Colgajos libres en el tratamiento de los carcinomas

1. Colgajos Libres en el
tratamiento de los
carcinomas de Cabeza y
Cuello
Mohamad Al Rifai
MIR 4 ORL

2. Introducción.
• Colgajo: Unidad tisular de uno o mas tejidos que se transporta
de una parte del organismo a otra, con aporte vascular o
puntos de unión al organismo con fines de nutrición.
• Colgajo libre: El nexo vascular es seleccionado de la zona
donante, previa identificación de sus vasos nutricios para ser
transferidos a la zona receptora.

3. Introducción.
• 400AC Sushrura: Colgajo frontal pediculado para la pirámide
nasal.
• 1948 Wookey: Colgajo cervical lateral para reconstrucción
cervical.
• 1953 Conley: Colgajo deltopectoral de tórax para
reconstrucción de cabeza y cuello.
• 1977 McCraw y Mathes: Estudiaron los territorios vasculares
de diferentes zonas musculares, sentando las bases teóricas
para el desarrollo de los colgajos musculocutaneos.
• 1979 Ariyan: Colgajo miocutáneo de pectoral Mayor.
• 1987 Taylor: División anatómica de territorios vasculares
cutáneos (Angiosomas)

4. Introducción.
• Porción tridimensional de tejido con vascularización propia, por medio de
una arteria nutriente y una vena acompañante.

5. Tipos de colgajos Microvasculares.
• Fasciocutaneos:
• Radial.
• Lateral de brazos.
• Anterolateral de muslo (perforantes).
• Osteocutáneos/oteomusculocutáneos:
• Peroné.
• Cresta ilíaca.
• Escápula.
• Músculocutaeo:
• Resto anterior.
• Dorsal ancho.
• Anterolateral de muslo (perforantes).
• Viscerales:
• Yeyuno.

6. Cabeza y Cuello
TemporalPecho
Pectoral Mayor.
Deltopectoral.
Abdomen
Recto anterior
Viscerales
Yeyuno
Espalda
Trapecio
Escapular y
paraescapular
Dorsal ancho
Extremidad superior
Radial
Lateral de brazo
Pelvis
Cresta iliaca
Muslo
Gluteo
Extremidad inferior
Peroné
Anterolateral de
muslo
Soleo
Gemelos

7. Base de cráneo
Recto abdominal, ATL
Órbita
Temporal, radial
ATL
Orofarínge
Radial, ATL,
Pectoral
Lengua/Suelo de boca
Radial, ATL, Pectoral,
Deltopectoral
Cuello
Deltopectoral, pectoral
mayor, ATL, radial
Esófago
Yeyuno, radial,
ATL, Colon
Mandíbula
Peroné, cresta
iliaca, radial
con hueso
Cara/naríz
Medio frontal, nasolabial,
radial, peroné, cresta
iliaca, recto abdominal
Frente
Temporal, radial
Cuero cabelludo
Temporal, ATL, Trapecio,
dorsal ancho

8. Principiosbásicosparaelegirlaopciónreconstructivamas
adecuada
• La reconstrucción no debe limitar la efectividad de la técnica
ablativa.
• Tiempo quirúrgico único y menor estancia hospitalaria.
• Menor morbimortalidad.
• Reconstrucción morfológica y funcional lo más comparable al tejido
resecado.

9. Planificación preoperatoria de los
colgajos libres
Doopler de ultrasonido
• Ventajas:
• No invasivo y barato.
• No radiación.
• Sencillo y rápido (20 min).
• Desventajas:
• Poco preciso.
• Gran variabilidad
interobservador
(subjetivo).
• No datos concretos del
vaso (señal acústica).

10. Planificación preoperatoria de los
colgajos libres
TAC de multidetectores
• Ventajas:
• Gran sensibilidad y
especificidad.
• Excelente evaluación de la
calidad, trayecto y
localización.
• Interpretación sencilla.
• Reproducibilidad.
• Bien tolerado (10min).
• Desventajas:
• Coste elevado.
• No disponible en todos los
centros.
• Irradiación (< TC).

11. Colgajo Radial
Colgajo libre mas usado
• Facilidad en la disección.
• Longitud del pedículo.
• Consistencia en su
anatomía.
• Delgadez.
• Posibilidad de operar al
paciente en decúbito
supino.
Indicaciones
• Suelo de boca con o sin
segmento óseo.
• Reconstrucción
mandibular.
• Colgajo tunelizado para la
reconstrucción
faringoesofágica.
• Reconstrucción facial.
• Reconstrucción cervical.

12. Colgajo Radial
Ventajas
• Piel de antebrazo flexible y
relativamente lampiña.
• Anatomía vascular constante
/ vasos de gran calibre.
• Pedículo largo.
• Colgajo sensitivo (Rama
medial y lateral de nervios
cutáneos).
• Colgajo compuesto.
• Ateroesclerosis infrecuente.
Desventajas
• Defecto estético donante.
• Disminución funcional de la
mano (Transitorios).
• Hipoestesia por lesión de las
ramas superficiales del
n.radial y n.cutáneo.

13. Colgajo Radial
La liberación de la A. cubital debe permitir recuperar el color rosado de la mano en 15 – 20 seg.

14. Colgajo Radial

15. Colgajo Radial

16. Colgajo Radial

17. Colgajo Radial

18. Preparación de los vasos receptores
• Calibre y proximidad de los vasos al defecto.
• Longitud adecuada del pedículo.
• Evitar colaterales en las proximidades a la anastomosis.
• Arterias receptoras:
• Arteria tiroidea superior.
• Arteria cervical transversa.
• Arteria facial.
• Venas receptoras:
• Venas concomitantes.
• Vena Yugular externa.
• Tronco Tirolinguofacial.

19. Técnica Anastomótica
• Adventicectomía limitada al extremo distal del vaso (2-3mm).
• Antiespasmódicos tópicos (lidocaína, papaverina o
verapamilo).??
• Sutura del colgajo al defecto.
• Sección del extremo de los vasos para que sean lisos y sanos,
irrigación de la luz con Ringer heparinizado.
• Microclamps para aproximar extremos.

20. Técnica Anastomótica
• Puntos simples: Monofilamento 9/0 o 10/0.
• Sutura venosa sin clampar para drenaje del colgajo.
• Irrigación del colgajo con suero caliente y vasodilatadores
tópicos.
• El colgajo debe adquirir un tono rosado, aparece repleción
venosa y puede observarse pulsatilidad de la arteria del
pedículo.
• Drenaje aspirativo debajo del colgajo, lejos de la anastomosis.

21. Consideraciones Anestésicas
• Cirugía larga 8 – 12hrs.
• Relajación del paciente durante la disección intramuscular de
las perforantes.
• Control del balance hídrico
• Sobrecarga de volumen: Edema del colgajo.
• Hipoperfusión: Flujo insuficiente y trombosis.

22. Cuidados Postoperatorios
• Comprobación periódica del color, temperatura y relleno
capilar.
• Normotermia, hematocrito, tromboprofilaxis, controlar dolor
y ansiedad del paciente.
• Anticoagulantes, antiagregantes, antiespasmódicos.
• Trombosis arterial (acción plaquetaria y activación secundaria
de la coagulación).
• Trombosis venosa (factores de coagulación).
• HBPM sc por 5 dias, AAS 100mg/día 6 semanas.

23. Monitorización Postoperatoria
• Pulsioximetria.
• Laser Doppler fluxometria.
• Medidas de la pO2 y pCO2.
• Control de temperatura.
• Angiografía con el verde de indocianina.
• Laser de infrarrojo cercano.
• Sonda doppler ultrasónica implantable.
• Catéter licox probe system
Evaluación clínica Gold Standard

24. Monitorización Postoperatoria

30. Conclusiones
• La utilización de CLM es un método fiable y útil para la
reconstrucción de defectos complejos de cabeza y cuello.
• Sigue siendo la modalidad reconstructiva de elección en estos casos.
Su uso ha permitido la resección de grandes tumores aumentando la
supervivencia y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
• Los CLM han sustituido mayoritariamente el uso del colgajos
pectorales en las reconstrucciones efectuadas a nivel de la cavidad
oral y la orofaringe, así como en las reconstrucciones realizadas a
nivel del macizo facial.
• En la actualidad, las principales indicaciones para el uso de colgajos
de pectoral mayor son la reconstrucción de la hipofaringe y esófago
cervical. Reconstrucción de partes blandas cervicales y fistulas
faringocutáneas.