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- 1. Anestesia para RTUP & SD Post-RTUP R1 A Javier Alejandro Ávila Díaz de León Asesor: Dr Hugo Barragan
- 2. TABLE OF CONTENTS 01 04 02 05 03 06 Anatomia RTUP Consideraciones Anestésicas Problemas Intraoperatorios Problemas Postoperatorios SD Post-RTUP
- 4. Zona de transición Próstata 3 zonas principales. Órgano forma de nuez Prevalencia aumenta desde la 4ª decada Irrigación sanguinea abundante Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 5. Anatomía Órgano Glandular 20 gr peso aprox Dimensiones: 3 x 4 x 2cm Rodea la uretra prostática Forma ovoide: Base, Vértice, Caras anterior, posterior y laterales. Moore, K. L., Dalley, A. F., & Aqur, A. M. (2013). Anatomia con orientacion clinica (7a ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
- 6. Moore, K. L., Dalley, A. F., & Aqur, A. M. (2013). Anatomia con orientacion clinica (7a ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
- 7. Moore, K. L., Dalley, A. F., & Aqur, A. M. (2013). Anatomia con orientacion clinica (7a ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
- 8. Moore, K. L., Dalley, A. F., & Aqur, A. M. (2013). Anatomia con orientacion clinica (7a ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
- 9. RTUP Estándar de Oro Resectoscopio Varias Técnicas Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 10. Soluciones de Irrigación Isotónica No Hemolítica Eléctricamente Inerte Transparente No Metabolizable No tóxica Excreción rápida Económica 01 02 03 04 05 06 07 08 Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 11. Soluciones de Irrigación Glicina Manitol Sorbitol Glucosa Urea Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 12. Grupo de pacientes Ancianos Enfermedades Coexistentes Evaluacion Preoperatoria Riesgo Cardiovascular Dificultad para posición Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 13. Consideraciones Anestésicas Técnica anestésica de elección. Similar con anestesia general o regional Litotomia Anestesia Intradural Morbimortalidad Cardiaca Nivel T10 Satisfactoria Simple o Hiperbarica Posición Monitorear Conciencia Bupivacaina Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 14. • Contraindicación para Anestesia Raquídea • No puede permanecer en Decúbito Supino • Tos persistente. Anestesia General Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 15. SD RTUP Hipotermia Hemorragia Perforación 10% cápsula 1-2% uretra o vejiga Isquemia Miocardica Hasta 25%. IM 1-3% Problemas Intraoperatorios RTUP Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 16. Espasmo Vejiga Sobredistensión Vejiga Retención de coágulos Dolor TVP Medias TED, Heparina Problemas Postoperatorios RTUP Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 17. Hemorragia FR asociados a sangrado: Glándula Grande, Reseccion Extensa, Infeccion coexistente, Cirugia prolongada, Cateter urinario preoperatorio. < 1% de los casos 2-4 ml / min de tiempo de resección. 20 – 50 ml / g de tejido prostático extirpado Inexactas Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 18. Síndrome Post-RTUP Es un diagnostico Clínico basado en una serie de signos y síntomas asociados con la absorcion excesiva de liquid de irrigacion en la circulación. Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 19. Factores de Riesgo Apertura quirúrgica de sinusoids prostáticos Alta presión de irrigación Prolongación del tiempo quirúrgico Soluciones Hipotónicas Volumen prostático > 45 cc 01 02 03 04 05 Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 20. Síntomas Hipervolemia 1L de solución irrigante a la circulación en 1 hr corresponde a un descenso de la [Na+] 5-8 mmol/L. Hiponatremia 2-4 hrs posquirúrgicas, hasta 24 hrs. Edema cerebral, aumento de PIC y clínica neurológica. Hipoosmolaridad Edema y herniación cerebral. Hipotermia Pérdida de calor de 1-2 °C. Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 22. Prevención ● Evitar posición de Trendelenburg. ● No exceder >1 hr de tiempo quirúrgico y nunca que alcance los 90 minutos. ● Inyección intraprostática de vasopresina reducción de pérdida sanguínea durante resección y vasoconstricción de vasos prostáticos. Gropper, M. A., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., Cohen, N. H., & Leslie, K. (Eds.). (2021). Miller. Anestesia (9a ed.). Elsevier.
- 23. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon and infographics & images by Freepik DO YOU HAVE ANY QUESTIONS? Gracias!
Notas del editor
- *Órgano en forma de nuez situado en la base de la vejiga. *3 zonas principales: 1. Estroma fibromuscular que rodea la Glandula y 2 zonas glandulares denominadas central y periférica. Tambien presenta una región glandular mas pequeña, que rodea la uretra prostática la cual se denomina zona de transición: esta es la localización primaria de la HPB. La expansión en esta zona causa compresión de la uretra junto con obstruccion parcial asociada a la salida de la vejiga en los hombres, Tiene una irrigación sanguínea abundante, con vasos que penetran en la capsula prostática y se ramifican en la glandula. La prevalencia de la HPB aumenta rápidamente desde la cuarta década de la vida, con un máximo del 88% en hombres entre los 80 y 90 años.
- Organo glandular localizado entre el cuello de la vejiga y el musculo transverso profundo del perine. Mayor glándula accesoria del AP reproductor masculino Dependiendo de la edad aumentan sus dimensiones. 20 años: 3x4x2.5; 40 años 3.3x4x2.6; 60 años 3.7x4.4x2.7 Rodea la uretra a medida de que emerge de la base de la vejiga. Produce componentes del semen, interviene en la eyavulacion Base: cuello de la vejiga Vertice: Fascia en la cara superiior del esfinter de la uretra y musculos perineales profundos. Cara canterior muscular: constituye el hemiesfinter vertical Posterior: Ampolla del recto. Cara inferolateral: elevador del ano
- Arterias Prostáticas: Ramas de la arteria iliaca interna (Las arterias vesicales inferiores, arterias pudenda interna y rectal medial) Plexo venoso prostático: Alrededor de la base y los lados de la prostata. Este plexo drena en las venas iliacas internas, ademas se continuasuperiormente con el plexo venoso vesical y se comunica posteriormente con el plexo venoso vertebral interno.
- Se describe que tiene 4 zonas histologicas (Zonas de Mcneal): Zona Central, Zona Periferica, Anterior (fibromuscular y la zona de Transisción (Periuretral). La zona de transisicon rodea la uretra proximal en dos lobulos en forma de pera. Constituye el 5 % del volumen prostatico normal y es el sitio de la HPB. 20% de los hombres de 40 años tienen Hiperplasia de la zona de transicion, aumentando al 50% a los 50 años y al 70% a los 60 años. El tejido hiperplasico eventualmente invade la uretra proximal causando obstruccion.
- La Prostata y la Uretra Prostática reciben inervacion simpatica y parasimpatica del Plexo Prostático, que se origina en el plexo parasimpático pélvico, al que se une el plexo hipogastico inferior y transporta las fibras simpáticas de T11 a L2 y fibras parasimpaticas de S2 a S4. Las fibras de dolor de la prostata, la uretra prostatica y la mucosa de la vejiga se originan principalmente en los nervios sacros S2 a S4. Las señales de dolor de la distension de la vejiga viajan con fibras parasimpaticas y tienen su origen en T11 a L2. La sensacion de estiramiento de la vejiga (propiocepcion) la transmiten las fibras parasimpaticas de S2 a S4.
- La RTUP se ha consideradoel estándar de oro para el tratamiento quirurgico de la HPB durante largo tiempo. LA RTUP suele realizarse en pacientes enlos que la Prostata pesa < 60gr. RTUP Monopolar, Bipolar, Con laser, Ablacion con microondas y la acuablacion y al desarrollo de las directrices de atención del paciente. La intervención de RTUP se realiza insertando un resectoscopio a través de la uretra y extirpando o vaporizando el tejido prostatico de manera minuciosa, el objetivo del procedimiento es resecar el tejido hiperplásico respetando la capsula quirúrgica, el tejido prostatico se reseca en pequeñas tiras usando un asa de diatermia que puede cortar como coagular. La vejiga se irriga continuamente con liquido para permitir la visualización directa y eliminar la sangre y los desechos, la final se inserta un catéter y se continua la irrigación. EL proedimiento suele durar 30-90min *Introduccion de un resectoscopio a través de la uretra para resecar el tejido prostatico con un asa metálica de corte-coagulación de mecanismo eléctrico o mediante energía de vaporización por laser, se reseca tejido prostatico, se conserva la capsula. *si se perfora la capsula, gran cantidad de solución de irrigación pasa a la circulación a través del espacio periprostatico, retroperitoneal op peritoneal.
- En condiciones ideales, la solución de irrigación para su empleo durante la RTUP debe ser isotónica, no hemolítica, Electricamente inerte (para evitar la dispersión de la corriente), Transparente, no metabolizable, no toxica, de excreción rápida, fácilmente esterilizable y económica. TAL SOLUCION NO EXISTE. Inicialmente, la solución de elección para la RTUP-M era el agua destilada por ser inerte eléctricamente, transparente y económica, pero es extremadamente hipotónica. Cuando se absorbe hacia la circulación, causa hemólisis masiva, hipona- tremia, insuficiencia renal y síntomas del SNC.
- Estas soluciones permiten la electrocauterizacion y son moderadamente hipotónicas, manteniendo al transparencia. Aunque estas soluciones no causan una hemolisis significativa, su absorción excesiva puede producir varias complicaciones perioperatoiras: como sobrecarga circulatoria, edema pulmonar e hiponatremia. La glicina puede tener Efectos cardiacos, neurológicos y retinianos. EL manitol expande rápidamente el volumen sanguíneo y puede causar edema pulmonar en pacientes con compromiso cardiaco. El sorbitol se metaboliza hasta fructos y lactato y puede producir hiperglucemia o acidosis latica. La glucosa puede causar hiperglucemia grave en pacientes diabéticos. El uso de salino normal para la irrigación vesical con las técnicas quirúrgicas mas nuevas ha eliminado el riesgo de hiponatremia por dilución y del SD RTUP o Sorbitol al 3%, es un isómero del Manitol, se metaboliza rápidamente a dióxido de carbono y dextrosa, una pequeña proporción es excretada por los riñones, no provoca hemólisis. La osmolaridad es de 165 mosm/L. o Manitol al 5% es isosmolar, no se metaboliza y se excreta por el riñón. Provoca expansión del volumen intravascular que puede conducir a descompensaciones cardiacas, si son absorbidas grandes cantidades y puede producir diuresis osmótica. o Cytal (Manitol- Sorbitol), la osmolaridad es de 178 mosml, al metabolizarse el Sorbitol no se produce tanta sobrecarga vascular, Dawkins considera esta solución preferible a la de glicina. o Glicina al 1,5% en agua destilada es la más utilizada, es un soluto hidrosoluble, hipotónico, no electrolítico, poco hemolítico, permite el uso del bisturí eléctrico y una buena calidad de visión. La osmolaridad es de 200 mosml. Es metabolizada y tanto la glicina como sus metabolitos causan alteraciones tóxicas. También está comercializada al 2,2%, esta es isotónica, pero no es recomendable, ya que la gravedad del síndrome de reabsorción se correlaciona con la cantidad de glicina.
- Los pacientes suelen ser Ancianos (>60 años) Pueden tener enfermedades coexistentes que afectan a varios sistemas (Pulmonar, Gastrointestinal, Infarto, Arritmias, , Insuficiencia renal, Diabetes. La VPO debe incluir: historial medico completo, Prueba de ES, EKG, RXTX,. Prestar atencion al estado cardiovascular del paciente, especialmente a la Insuficiencia cardiaca, donde la absorción de liquidos aumenta el riesgo. Obligatorio un EGO, ya que la hipertrofia prostática puede causar insuficiencia renal obstructiva, se solicita el ego para excluir una IVU ya que si no se trata aumenta el riesgo de septicemia postquirúrgica. Pueden tener artrosis o protesis articulares que dificultan la colocación y aumentan el riesgo de lesiones musculoesqueléticas y ulceras por presión . .
- Se considera que la técnica anestésica de elección cuando se realiza la RTUP-M tradicional es la anestresia intradural. Esta permite anestesiar al paciente con una relajación adecuada del suelo pélvico y el perineo para el cirujano. La morbilidad y la mortalidad cardiaca después de la RTUP-M fue similar con anestesia general o regional, sin embargo, la anestesia intradural tiene la ventaja de permitir que el paciente permanezca despierto y que el anestesiólogo reconozca los signos y síntomas precoces del sd de RTUP. Un nivel sensitivo T10 permite una anestesia regional satisfactoria para la RTUP al conseguir un bloqueo anestesico de la transmisión sensitiva de la próstata y del cuello vesical, además este nivel sensitivo elimina la sensación incomoda de distension de la vejiga. Niveles mas altos podrían enmascarar los síntomas de perforación accidental vesical o de la capsula prostativa (dolor abdominal o referido al hombro y/o nauseas y vómitos) en el paciente despierto. La posición también es una consideración en la anestesia para la RTUP, habitualmente se efectua en posicion de litotomía con ligera inclinacion de trendelemburg. Esta posición produce cambios en el volumen sanguíneo pulmonar, disminución de la distensibilidad pulmonar, desplazamiento cefalico del diafragma y reducción de los volúmenes pulmonares. La hipotensión severa es poco común con la técnica espina, esta puede compensar el bloqueo simpatico al mejorar el retorno venoso. Se recomienda el tx de la hipotensión con vasoconstrictores en lugar de administración rápida para reducir el riesgo de sobrecarga.
- La posición de Litotomia en combinación con una inclinación de la cabeza hacia abajo reduce el volumen corriente y la capacidad residual funcional y aumenta la probabilidad de regurgitación gástrica. La intubacion traqueal y la ventilación con presión positiva pueden contrarrestar estoys problemas.
- Absorcion de la solución: Se absorbe a través de los senos venosos prostáticos abiertos en todas las intervenciones. Existen diversos factores que rigen la cantidad y la velocidad de la absorción: 1. la altura de la solución de irrigación por encima de la mesa de operaciones. 2. el grado de distension de la vejiga. 3. la extensión de apertura de los senos venosos. 4. el tiempo de resección quirúrgica. En promedio se absorben 10-30ml de liquido por minuto de tiempo de resección con la posibilidad de absorción de 6-8l en cx que duran hasta 2 hrs. La rápida expansión de volumen, conduce a sobrecarga circulatoria. Inicialmente se puede observar hipertensión y bradicardia y en los pacientes que tienen afectación de la función cardiaca esto puede progresar hasta edema pulmonar y parada cardiaca. Despues de la fase hipertensiva puede seguir un periodo de hipotensión. … Hipotermia. El uso de soluciones de irrigación a temperatura ambiente puede causar escalofríos e hipotermia en los pacientes. El problema es que las soluciones calientes pueden causar un aumento de la hemorragia debido a vasodilatación . (no clinicamente significativo).
- Dolor postoperatorio no suele ser intenso después de la anestesia raquídea o general, aunque puede producirse molestias por el espasmo de la vejiga. (EL espasmo puede tratarse con antagonistas de los receptores muscarínicos [Butilhioscina, Oxibutinina, Tolterodina]). Retencion de coagulos puede ocurrir después de la operación particularmente si la irrigación es inadecuada y puede conducir a una sobrdistencion de la vejiga que es dolorosa y puede precipitar una bradicardia severa debido a la estimulación vagal. Este grupo de pacientes tiene un riesgo particular de trombosis venosa profunda, para pacientes con bajo riesgo con buena movilidad, las medias ted sueles ser profilaxis adecuada, la HPBPM debe considerarse en pacientes con mayor riesgo. Deterioro cognitivo postoperatorio.
- Las estimaciones de las perdidas hemáticas durante la RTUP son inexactas, debido a la mezcla de sangre con grandes volúmenes de la solución de irrigación, Se ha calculado que la perdida hemática durante la RTUP-M varia entre 2 y 4 ml/min tiempo de resección o 20-50ml/g de tejido prostatico extirpado. La hemorragia anómala después de la RTUP aparece en menos del 1% de los casos: las posibles causas son dilución de las plaquetas y los factores de coagulación secundaria a la absorción de un gran volumen de solución de irrigación.
- Puede ocurrir tan precozmente como unos minutos tras comenzar o tan tarde como varias horas después de finalizarla. En general se define como el descenso de la concentración plasmática de sodio por debajo de 125 mmol/l junto con manifestaciones cardiovasculares y neurologicas
- Los efectos son proporcionales al volumen de solución de irrigación absorbida. La presión del fluido de riego: la altura de la bolsa debe mantenerse lo mas baja posible para lograr un flujo de liquido adecuado (70cm suelen ser satisfactorios) Presion venosa baja Cirugia prolongada >1 hr. Gran perdida de sangre Perforacion capsular o de la vejiga que permite que un gran volumen de liquido de irrigación ingrese a la cavidad peritoneal, donde se absorbe rápidamente.
- El SD Post-RTUP de leve a moderado puede ocurrir en 1 a 8 % de los pacientes. La mortalidad global es de 0.2 a 0.8 % Los cambios agudos de volumen afectan predominantemente al sistema cardiovascular. La absorción rápida de un gran volumen de liquido de irrigación puede causar hipertensión con bradicardia refleja y puede precipitar Insuficiencia Cardiaca Aguda y Edema de pulmón. El rápido equilibrio del liquido hipotónico con el compartimiento de liquido extracelular puede precipitar una hipotensión repentina asociada con hipovolemia. La hipotensión y la hipovolemia pueden verse agravadas por el bloqueo simpatico de la anestesia raquídea. Los cambios agudos en la concentracuon plasmática de NA y la osmolaridad afectan predominantemente al SNC. La hiponatremia aguda se produce inicialmente por el efecto de dilucon de un gran volumen de liquido de irrigación absorbido, pero luego es causada por natriuresis y puede causar DOLOR DE CABEZA, ALT NV CONCIENCIA, NAUSEAS Y VOMITOS, CONVULSIONES, COMA Y MUERTE. La hipoosmolaridades mas importante que la hiponatremia en las alteraciones del SNC. El agua libre se absorbe en el parénquima cerebral, lo que provoca intoxicación por agua, edema cerebral y aumento de la presión intracraneal. . .
- Puntos sangrantes coagularlos e interrumpir cirugía. Soporte respiratorio con O2 suplementario. Bradicardia e hipotensión fármacos vasoactivos y calcio. Síntomas neurológicos moderados, hemodinámicamente estable y Na -120-125 mmol/L vigilancia estrecha y monitorización por 24 hrs. Hiponatremia <120 mmol/L suero salino hipertónico 3% ( 1mmol/L/h llegando hasta 12 mmol/L en 24 hrs). Diuréticos de asa(furosemide y manitol). Si se sospecha de SD post RTUP se debera: Abandonar la Cirugia lo antes posible y suspender la adm de liquidos IV. El TX debe incluir Respiración Asistida. Bradicardia e hipotension debe tratarse con ATROPINa, Fs Adrenergicos y Calcio IV. Usar Anticonvulsivos IV para controlar convulsiones Obtener sangre y controlar el Na, osmolalidad y hemoglobina. Terapia de diuréticos solo se recomienda para tratar el edema pulmonar agudo causando hipervolemia transitoria. (Empeora la Hiponatremia) Solucion salina hipertonica esta indicada para corregir la hiponatremia grave, si el Na serico en <120 mmol/l o si se desarrollan sintomas graves. La tasa de correccion debe ser lenta 1 mmol/l en las primeras 24 hrs.