Leucemia Mieloide Aguda

1. Leucemia Aguda
Mieloblástica
Ponente: Dr. Gustavo Silva Flores R2MI
Revisor: Dra Gabriela González de Cosió R3MI
Catedratico: Dr. Manuel Tapia Hematologo.

2. Agenda:
Objetivos.
.
Definiciòn. Epidemiologia.
Fisiopatología. Diagnóstico y
tratamiento.
Conclusiones

3. Objetivos:
Conocer los
principales factores de
riesgo. Reconocer las
manifestaciones
clínicas principales. Diagnosticar,
prevenir AML Comprender los
tratamientos
actuales.

4. Comprende a un grupo
heterogéneo de enfermedades
que se caracterizan por
proliferación descontrolada de
células progenitoras mieloides,
que remplazan la
hematopoyesis normal en la
médula ósea de forma gradual.
Introducción
Jonathan E Kolitz, MD. (Agust 2018). Overview of acute myeloid leukemia in adu

5. Incidencia
5 a 8 casos por cada
100,000 individuos al
año.
Hombre 5-3 Mujer.
+ Latinos.
Ojeda et al, Cancerología 6 (2011): 99 - 102

6. EPIDEMIOLOGÍA
México
Incidencia 2008 4.1% 100,000 hb.
Sin Reportes.
Mundial
Incidencia 2008 3.5-3.7% 100,000
hb
19,500 casos anuales
Mortalidad 10,670 px.
85% Adultos.
67 años.
Sobrevida <50% 5 años.
Rev Hematol Mex. 2018 ene;19(1):24-40.Jonathan E Kolitz, MD. (Agust 2018). Overview of acute myeloid leukemia in adults.

7. EPIDEMIOLOGÍA
SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results National Cancer Institute. SEER cancer incidence data 2006–2010

8. 40
35
30
25
20
15
10
5
0
0–4
5–9
10–14
15–19
20–24
25–29
30–34
35–39
40–44
45–49
50–54
55–59
60–64
65–69
70–74
75–79
80–84
85+
Incidence/100,000
CLL
AML
CML
ALL
INCIDENCIA LEUCEMIAS SEGÚN EDAD
Age (years)
CLL: Leucemia Linfatica Cronica
AML: Leucemia Mieloide Aguda
CML: Leucemia Mieloide Cronica
ALL: Leucemia Linfoide Aguda
SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results National Cancer Institute. SEER cancer incidence data2006–2010

9. La LMA es una enfermedad de “pacientes mayores”. Mediana edad “65-70 años”
SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results National Cancer Institute. SEER cancer incidence data2006–2010

10. Factores de Riesgo
Enfermedades
Hematologicas
Factores Ambientales. Enfermedades
Geneticas
• Agentes alquilantes:
• Inhibidores de la
topoisomerasa II.
• Radioterapia sola o
en combinación con
quimioterapia.
• Down
• Bloom
• Anemia de Fanconi
• Disqueratosis
congénita
• Ataxia-
telangiectasia
• Li-Fraumeni
• Kostmann
• Klinefelter
 Benceno
 Radiación ionizante
 Tabaquismo
 Edad.
 Gemelos dicigotos.
 Antecedentes
Familiares
Asociada a
Tratamiento
 MDS
 Alteraciones
mieloproliferativas
 Anemia aplásica
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

11. Mutaciones “Fundadoras”
adquiridas en células
madre pre-leucémicas
Alteraciones genéticas adquiridas en la
Hematopoyesis.
Célula madre
Normal (HSC)
Leucemia
Mutaciones “progresión”
adquiridas en genes en
Progenitores No-HSC
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

12. ¿Teorias?
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management
TRANSFORMACIÓN EN UNA DE
VARIAS ETAPAS DEL DESARROLLO.
TRANSFORMACIÓN DENTRO DE
CÉLULAS MULTIPOTENTES
PRIMITIVAS.

13. Transformación en una de varias etapas del
desarrollo.
• Celula Madre Progenitora
Suceptible de
transformacion. Celulas Anormales diferentes
etapas diferenciacion. Predictor de
Fenotipo. Analisis Citometricos y
Moleculares (Promielocitica).
CD34 O CD38
PML-RARA, RUNX1/RUNX1T1 (AML1-ETO),
FB-MYH11, reordenamientos MLL, CEBPA, NPM1
Bloqueo madurativo y alteración en apoptosis.
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

14. Transformación dentro de células multipotentes
primitivas.
• Celula Multipotente primitva.
Suceptible de
transformacion.
Celulas CD34 expresan un
antigeno caracteristico y se
subdividen.
Antecedente
SMD
Proliferación y mayor supervivencia de células leucémicas
FLT3-ITD, FLT3-TKD, c-KIT, K-RAS, PTPN11, JAK2, BCR-ABL
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

15. Pathogenesis of acute myeloid leukemia (Agust 2018). Overview of acute myeloid leukemia in adults.

16. Hemos avanzado en el conocimiento
La LAM representa una neoplasia
muy heterogénea, con una compleja
biología subyacente, que sugiere que
existen múltiples patrones de alteraciones
genéticas y epigenéticas
Nos queda mucho por descubrir
Pathogenesis of acute myeloid leukemia (Agust 2018). Overview of acute myeloid leukemia in adults.

17. MANIFESTACIONES CLINICAS:
Fatiga
Disnea
Debilidad
Fatiga
Dolor Oseo.
Fiebre
Leucemia
Cutis 13%
Hemorragias
Oculares.
SNC
Orofaringe
Organomegalia
Articulaciones
Sarcoma
Mieloide
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (P. Montesinos, M. A. Sanz) 139-152 pp

19. ANOMALIAS
METABÓLICAS Y
ELECTROLITICAS:
Bh:
Anemia Normo-
Normo
Leucocitosis 15,000
Trombocitopenia
<100,000 um/L
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

21. METABOLICAS Y VASCULARES
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (P. Montesinos, M. A. Sanz) 139-152 pp

22. Leucemia
MieloideAguda
¿Cómo se
clasifica?
¿Cómo setrata?

23. Clasificación FAB (1976)
Clasificación WHO (2001)
Reconocimiento del valor pronóstico de la citogenética el >
avance en el trato individualizado adaptado a la enfermedad
Clasificación WHO (2008)
Inclusión nuevos marcadores moleculares ha permitido
diferenciar nuevas entidades biológicas
FAB: French American British
WHO: World Health Organization ( Organización Mundial de la Salud)

24. ¿CÓMOSEDIAGNOSTICAN?
Ingreso urgente
(en la mayoría de los casos)
Completar estudios ( extensión / evaluar situación basal)
Estudios imagen (radiografía, ecografía y/o TAC…)
Ecocardiograma ( Función cardiaca )
Análisis Liquido Cefaloraquídeo (punción lumbar)
Inicio de tratamiento
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

25. ¿CÓMOSEDIAGNOSTICAN?
Alteración analítica
Anemia
Leucocitosis /Leucopenia
Trombopenia
Identificar tipo de Leucemia
Mieloide
Linfoide
Características
Genéticas de la
Célula leucémica
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

26. Diagnòstico:
• Morfólogico, la presencia de ≥ 20% de blastos. La caracterización del linaje mieloide puede
requerir la ayuda del inmunofenotipaje por citometría de flujo y de la citoquímica.
• En los que se observe una t(8;21) o t(16;16)/inv(16) no es necesario un recuento de ≥ 20%
de blastos.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (P. Montesinos, M. A. Sanz) 139-152 pp

28. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (P. Montesinos, M. A. Sanz) 139-152 pp

29. BIOPSIA Y
ASPIRADO DE
MEDULA OSEA.
BMO: Ofrece grado de afección y las
caracteristicas histologicas

33. ¿Dónde estamos
en el momento
actual ?

34. Importancia pronostica “integración perfil genético” en la LMA

35. Epigenética
Mecanismo regulador de la expresión de genes SIN alterar la secuencia.
Forma parte del desarrollo fisiológico y puede ser ANORMAL en Neoplasias
Puede ser reversible farmacológicamente
Metilación aberrante del DNA puede tener
un papel fundamental en la Leucemogénesis.
Y pueden tener relevancia clínica y
pronóstica
CONOCIMIENTO ALTERACIONES EPIGENÉTICAS LMA
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

36. Patrones de cooperación /excluyentes entre si sugieren relaciones
biológicas importantes de los genes y categorías
Comprender la arquitectura subclonal de cada paciente puede ser critico para
predecir la respuesta al tratamiento

37. CARACTERIZACIÓN CITOGENÉTICA Y MOLECULAR
LAM es una enfermedad genéticamente heterogénea. La citogenética y alteraciones
moleculares No sólo definen distintas entidades biológicas, sino que son relevantes para
su clasificación y tratamiento
Nos permite establecer el mejor tratamiento de intensificación tras
la remisión para conseguir “ la curación”
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

38. UTILIDAD DE CLASIFICARLMA
Predecir respuesta al tratamiento, planificar tratamiento de intensificiación
( Quimioterapia / AloTPH), buscar dianas terapeúticas ….

39. CATEGORÍAS DE GENES “COMÚNMENTE
MUTADOS” EN LMA

41. WHO: World Health Organization ( Organización Mundial de la Salud)
CLASIFICACIÓN WHO 2016

42. CLASIFICACIÓN GENÉTICA Y
PRONÓSTICA DE LA LMA
Integración características
morfológicas, inmunofenotípicas,
genéticas y clínicas con la intención
de definir entidades biológicas
más homogéneas y con relevancia clínica
Tratamiento
individualizado

43. DIAGNÓSTICO LEUCEMIAAGUDA
Diagnóstico
Clasificación Morfológica
Caracterización
Citogenética y
Molecular
Situación basal del paciente
Caracterización Pronóstica
Tratamiento individualizado
Acute myeloid leukemia: 2019 update on risk-stratification and management

44. DECISIÓNINICIALDE TRATAMIENTO
Caracterización enfermedad
Exposición a tóxicos
Antecedente MDS/NPM
Citogenética y caracterización molecular
Factores específicos del paciente
Comorbilidad
Tolerancia individual a la QTInformación pronostica con impacto
Respuesta a la Quimioterapia
Riesgo de recaida
Blood Cancer Journal (2016) 6, e441; doi:10.1038/bcj.2016.50

45. FACTORES DE MORTALIDAD EN INDUCCIÓN:
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (P. Montesinos, M. A. Sanz) 139-152 pp

46. FACTORES PREDICTIVOS DE
RESISTENCIA EN LA
INDUCCIÓN
a) FLT3-ITD Mutado.
b) Cariotipo Adverso.
c) SMD o SMPC previo.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (P. Montesinos, M. A. Sanz) 139-152 pp

47. MAL
PRONÓSTICO
RECAIDA.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (P. Montesinos, M. A. Sanz) 139-152 pp

48. Tratamiento complejo /variable
Tipo Leucemia
Edad, situación del paciente
Tratamientos previos
Objetivo
Alcanzar remisión citológica (< 5% blastos en MO )
tras Quimioterapia intensiva
Recuperación hematológica e independencia
transfusional
DECISIÓNINICIALDETRATAMIENTO
1ºpaso hacia
“CURACIÓN”
SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results National Cancer Institute. SEER cancer incidence data2006–2010

49. QUIMIOTERAPIAINTENSIVA
(pacientes< 60-65añosy/o buenPerformanceStatus)
Quimioterapia intensiva,1º ciclo, Inducción a laremisión:
Idarrubicina-Citarabina (3 x 7)
Quimioterpia
Inducción (7días)
Aplasia (aislamiento) Recuperación
2-3 fármacos (altas dosis) Ausencia total células Hematopoyesis normal
Destrucción blastos
y hematopoyesis normal
2-3 semanas/soporte
Trasfusional/antibióticos
Salida a circulación de
células normales: globulos
rojos, blancos, plaquetas
SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results National Cancer Institute. SEER cancer incidence data2006–2010

50. Quimioterapia
Inducción
Remisión
(< 5% blastos/MO)
Quedan células
leucémicas
Quimioterapia
Consolidación
Eliminar enfermedad
residual
No detección de células
Leucemia por técnicas
especiales
Quimioterapia /TPH*
Intensificación
3 ciclos QT o TPH Curación
Quimioterapia intensiva
1º ciclo: inducción
Remisión No significa
Curación…¿Cuántos ciclos?
Tratamiento curativo LAM
Grupo de Riesgo (< 60-65 años / situación basal del paciente)
Bajo: Quimioterapia
Intermedio: Quimioterapia / TPH (alogénico)
Alto: TPH (alogénico)
TPH: transplante progenitores hematopoyéticos
SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results National Cancer Institute. SEER cancer incidence data2006–2010

51. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (P. Montesinos, M. A. Sanz) 139-152 pp

52. La LMA es una enfermedad de “pacientes mayores”. Mediana edad “65-70 años”
¿Quién es candidato a tratamiento intensivo?
Tolerancia al tto
Función
física
Función
cognitiva
Comorbilidad
Salud
psicológica
Soporte
social
Nutrición
SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results National Cancer Institute. SEER cancer incidence data2006–2010

53. Cambios en la función física y reservabiológica
(Edad normal)
(Aceleración edad)
(Fragilidad)
SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results National Cancer Institute. SEER cancer incidence data2006–2010

54. Citogenética
Proliferación
Tipo LMA
Edad
Comorbilidad
Performance status
Elección de tratamiento en el paciente mayor con LA
Impacto factores relacionados con el tratamiento
La selección terapeutica puede estar “influenciada”
por el “Médico” y por el “Paciente “
Impacto factores relacionados
con el paciente
Impacto factores relacionados
con la enfermedad
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55. Conclusiones:
Jovenes
diagnosticar, prevenir y
tratar la recaída de la
enfermedad.
Adulto
Tratamiento
Multidisciplinario
Geriatrico
Evalucion Geriatrica
Integral

56. Anticuerpos.
El tratamiento ya incluye anticuerpos
específicos contra antígenos de las células
leucémicas.
Trasplante
Se mejoran cada vez más las técnicas de
transplante de células hematopoyéticas.
Especifico.
¿Futuro?

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