Autor: Dra. Maria Jose Solorzano Bramuel

1. Sd. bronquial obstructivo del lactanteSd. bronquial obstructivo del lactante
Formas ClínicasFormas Clínicas
 50% de lactantes se obstruye una vez50% de lactantes se obstruye una vez
 30% repiten los episodios30% repiten los episodios
 Sibilancias transitorias asociadas a infecciónSibilancias transitorias asociadas a infección
viralviral
 Bronquiolitis:Bronquiolitis:
 VRS y otrosVRS y otros
 AsmaAsma
 1/3 de SBOR1/3 de SBOR
 Obstrucción bronquial secundariaObstrucción bronquial secundaria
 Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpoFibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo
extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela deextraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela de
AD, otro.AD, otro.

2. Indice clínico de riesgo de asmaIndice clínico de riesgo de asma
 Criterio mayorCriterio mayor
 Asma padresAsma padres
 EczemaEczema
 Criterio menorCriterio menor
 Rinitis alérgicaRinitis alérgica
 Sibilancias sinSibilancias sin
resfríoresfrío
 EosinofiliaEosinofilia >> 4%4%
A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent WheezingA Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing
Am J Respir Crit Care Med 2000Am J Respir Crit Care Med 2000

3. Patogenia de la Bronquiolitis.Patogenia de la Bronquiolitis.
BronquiolitisBronquiolitis:: daño directodaño directo
 Necrosis epitelial vías aéreasNecrosis epitelial vías aéreas
pequeñaspequeñas
 Destrucción de ciliosDestrucción de cilios
 Tapones mucososTapones mucosos
 fibrinafibrina
 detritus celularesdetritus celulares
 EdemaEdema
 Inflamación neutrofílicaInflamación neutrofílica
AsmaAsma:: inflamación eosinofílicainflamación eosinofílica

4. Fisiopatología de la obstrucciónFisiopatología de la obstrucción
bronquial aguda en el lactantebronquial aguda en el lactante
Vía aérea obstruidaVía aérea obstruida
Edema submucosoEdema submucoso
BroncoconstricciónBroncoconstricción
Pérdida de célulasPérdida de células
ciliadasciliadas
DesechosDesechos
mucosos ymucosos y
necróticosnecróticos
Vía aérea normalVía aérea normal
Glándula mucosaGlándula mucosa
Músculo lisoMúsculo liso
Células epitelialesCélulas epiteliales
Lumen despejadoLumen despejado

5. BronquiolitisBronquiolitis
¿A quiénes hospitalizar?¿A quiénes hospitalizar?
 FR > 70 por minFR > 70 por min
 Aspecto “tóxico” o “comprometido”Aspecto “tóxico” o “comprometido”
 Saturación < 94%Saturación < 94%
 ScoreScore >> 99
 Menor de 3 meses***Menor de 3 meses***
 ApneaApnea
 Factores de riesgoFactores de riesgo
 Agravamiento progresivo.Agravamiento progresivo.
 AtelectasiasAtelectasias

6. Evaluación de la Severidad en ObstrucciónEvaluación de la Severidad en Obstrucción
Bronquial Aguda. Bierman y Pierson-TalBronquial Aguda. Bierman y Pierson-Tal
Puntaje Frecuencia
< 6 meses
Respiratoria
> 6 meses
Sibilancias Cianosis Retracción
0 < 40 > 30 No No No
1 41 - 55 31 - 45
Fin de
espiración
con fonendo
Perioral al
llorar +
2 56 - 70 46 - 60
Inspiratorias y
espiratorias
con fonendo
Perioral en
reposo ++
3 > 70 > 60
Audibles sin
fonendo
Generali-
zada en
reposo
+++
Puntaje Saturación
Leve < 5 > 94%
Moderado 6-8 91-93%
Severo > 9 < 90%

7. BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
 PrematurezPrematurez
 DBPDBP
 InmunodeficienciaInmunodeficiencia
 <de 6 semanas de vida<de 6 semanas de vida
 Fibrosis quísticaFibrosis quística
 Cardiopatía congénitaCardiopatía congénita
 Enf. neurológica oEnf. neurológica o
metabólicametabólica
 Anomalías congénitasAnomalías congénitas
importantesimportantes

8. BronquiolitisBronquiolitis
Tratamiento de soporteTratamiento de soporte
 HidrataciónHidratación
 Aseo nasalAseo nasal
 Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la víaVía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía
aérea en lactantesaérea en lactantes
 ObservaciObservacióónn
 Historia natural de la bronquiolitisHistoria natural de la bronquiolitis
 Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada
 Sat > 94%Sat > 94%
 Kinesioterapia respiratoria clásicaKinesioterapia respiratoria clásica
 No indicada en etapa aguda. Puede agravarlaNo indicada en etapa aguda. Puede agravarla
 Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajoSin diferencia en resistencia, compliance y trabajo
respiratorio (bronquiolitis leve y moderada)respiratorio (bronquiolitis leve y moderada)
 Útil en atelectasiasÚtil en atelectasias

9. Dra M AngDra M Angéélica Palomino.lica Palomino. PediatraPediatra NeumNeumóólogologo
Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Broncodilatadores: betaBroncodilatadores: beta22agonistasagonistas
 Se postula beneficioSe postula beneficio
 Mejora discretamente score clínico enMejora discretamente score clínico en
bronquiolitis leve y moderadabronquiolitis leve y moderada
 No producen mejoría significativa en laNo producen mejoría significativa en la
saturación de oxígenosaturación de oxígeno
 No disminuyen la hospitalización.No disminuyen la hospitalización.
 No usar en forma sistemática en lactanteNo usar en forma sistemática en lactante
previamente sano.previamente sano.
 Si se utiliza, debería ser suspendido si en elSi se utiliza, debería ser suspendido si en el
plazo de 60 min. no se objetiva mejoríaplazo de 60 min. no se objetiva mejoría
¿Quiénes responden mejor?¿Quiénes responden mejor?
> 6 meses> 6 meses
sibilancias recurrentessibilancias recurrentes
historia familiar de asmahistoria familiar de asma
displasia broncopulmonardisplasia broncopulmonar
2 revisiones sistemáticas2 revisiones sistemáticas
Kellner et al.Kellner et al.
8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asma8 ETRC. 485 niños. Incluye niños con asma
Flores y Horwitz.Flores y Horwitz.
5 ETRC. 251 niños5 ETRC. 251 niños

10. Broncodilatadores: adrenalinaBroncodilatadores: adrenalina
 Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) +Efecto vasoconstrictor alfa (disminuye edema) +
efecto beta, (broncodilatador)efecto beta, (broncodilatador)
 Mejoría significativa resistencia pulmonarMejoría significativa resistencia pulmonar
inspiratoria, espiratoria y total, comparado coninspiratoria, espiratoria y total, comparado con
betabeta22 adrenérgico.adrenérgico.
 Favorece:Favorece:
 cambio score clínico a 60 minutos.cambio score clínico a 60 minutos.
 cambio frecuencia respiratoria a 30 min.cambio frecuencia respiratoria a 30 min.
 cambio saturación de Ocambio saturación de O22 a 30 minutos.a 30 minutos.
 Mejor respuesta en pacientes graves.Mejor respuesta en pacientes graves.
Efecto de adrenalina es más importanteEfecto de adrenalina es más importante
al inicio de la enfermedadal inicio de la enfermedad
Se ha comparado a un buen aseo nasalSe ha comparado a un buen aseo nasal
50% de la resistencia de la vía aérea50% de la resistencia de la vía aérea
está dada por la vía aérea superiorestá dada por la vía aérea superior

11. Corticoides en bronquiolitisCorticoides en bronquiolitis
 Desde 1970 la A Americana no avala su usoDesde 1970 la A Americana no avala su uso
sistemáticosistemático
 Niños con asma y DBP podrían responderNiños con asma y DBP podrían responder
 Garrison. Pediatrics 2000Garrison. Pediatrics 2000
 Metanálisis: 347pctes.,181corticoidesMetanálisis: 347pctes.,181corticoides
 Disminuye en 10 horas hospitalización .Disminuye en 10 horas hospitalización .
 Efecto estadísticoEfecto estadístico
 4 / 6 estudios excluyen asmáticos4 / 6 estudios excluyen asmáticos
 Shuh.J.Ped 2002,Shuh.J.Ped 2002,
 dexametasona oral 1 mg/kg.vs placebodexametasona oral 1 mg/kg.vs placebo
 S Urgencias. Mejora score y disminuyeS Urgencias. Mejora score y disminuye
hospitalización.hospitalización.

12. Dra M AngDra M Angéélica Palomino.lica Palomino. PediatraPediatra NeumNeumóólogologo
Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
OtrosOtros
 RibavirinaRibavirina
 HelioxHeliox
 VMNIVMNI
 InmunoglobulinaInmunoglobulina
 Anticuerpos monoclonalesAnticuerpos monoclonales
 SurfactanteSurfactante
 AntileucotrienosAntileucotrienos
 Oxido NítricoOxido Nítrico

13. Dra M AngDra M Angéélica Palomino.lica Palomino. PediatraPediatra NeumNeumóólogologo
Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Neumonía Bacteriana o ViralNeumonía Bacteriana o Viral
Orientación clínicaOrientación clínica
BacterianaBacteriana ViralViral
FiebreFiebre AltaAlta BajaBaja
InicioInicio BruscoBrusco GradualGradual
S. catarralesS. catarrales + -+ - ++
SibilanciasSibilancias -- ++
Aspecto tóxicoAspecto tóxico ++++ ++
Patrón RxPatrón Rx Segment / lobarSegment / lobar IntersticialIntersticial
LeucocitosLeucocitos >15000>15000 < 15000< 15000
PCR y VHSPCR y VHS ++++++ ++
EpidemiologEpidemiologííaa + -+ - ++++++

14. Dra M AngDra M Angéélica Palomino.lica Palomino. PediatraPediatra NeumNeumóólogologo
Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Etiología según edad deEtiología según edad de
presentaciónpresentación
Edad
Recién Nacidos
Bacterias
Strep.gr B++++
E.Coli++++
Gram(-)++
Staph Aureus++
Neumococo+
Virus
VRS+
Herpes Simple+
CMV+
Enterovirus+
Infrecuente
Listeria Monocyt+
1 - 3 meses Chlamidia T+
Neumococo++
Bordetella Pertussis
Hib
VRS++
AD +
PI +
CMV+
Ureaplasma Ureolyt
Pn Carinii
4 ms a 5 años Neumococo+++
Hib+
Staph Aureus+++
Mycoplasma Pn+
VRS++++
PI+++
Influenza++
ADV++
TBC
B Pertussis
CMV
Pn Carinii

15. Dra M AngDra M Angéélica Palomino.lica Palomino. PediatraPediatra NeumNeumóólogologo
Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Etiología según edad deEtiología según edad de
presentaciónpresentación
Edad
5 a 10 años
Bacterias
Mycoplasma Pn++
Neumococo+++
Chlamydia Pn+
Staph Aureus+
Strept beta hem A+
Virus
Influenza++
ADV+
PI+
VRS+
Infrecuente
Mycobacterias
> 10 años Mycoplasma ++++
Neumococo++++
Staph Aureus+
Strep grupo A+
Chlamidia Pn+
Influenza+ Otros virus
respiratorios
Mycobacterias
Legionella

16. Dra M AngDra M Angéélica Palomino.lica Palomino. PediatraPediatra NeumNeumóólogologo
Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Estudio según sospecha etiológicaEstudio según sospecha etiológica
SospechaSospecha
 Bacterias habitualesBacterias habituales
 VirusVirus
 Micoplasma pnMicoplasma pn
 ChlamidiaChlamidia
Trachomatis yTrachomatis y
PneumoniaePneumoniae
 Bordetella pertussisBordetella pertussis
Muestra y técnicaMuestra y técnica
 Cultivos, gram, antíg.Cultivos, gram, antíg.
 InmunodiagnInmunodiagnóósticostico
 IgM, IgG, PCRIgM, IgG, PCR
 IgM, IgG, PCRIgM, IgG, PCR
 PCR, cultivos de ANFPCR, cultivos de ANF

17. Sospecharla cuando se acompaSospecharla cuando se acompaññe de sibilanciase de sibilancias
 VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)VRS: 70% en invierno en Chile (Mayo-Agosto)
 Adenovirus: 3%-4% todo el aAdenovirus: 3%-4% todo el aññoo
 Grave, fiebre alta persistente, compromiso general, imGrave, fiebre alta persistente, compromiso general, imáágenesgenes
radiolradiolóógicas progresivas y obstruccigicas progresivas y obstruccióón bronquial que non bronquial que no
responden a AB ni broncodilatadoresresponden a AB ni broncodilatadores
 Problema intrahospitalarioProblema intrahospitalario
 Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias,Secuelas: hiperreactividad viral, atelectasias, bronquiectasias,
bronquiolitis obliterante, pulmbronquiolitis obliterante, pulmóón hiperln hiperlúúcido unilateral.cido unilateral.
 MuertesMuertes
 Parainfluenza (otoParainfluenza (otoñño)o)
 Influenza: previo a epidemia de VRS en ChileInfluenza: previo a epidemia de VRS en Chile
Neumonía en lactantes.Neumonía en lactantes.
Viral: 50-70%Viral: 50-70%

18. Neumonía en lactantes.Neumonía en lactantes.
Bacteriana: 30%Bacteriana: 30%
 Sospecharla frente a compromisoSospecharla frente a compromiso
marcado del estado general, fiebre alta ymarcado del estado general, fiebre alta y
ausencia de sibilanciasausencia de sibilancias
 Stretococcus pneumoniaeStretococcus pneumoniae
 Haemophilus Influenzae grupo BHaemophilus Influenzae grupo B
 Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

19. Dra M AngDra M Angéélica Palomino.lica Palomino. PediatraPediatra NeumNeumóólogologo
Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis
 Edad: 2 semanas a 3 mesesEdad: 2 semanas a 3 meses
 Canal del partoCanal del parto
 Escaso compromiso del estado generalEscaso compromiso del estado general
 AfebrilAfebril
 Tos seca (a veces coqueluchoídea)Tos seca (a veces coqueluchoídea)
 Rx Tx: inf. alvéolo- intersticial difusoRx Tx: inf. alvéolo- intersticial difuso
 Eosinofilía >500 cel/mm3Eosinofilía >500 cel/mm3
 ConjuntivitisConjuntivitis
 Diagnóstico: PCR, IgM específicaDiagnóstico: PCR, IgM específica
 Tratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14 dsTratamiento: Eritromicina 50mg/kg c/6 hrs por 14 ds

20. Necrosis extensa y células
multinucleadas. H&E x 20

21. Neumonía atípicaNeumonía atípica
 Es aquella en que laEs aquella en que la
presentación clínica ypresentación clínica y
radiológica se aparta deradiológica se aparta de
lo esperado para loslo esperado para los
agentes bacterianosagentes bacterianos
clásicos.clásicos.
 Predomina la tos y existePredomina la tos y existe
disociación entre ladisociación entre la
severidad de losseveridad de los
síntomas y los hallazgossíntomas y los hallazgos
al exámen físicoal exámen físico
 Contacto familiarContacto familiar

22. Micoplasma PneumoniaeMicoplasma Pneumoniae
 Crioaglutininas:Crioaglutininas:
 30 a 50% de asociación a inf por30 a 50% de asociación a inf por M PneumM Pneum
 Títulos de 1 / 128. Valores bajos: virusTítulos de 1 / 128. Valores bajos: virus
 Elisa:Elisa:
 IgM > 1: 10 o > 10% sobre cut offIgM > 1: 10 o > 10% sobre cut off
 IgG > 4 muestras pareadasIgG > 4 muestras pareadas
 De Block: 53% de cultivos + se correlacionó conDe Block: 53% de cultivos + se correlacionó con
evidencias serológicasevidencias serológicas
 PCR: ANFPCR: ANF
 No hay concordancia con serologíaNo hay concordancia con serología
 Kogan et al 28/31 serologías + fueronKogan et al 28/31 serologías + fueron confirmadas porconfirmadas por
PCRPCR

23. Chlamidia PneumoniaeChlamidia Pneumoniae
 Agente frecuente en IRAAgente frecuente en IRA
 Prevalencia aumenta an > 5 añosPrevalencia aumenta an > 5 años
 50% tiene AC a los 20 años50% tiene AC a los 20 años
 Población anciana alcanza 75%Población anciana alcanza 75%
 Infección primaria:Infección primaria:
 AC IgM específicos aparecen a a las 3 semAC IgM específicos aparecen a a las 3 sem
 IgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3 añosIgG 6-8 semanas. Puede detectarse hasta 3 años
 Reinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas másReinfección: IgM se detecta 1 a 2 semanas más
tarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 mstarde, cae a los 2 ms, desaparece en 4 a 6 ms

24. Tratamiento de la neumonTratamiento de la neumoníía adquirida ena adquirida en
la comunidadla comunidad
1.- Medidas generalesMedidas generales
2.- Manejo del S.B.O. si se asocia2.- Manejo del S.B.O. si se asocia
3.- Antibiótico3.- Antibiótico si hay sospecha de etiología bacterianasi hay sospecha de etiología bacteriana
A) Lactante y preescolarA) Lactante y preescolar
-Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds-Amoxicilina 75-100 mg/kg./día c/8 h VO por 7 - 10 ds
B) Escolar:B) Escolar:
-Stretococcus pneumoniae:Stretococcus pneumoniae: AmoxicilinaAmoxicilina
-Sospecha deSospecha de atatípicos: macrólidosípicos: macrólidos

25. Tratamiento en el menor de 3 mesesTratamiento en el menor de 3 meses
 HospitalizarHospitalizar
 Descartar infección bacteriana invasivaDescartar infección bacteriana invasiva
 Exámenes:Exámenes:
 Hemocultivos (2), hemograma, urocultivo yHemocultivos (2), hemograma, urocultivo y
sedimento de orina, Rx Tórax.sedimento de orina, Rx Tórax.
 Si se estima necesario: punción lumbar e IFI viralSi se estima necesario: punción lumbar e IFI viral
 AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3°AMPICILINA + CEFALOSPORINA de 3°
 CLOXACILINA frente a la sospecha de infecciónCLOXACILINA frente a la sospecha de infección
estafilocóccicaestafilocóccica
 ERITROMICINA:ERITROMICINA: Chlamidia TrachomatisChlamidia Trachomatis

26. ¿A quiénes hospitalizar?¿A quiénes hospitalizar?
Menor de 3 mesesMenor de 3 meses
Riesgo socialRiesgo social
Dificultad en la administración de medicamentosDificultad en la administración de medicamentos
Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 hMala respuesta al tratamiento inicial en 48 h
• Persistencia de la fiebrePersistencia de la fiebre
• Persistencia o aumento de síntomas o signologíaPersistencia o aumento de síntomas o signología
respiratoriarespiratoria
• Progresión radiológicaProgresión radiológica
• Sospecha de complicacionesSospecha de complicaciones
NAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzoNAC grave y de aspecto tóxico desde el comienzo

28. Dra M AngDra M Angéélica Palomino.lica Palomino. PediatraPediatra NeumNeumóólogologo
Hospital Roberto del RHospital Roberto del Ríío. Universidad de Chile.o. Universidad de Chile.
Neumonía de LMDNeumonía de LMD