERAPY AND SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR PHARMACOTHERAPY IN THE TREATMENT OF OBSESSIVE– OMPULSIVE DISORDER: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF HEAD-TO-HEAD
RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS Robert J. Romanelli

31. FARMACOTERAPIA
 Primera línea de tratamiento:
 ISRS: Inicio efectos a las 4 semanas, máx.. a las 12-16 sem.
 Fluvoxamina
 Fluoxetina
 Paroxetina
 Citalopram y escitalopram
 Clomipramina
 Reducción del 40 al 60 % de la sintomatología alcanzando niveles terapéuticos.

32. FARMACOTERAPIA
Sin evidencia de respuesta para:
Benzodiacepinas.
N-Acetilcisteina
D-Ciclocerina
Glicina
Ketamina
Memantina
Acamprosato

33. CONCLUSIONES
 Es importante reconocer la idea obsesiva como egodistónica
para poder aclarar el diagnóstico diferencial.
 El pronóstico actualmente es buen en especial con
diagnóstico precoz
 La farmacoterapia no es en estos casos la herramienta
fundamental, pero la terapia conjunta tiene gran respuesta en
particular con TCC.