Este documento presenta las guías de práctica clínica de 2012 de la AASLD para el manejo de pacientes adultos con ascitis debido a cirrosis. Resume las definiciones, métodos de diagnóstico y tratamiento recomendado para la ascitis, ascitis refractaria y peritonitis bacteriana espontánea, incluyendo el uso de diuréticos, restricción de sodio, paracentesis y trasplante hepático.
Distensibilidad Vascular y funciones de los sist arterial.pptx
Manejo de pacientes adultos con ascitis debido a cirrosis
1. Manejo de pacientes adultos
con ascitis debido a cirrosis
Guía de práctica clínica, 2012
AASLD
2. Introducción
La ascitis es la complicación más
común de la cirrosis.
50% de pacientes cirróticos
compensados desarrollan cirrosis
en el curso de 10 años.
El 85% de las personas que
consultan por ascitis tienen
cirrosis mientras que el 15%
restante suele deberse a otras
causas en las cuales hay
retención de líquidos.
3. Definición de ascitis
La ascitis debida a cirrosis se define como la acumulación patológica de
líquido en cavidad peritoneal.
Ante un abdomen abultado y matidez a la percusión en flancos pensar en
ascitis.
4. Paracentesis abdominal
Método más rápido y costo-efectivo para diagnosticar la causa de
la ascitis.
En el pasado, línea media avascular, entre el pubis y el ombligo.
Obesidad.
Necesidad de drenar constantemente.
Cuadrante inferior izquierdo.
Cuadrante inferior derecho.
Cicatriz de apendicetomía.
Ciego dilatado por lactulosa.
1. Se debe realizar paracentesis y análisis de líquido ascítico en todos los pacientes
con ascitis de nuevo inicio (Clase I, Nivel C)
2. El uso profiláctico de plasma fresco congelado o plaquetas antes de la
paracentesis no se recomienda, ya que el sangrado no es común. (Clase III, Nivel C)
5. Análisis de líquido ascítico
La mayoría se debe a ascitis no complicada por lo tanto no necesita de
estudios complejos.
Se debe apreciar la apariencia del líquido (sanguinolento, sero-sanguinolento,
claro, purulento).
Si se sospecha infección se debe realizar cultivo de fluido.
Dolor abdominal, fiebre, encefalopatía.
6. Análisis de líquido ascítico
LDH y glucosa son útiles para diferenciar PBE de peritonitis bacteriana secundaria.
El gradiente de albúmina de suero/líquido ascítico sirve para determinar la
etiología de la ascitis.
Total = albúmina de suero – albúmina de líquido ascítico.
>1.1 g/dL = hipertensión portal
La citología será positiva sólo si se trata de carcinomatosis.
PCR o laparoscopía con biopsia son el método más rápido para detectar
micobacterias.
3. Los parámetros iniciales de laboratorio a investigar deben ser el contaje celular, el total de
proteínas de líquido ascítico y el gradiente de albúmina sero/ascítico. (Clase I, Nivel B)
4. Si se sospecha de infección, se debe hacer un cultivo de líquido ascítico para aerobios y
anaerobios en frascos de hemocultivo antes de iniciar ATB. (Clase I, Nivel B)
5. No se recomienda el uso de CA125 en el estudio diferencial de ascitis. (Clase I, Nivel B)
7. Tratamiento de ascitis – Primera línea
Tratar la causa subyacente.
Restricción del consumo de alcohol ( supervivencia en 3 años).
Baclofen 5 mg PO TID.
Psicoterapia.
Dieta y diuréticos.
Restricción del consumo de sodio (2000 mg/día).
Diuréticos: Espironolactona 100 mg QD con o sin furosemida 40 mg QD.
No es necesaria la restricción de líquidos en la mayoría de los pacientes.
Uso de Vaptanes (antagonistas de ADH) en hiponatremia euvolémica e
hipervolémica.
Conivaptán 20 mg IV por 30 minutos y seguir con 20 mg IV en infusión continua por
24 horas de 2 – 4 días.
Albúmina 25 g IV por un año seguido de infusiones por 2 semanas aumentan la
supervivencia. No es costo-efectivo.
Quitar diuréticos en contexto de HD activa, encefalopatía y disfunción renal.
9. Recomendaciones de tratamiento
6. Pacientes con ascitis que tengan antecedente de consumo de alcohol deben
abstenerse de consumirlo. (Clase I, Nivel B)
7. El tratamiento de primera línea en pacientes con cirrosis y ascitis es la
restricción de sodio de al menos 2000 mg/día, educación sobre su dieta y
diuréticos, preferiblemente espironolactona y furosemida. (Clase IIa, Nivel A)
8. La restricción de fluido no es necesaria a menos que el sodio esté <125 mEq/L.
(Clase III, Nivel C)
9. Los vaptanes pueden ayudar a mejorar el sodio en los pacientes pero esto no se
ha probado aún. (Clase III, Nivel A)
10. La paracentesis terapéutica debe realizarse en todos los pacientes con ascitis a
tensión. Restricción de sodio y diuréticos orales deben ser implementados. (Clase
IIa, Nivel C)
11. Se prefiere el tratamiento con diuréticos a paracentesis seriadas. (Clase IIa,
Nivel C)
12. Considerar de manera cuidadosa el uso de IECA y ARA II en pacientes cirróticos.
Evitar AINES o sólo usar en situaciones especiales. (Clase III, Nivel C)
10. Ascitis refractaria
Se define como sobrecarga de fluido que no responde a restricción de sodio y
a tratamiento diurético a dosis máximas o que recurre rápidamente después
de una paracentesis terapéutica.
Mínima pérdida de peso
Fracción de excreción de Na <78 mEq.
Desarrollo de encefalopatía, creatinina >2 mg/dL, sodio <120 mEq/L y potasio >6.
Descontinuar beta-bloqueates.
Uso de midrodina (simpaticomimético vasoconstrictor dl sistema venoso) 7.5
mg TID convierte a los pacientes diurético-resistentes en diurético-sensibles.
Otras opciones:
Paracentesis seriadas.
Trasplante hepático.
TIPS.
11. Recomendaciones
13. Los riesgos frente a los beneficios de los bloqueadores beta deben sopesarse cuidadosamente en
cada paciente con ascitis refractaria. La hipotensión sistémica a menudo complica su uso. Debería
considerarse la posibilidad de suspender o no iniciar estos medicamentos en este entorno. (Clase III,
Nivel B)
14. El uso de IECA y ARA II debe ser evitarse en pacientes con ascitis refractaria. hipotensión sistémica a
menudo complica su uso. (Clase III, Nivel B)
15. Midodrina oral se ha demostrado que mejora los resultados clínicos y la supervivencia en pacientes
con refractaria ascitis; su uso debe considerarse en este contexto. (Clase IIa, Nivel B)
16. La paracentesis terapéuticas en serie es una opción de tratamiento para los pacientes con ascitis
refractaria (Clase I, Nivel C)
17. Infusión de albúmina post-paracentesis puede no ser necesario para un solo paracentesis de menos
de 4-5 L. (Clase I, Nivel C)
12. Recomendaciones
18. Para paracentesis de gran volumen, una infusión de albúmina de
6-8 g por litro de líquido eliminado parece mejorar la supervivencia
y se recomienda (Clase IIa, Nivel A)
19. Para paracentesis de gran volumen, una infusión de albúmina de
6-8 g por litro de líquido extraído parece mejorar la supervivencia y
se recomienda (Clase IIa, Nivel A)
20. Pacientes con ascitis refractaria deben ser referidos para
trasplante, TIPS o shunt peritoneovenoso. (Class IIb, Level A)
13. Peritonitis bacteriana espontanea
Pacientes con PMN >250 células/mm3 en un marco de exposición a la
comunidad sin ser expuestos a b-lactámicos posteriormente deben ser
tratados con cefotaxima 2 g cada 8 hrs.
La ofloxacina oral (400 mg c/12 hrs) puede sustituir a la terapia IV en
pacientes que no toleran vía oral, que están en shock o que presentan
encefalopatía hepática grado II.
Pacientes deben recibir profilaxis con norfloxacina oral después de su episodio
de PBE durante largo plazo.
No se recomienda empleo de ATB intermitente por resistencia.
Los pacientes con hemorragia gastrointestinal activa deberán recibir
ceftriaxona IV por 8 días o norfloxacina por vía oral BID en un plazo de siete
días.
14. Síndrome hepatorrenal
En pacientes con síndrome hepatorrenal tipo I debe considerarse uso de
albúmina asociada a la administración de agentes vasoactivos como
octreotido.
Si presentan ascistis deberán ser evaluados para trasplante renal.
