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Anestésicos inhalados pediátricos
- 1. ANESTÉSICOS INHALADOS HÉCTOR RUIZ ALVAREZ R2A HOSPITAL REGIONAL RIO BLANCO, VERACRUZ ANESTESIOLOGÍA PEDIÁTRICA AGO/23
- 2. DEFINICIÓN • Son fármacos volátiles usados para inducir o mantener la anestesia. • Son administrados con el objetivo de conseguir una concentración en el sistema nervioso central que permita un adecuado control del dolor en las intervenciones quirúrgicas; así como la inmovilidad del paciente y control del plano anestésico. Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 3. 1-Pacientes de corta edad 2-Incomodidad con la punción venosa 3 Técnica de distracción 4- Posición sentado Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 4. 1. Estómago lleno 2. Hipertensión Intracraneal (hace efecto de vasodilatación y puede empeorar la situación clínica del paciente). 3. Hipertermia Maligna CONTRAINDICACIONES: Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 5. EL AGENTE INHALATORIO IDEAL DEBE POSEER LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS: Inicio y eliminación rápidos Agradable al olfato Mínimas propiedades irritantes respiratorias No debe causar depresión respiratoria ni cardiovascular Debe poseer poco efecto en el flujo sanguíneo cerebral y cardiovascular Debe reducir el consumo de oxígeno cerebral y coronario Mínima interacción con las catecolaminas No debe ser metabolizado en componentes tóxicos No contribuir la hipertermia maligna Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 6. El gasto cardíaco del neonato por kilo de peso es normalmente el doble que el del adulto. El anestesico y su reduccion de la tasa de concentración alveolar y distribucion a SNC Tejido rico en vasos como SNC
- 7. Gases Líquido Oxido nitroso Xenon Sevoflurane Isoflourano Desflourano Halotano Halotano Alcano polihalogenado Éteres polihalogenado isoflurano, sevoflurano, desflurano Xenon estado natural Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 8. Los anestésicos inhalados se mueven por gradientes de presión La tasa del incremento de la Fa/Fi La presion parcial determina la rapidez de su administración El tiempo de equilibrio de la presión parcial anestésica dentro del cerebro del recién nacido es inferior a la mitad de la del adulto (8 minutos)
- 9. Wash in Función de la tasa de suministro de anestésico y captación de los pulmones Determinantes: - Concentración inspirada - - Ventilación alveolar - Capacidad residual funcional - - Solubilidad - - Gradiente de la presion parcial del alveolo a la vena. 0 1 Mayor en niños que en adultos Davis P, Franklyn P, Esturo K. Smiths Anesthesia for infants and children. 8 edición. Elsevier. 2019. Concentración alveolar / concentración inspirada
- 10. Coeficiente de partición: Proporción que está presente el agente en la fase sanguínea cuando se administra a 1 atm y 37ºC en la fase gasesosa Sangre/gas Cerebro/sangr e Musculo/sangr e Grasa/sangre Desflurano 0.42 1.3 2.0 27 Oxido nitroso 0.47 1.1 1.2 2.3 Sevoflourano 0.69 1.7 3.1 48 Isoflourano 1.4 1.6 2.9 45 Enflurano 1.8 1.4 1.7 36 Halotano 2.5 1.9 3.4 51 Solubilidad 1. Contenido de agua 2. Disminución de la concentración de lipidos y proteinas En el caso de los recién nacidos, las solubilidades tisulares reducidas de los anestésicos inhalados aceleran la tasa de aumento en FA/FI en comparación con las tasas en adultos. Davis P, Franklyn P, Esturo K. Smiths Anesthesia for infants and children. 8 edición. Elsevier. 2019.
- 11. EFECTO DEL SEGUNDO GAS La capacidad que supone la captación de un gran volumen de gas (óxido nitroso u oxígeno) para acelerar el aumento de la FA de un gas acompañante (anestésico halogenado) Davis P, Franklyn P, Esturo K. Smiths Anesthesia for infants and children. 8 edición. Elsevier. 2019.
- 12. VÍAS DE ELIMINACIÒN Anestesico Vias de eliminacion Oxido nitroso Pulmonar (exhalacion) Piel Halotano Higado (citocromo P450) Pulmonar (exhalación) Renal Isoflurano Pulmonar Desflurano Pulmonar Sevoflurano Pulmonar Enflurano Pulmonar Higado Renal Davis P, Franklyn P, Esturo K. Smiths Anesthesia for infants and children. 8 edición. Elsevier. 2019.
- 13. INDUCCIÓN • Wash-in (PK) • Potencia o CAM del agente • Tasa de aumento de la concentración inspirada • Concentración máxima inspirada • Respiración
- 14. a)Pacientes Cooperadores: 5-7 años -Que haga respiraciones profundas y sostenidas con exhalaciones lentas . -Usar CAM 1.5 mayor de lo que le corresponde - Regresar al CAM correspondiente. 2- CAPACIDAD VITAL (FORZADA): 1- VOLUMEN CORRIENTE: a)Volumen Presión: -1er Minuto se utiliza 1.5 CAM más del que le corresponde. -Al Segundo minuto se disminuye CAM a la correspondiente y se mantiene por 2 – 5 minutos; posteriormente CAM correspondiente b)Escalonada: -1er minuto se lleva a 1/2 CAM del que le corresponde -El Segundo minuto CAM que corresponde -El tercer minuto reducir 1/2 CAM -Posterior poner CAM que le corresponde Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 15. CARACTERISTICAS
- 16. SEVOFLURANO • Único para inducción inhalatoria (también permite mantenimiento de la ventilación espontánea con menos efectos de depresión cardiovascular) • Menos irritante para la vía aérea • A concentraciones elevadas puede producir apnea y bradicardia. • DESFLURANO: Solo en mantenimiento Ventajas: 1. Olor no irritable 2. Bajo coeficiente de partición gas-sangre 3. Inducción rápida y suave 4. Menos efectos cardiovasculares •Desventajas: 1. Caro 2. Delirio y agitación al despertar en niños entre 2- 6 años de edad que requiere frecuentemente de sedación y una hospitalización más prolongada Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 17. Sevoflurane Relajación muscular adeucada para intubación en niños Deterioro de la función tubulo renal -Reduce el flujo sanguíneo de la vena porta -Aumenta flujo de la arteria hepática Sevoflurane -Depresión de la contractibilidad miocardica -Disminuyen RVS y TA -Ligero aumento de FC -Puede prolongar el intervalo QT -Depresión de la respiración. -Revierte el broncoespasomo -Ligero aumento en la presión intracraneal -Disminiue requerimientos cerebrales de oxígeno.
- 18. DESFLURANO 1.Ventajas: • Inducción rápida • Coeficiente de partición gas- sangre similar al óxido nitroso 2- Desventajas: • Irritabilidad de vías aéreas • Hipertensión • Utilizar con precaución en pacientes asmáticos Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 19. Desflurano -Descenso en la resistencia vascular general y disminucion de la TA -Elevacion de la FC, PVC, presion de la arteria pulmonar -Aumenta las catecolaminas -Disminuye el volumen respiratorio -Aumenta la FR -Reduccion ventilacion alveolar -Picor e irritación en las vías respiratorias -Disminuye las RV Cerebrales -Aumenta la presion intracraneana a normotension y normocapnia -Disminuye la tasa metabolica de O2 cerebral. Desflurano Disminución dependiente de de la dosis en la respuesta a la secuencia de cuatro y a la estimulacion nerviosa periferica tetánica Sin efectos renales No se alteran pruebas de función hepática
- 20. SEVOFLURANO DESFLURANO Neonatos 3.3 vol% Neonatos 9.1vol% 1-6 meses 3.2 vol% 1-6 meses 9.42 vol% 6-12 meses 2.5 vol% 6-12 meses 9.92 vol% 1-3 años 2.6 vol% 1-3 años 8.72 vol% 2-12 años 2.3 vol% 3-5 años 8.62 vol% 5-12 años 7.92 vol% Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 22. Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 24. Pediatric Anaesthesia and inhalation agents. Best practice and research Clinical Anaesthesiology Vol 19 No.3 2005
- 27. BIBLIOGRAFIA ADICIONAL • J. Antonio Alrete M. Sngel Paladino; Farmcología. • Miller¨s Anaesthesia 9th edition. Chap 25 • Practice of Anaeshesia in infants and Children;4th edition. Coté. Chapter 6 Pags 110;118 • Peidatric
- 29. OXIDO NITROSO • Ventajas: -Tiene efecto analgésico, sedante y amnésico. -Su inicio de acción es corto (tres minutos) -Eliminación también es rápida (intercambio de aire alveolar). -Es seguro, no disminuye los reflejos. -Puede utilizarse sin necesidad de respetar ayuno. • Desventajas: -El N20 al causar denitrogenación de los pulmones podría generar un significativo colapso alveolar y una desproporción entre la V/Q. Oxido nitroso No brinda relajación muscular A concentraciones elevadas causa rigidez muscular Disminuye flujo sanguineo renal al aumentar la Resistencia vascular renal. Reduce el gasto urinario Puede reducir el flujo sanguineo hepatico Oxido nitroso Estimula SNS Deprime contractibilidad miocardica Eleva PA, GC y FR Constriccion de vasos pulmonares Taquipnea Diminuye volumen ventilatorio Cambio minimo de la ventilacion por minuto y de CO2 Aumento del flujo sanguineo cerebral Ligera elevación de la presion intracraneal Aumento del consumo de O2 central Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 30. ISOFLURANO Ventajas: • Menos depresión miocárdica • Preservación de la frecuencia cardíaca • Importante reducción de los requerimientos metabólicos cerebrales de oxigeno Desventajas: • Estímulos nocivos • Irritabilidad de las vías aéreas Isoflurano Depresion caridaca Aumenta el flujo sanguineo del m esqueletico Disminuye resistencias vasculares y PA Depresion respiratoria Descenso pronunciado en la ventilacion por minuto Amortigua la respuetsa normal a la hipoxia e hipercapnia Buen broncodilatador Aumenta el flujo sanguineo cerebral y la presion intracraneal Reduce requerimiento de oxigeno metabolico cerebral Isoflurano Relaja musculoesqueletico Disminuye flujo sanguineo renal y gasto urinario Reduce e flujo sanguineo hepatico total. Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
- 31. HALOTANO Ventajas: • Olor agradable • Menores problemas relacionados a la vía aérea • Barato Desventajas: • Potente depresor miocárdico • Potencia a la acción arritmogénica de la adrenalina Halotano Derpesion cardiaca Vasodilata arterias coronarias Disminuye el flujo coronario a causa de la caida de TA Taquiarritmias Sensibiliza al corazon a la adrenalina Causa respiracion rapida y poco profunda ventilacion alveolar aumenta el PaCO2 Aumenta el umbral apneico Depresion bulbar y disfuncion de musculos intercostales Dilata vasos cerebrales Disminuye resistencia vascular cerebral Aumenta flujo sanguineo cerebral Halotano Relaja musculo esqueletico Potencia los BNMND Reduce el flujo sanguineo relan y la filtracion glomerular Hepatitis letal por respuesta autoinmune Cote J, Lerman J, Steawrd D. manual de anestesia pediatrica. Edición 6. Elsevier.
Notas del editor
- Se usan para la inducción y mantenimiento de la hipnosis durante la anestesia general. Son fármacos que ejercen su acción mediante su difusión en el alvéolo. El gas es transpor tado por el torrente sanguíneo, se distribuye por todos los órganos y hace su efecto a nivel cerebral. Apenas se metabolizan y se eliminan de nuevo a nivel alveolar.
- Tristemente, ninguno de los agentes que disponemos de momento llenan completamente estos criterios aunque el sevoflurano parece estar más cerca del agente ideal La potencia de los anestésicos inhalatorios es determinada por su concentración alveolar mínima (CAM), que es la concentración espirada a la cual 50% de los niños responderán a los estímulos dolorosos. Los requerimientos de los agentes inhalatorios varían inversamente con la edad. La CAM es más baja en los infantes de pretérmino comparado con los de término aumentando con la edad post conceptual. Los cambios relacionados a la edad en el CAM implica que la misma concentración alveolar producirá diferentes niveles de anestesia en niños de diferentes edades. Coeficiente de partición Sangre-Gas: La FE/ Fi de gases insolubles como el sevoflurano y el óxido nitroso aumentan rápidamente, mientras que con gases más solubles como el halotano, aumentan más despacio. En general, sin embargo, los agentes anestésicos inhalatorios son menos solubles en la sangre de los pacientes pediátricos. Hasta un 20% menos El gasto cardíaco del neonato por kilo de peso es normalmente el doble que el del adulto. Esto hace que el anestesico tenga una reduccion en su tasa de concentracion alveolar y se remueva mas rapido pero a la vez la mayor parte del gasto cardíaco de los neonatos e infantes se va a los tejidos ricos-en vasos los que se saturan también más rápidamente Como a SNC (Ya sea porque la barrera hemato encefálica del neonato es más permeable o porque el flujo sanguíneo cerebral es más lento y las drogas disponen de más tiempo para disociarse de las proteínas plasmáticas. La barrera hemato encefálica en el neonato es también más fácilmente dañada por la hipoxia y la acidosis que en los adultos. )
- Las solubilidades en sangre del halotano, isoflurano, el enflurano y el metoxiflurano son un 18% menos en los recién nacidos que en los adultos La solublidad en sangre del sevo es similar enneonatos y adultos
- FA concentracion alveolar FI concentración inspirada
- Serum cholesterol and proteins (including albumin) account for these age-related differences in blood solubilities. In contrast, the blood solubility of the less soluble anesthetic sevoflurane is similar in neonates and adults
- Ej : si le tocan 3 cam , subir 4.5 cam EJ ; SI LE CORREPSONDE 3 , EL 1ER MIN 1.5
- Es el agente más utilizado en la población pediátrica
- Se emplea en el mantenimiento de la hipnosis en anestesia general. Es más irritante sobre la vía aérea y por ello no está indicado para realizar inducción inhalatoria. El tiempo de recuperación de la consciencia y la incidencia de agitación postoperatoria son menores que si se emplea el sevoflurano.
- La potencia de los anestésicos inhalatorios es determinada por su concentración alveolar mínima (CAM), que es la concentración espirada a la cual 50% de los niños responderán a los estímulos dolorosos. Los requerimientos de los agentes inhalatorios varían inversamente con la edad. La CAM es más baja en los infantes de pretérmino comparado con los de término aumentando con la edad post conceptual. Los cambios relacionados a la edad en el CAM implica que la misma concentración alveolar producirá diferentes niveles de anestesia en niños de diferentes edades. Coeficiente de partición Sangre-Gas: La FE/ Fi de gases insolubles como el sevoflurano y el óxido nitroso aumentan rápidamente, mientras que con gases más solubles como el halotano, aumentan más despacio. En general, sin embargo, los agentes anestésicos inhalatorios son menos solubles en la sangre de los pacientes pediátricos. Hasta un 20% menos El gasto cardíaco del neonato por kilo de peso es normalmente el doble que el del adulto. Esto hace que el anestesico tenga una reduccion en su tasa de concentracion alveolar y se remueva mas rapido pero a la vez la mayor parte del gasto cardíaco de los neonatos e infantes se va a los tejidos ricos-en vasos los que se saturan también más rápidamente Como a SNC (Ya sea porque la barrera hemato encefálica del neonato es más permeable o porque el flujo sanguíneo cerebral es más lento y las drogas disponen de más tiempo para disociarse de las proteínas plasmáticas. La barrera hemato encefálica en el neonato es también más fácilmente dañada por la hipoxia y la acidosis que en los adultos. ) CAM 50- Concentracion alveolar mínima en la que la presión atmosférica suprime la respuesta motora en el 50 % de lo individuos ( se puede combinar con agentes endovenosos) CAM 95 – Cuando la anestesia es puramente inhalada La CAM disminuye al momento en el aumenta la edad y con la adicion de fármacos : opiodes, clonidina , sulfato de magnesio u oxido nitroso COEFICIENTE SANGRE- GAS: Mayor disolución en pulmón , sangre y en tejidos MENOR COEFICIENTE DE PARTICION: Más rápida es la inducción y la recuperación FLUJO SANGUINEO ALVEOLAR : Es equivalente al gasto cardiaco en ausencia de corto circuito pulmonar. BAJO GC = BAJA CAPTACIÓN DEL ANESTÈSICO ALTO GC= AUMENTA CAPTACIÓN DEL ANESTÉSICO CAM INTUBACIÒN: Concentracion alveolar mínima que s eneveista pata evitar tos y ovimiemnto durante una IOT CAM BAR= Concentración que bloquea la respuesta del SNA a una incisión Cam extubación = Concentración en la caul se previene el laringoespasmo para el isoflourano 0. 87% y sevoflourano 1. 07% CAM DESPERTAR= Concentracion mínima en que el 50 % abre los ojos ante una orden
- Se pueden administrar concentraciones variables, siempre mezclado con oxígeno, y evitar la realización de mezclas hipóxicas con FiO2 por encima de 40 %. Utilizado con precaución en el neonato debido a los problemas de la apnea inducida por la hipoxia, hipotensión, posible aumento de la resistencia vascular pulmonar y embolismo gaseoso.