Colecistopatias
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- 1. CCOOLLEECCIISSTTOOPPAATTIIAASS Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país DAVID ALVARINO NOVOA Interno Medicina Universidad de Antioquia Cirugía general Agosto/2014
- 2. AANNAATTOOMMIIAA VVIIAA BBIILLIIAARR Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 3. FISIOLOGÍA: VESÍCULA BILIAR Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país SSEECCRREECCIIOONN BBIILLIIAARR Almacenamiento y concentración William F. Ganong. 2006. Fisiología Médica. 22ª edición. Pp. 470-474.
- 4. CCOOMMPPOOSSIICCIIÓÓNN DDEE LLAA BBIILLIISS Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Agua del 85 al 97%, el resto sales biliares, pigmentos biliares (bilirrubina), colesterol, lecitina y electrolitos habituales del plasma. William F. Ganong. 2006. Fisiología Médica. 22ª edición. Pp. 470-474.
- 5. FFOORRMMAACCIIOONN DDEE LLOOSS CCAALLCCUULLOOSS Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 6. Triangulo de Almirant Small Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 7. FFOORRMMAACCIIOONN DDEE LLOOSS CCAALLCCUULLOOSS Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 8. PPAATTOOLLOOGGIIAA BBIILLIIAARR Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 9. LITIASIS BILIAR Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Muy frecuente. • Litiasis asintomáticos: – mujeres 20% y hombres 8%. • Un estudio clásico: – Hallazgo incidental radiológico de colelitiasis bajo seguimiento de 15 años – Sólo un 20% presentaron algún tipo de síntoma relacionado. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med. 1982;307(13):798.
- 10. FFAACCTTOORREESS DDEE RRIIEESSOO Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Mujeres (5F: female, fair, fat, fertile and forty) • Personas mayores de 40 años. • Obesidad. • Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, Fármacos como los fibratos y la ceftriaxona. • Diabetes Mellitus • Embarazo • Rápida pérdida de peso (cx bariátrica) • Cirrosis hepática. • Nutrición parenteral. • Infecciones parasitarias (ascaris) • Factores hereditarios y raciales. Elwood DR. cholecystitis.Surg Clin N Am 88 (2008) 1241–1252
- 11. CCÓÓLLIICCOO BBIILLIIAARR Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país – Dolor abdominal descrito ppalmente en hipocondrio derecho, epigastrio – Irradiación: espalda u hombro derecho (Signo de Kher). – Inicia una hora tras la ingesta ( + comidas grasas) – Asociado a: sudor, náuseas y vómitos, – Empeora en los primeros 30-60 minutos – Posteriormente mejora hasta remitir en menos de 24h (más frecuente es que remita en menos de 6h)
- 12. EEXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN FFÍÍSSIICCAA Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Durante el episodio agudo de dolor puede ser bastante inespecífica: – No suele haber • Mal aspecto clínico • Fiebre • Taquicardia • Signos de irritación peritoneal
- 13. PPRRUUEEBBAASS CCOOMMPPLLEEMMEENNTTAARRIIAASS Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país •Analítica sanguínea, suele ser normal – Sin leucocitosis, elevación de transaminasas ni bilirrubina ni coagulopatía. •Pruebas de imagen – Rx abdominal: presencia de litiasis en el 10% – TC tiene una sensibilidad limitada dado que algunas litiasis son isodensas con la bilis (S: 55-80%) – Ecografía: gold standard • S 84% (IC:76-99) • E 99%
- 14. TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país •Analgésicos – Preferiblemente AINEs, menos efectos secundarios. – Metanálisis: comparaba los AINEs con opiáceos o espasmolíticos. – Los antinflamatorios resultaban tan eficaces en el control del dolor como los opiáceos. •Antiemético •Corrección hidroelectrolítico AINE O OPIACEO ESPASMODIC O Meta-analysis: nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(12):1370-8 -
- 15. COLECISTIS Y COLANGITIS Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 16. CCOOLLEECCIISSTTIITTIISS AAGGUUDDAA Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar • 90% cálculos biliares • Hay otros factores no calculosos: – Isquemia – Trastornos de la motilidad – Lesión química directa, – Infecciones por microorganismos, parásitos, etc.
- 17. Fisiopatología Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 18. EETTIIOOLLOOGGIIAA Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 19. CLASIFICACIÓN PPAATTOOLLÓÓGGIICCAA Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 20. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN PPAATTOOLLÓÓGGIICCAA Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 21. CCOOLLEECCIISSTTIISS AAGGUUDDAA TTGG1133 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 22. COLECISTITIS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO IIIIii ((GGRRAAVVEE)) Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 23. CCOOLLEECCIISSTTIITTIISS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO IIII ((MMOODDEERRAADDOO)) Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 24. CCOOLLEECCIISSTTIITTIISS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO II ((LLEEVVEE)) Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país •No cumple con los criterios de "Grado III" o "Grado II" de colecistitis aguda. •Se puede definir como la colecistitis aguda en un paciente sano sin – Disfunción de órganos – Cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar
- 25. EENNFFOOQQUUEE Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Ante la sospecha de colecistitis aguda – Realizar el diagnostico por criterios TG13 en las 12 horas iniciales – Realizar estudios de imágenes – Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24 horas posterior al diagnostico • La colecistectomía se realiza en consideración, tan pronto como se ha hecho el diagnóstico, • Tratamiento inicial – Reposición de fluido – Compensación de electrolitos, – Inyección intravenosa de analgésicos y agentes antimicrobianos.
- 26. MMAANNEEJJOO Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico óptimo para la colecistitis aguda según el grado de severidad? – Colecistectomia laparoscopica para todos los grados de severidad – Considerar la colecistectomía temprana (dentro de 72 - 96 hs después del inicio de la colecistitis; I-A) • ¿Qué procedimiento quirúrgico es recomendado, la colecistectomía laparoscópica o la colecistectomía abierta? – Se recomienda la colecistectomia laparoscopica (I-A) • ¿Cuándo es el momento óptimo para la conversión de laparoscopia con la colecistectomía abierta? – Se recomienda que la decisión sea tomada de acuerdo con la experiencia del cirujano
- 27. SSEEGGÚÚNN EELL GGRRAADDOO Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Colecistitis Grado I – Colecistectomía Temprana (72 horas) • Colecistitis Grado II – Colecistectomía urgente si: (peritonitis biliar, absceso pericolecistico, absceso hepático, colecistitis enfisematosa) – Colecistectomía si la condición clínica del paciente no permite el procedimiento • Colecistitis Grado III – Manejo médico. corregir las disfunción orgánica. Considerar colecistostomia – Considerar colecistectomia diferida (2 - 3 m)
- 28. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 29. CCOOLLEECCIISSTTEECCTTOOMMIIAA Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • ¿Cuándo es el momento óptimo para la colecistectomía después de la extracción de calculos de la vía biliar por CPRE en pacientes con colecisto-coledocolitiasis? – No hay consenso en el tiempo de intervalo y la decisión de la realización de la cirugía depende de la experiencia del cirujano • ¿Cuando es el momento óptimo para la colecistectomía posterior al drenaje percutáneo? – Se prefiriere cuando la condición del paciente mejora, y el paciente no presenta las complicaciones que obligaron a realizar el procedimiento.
- 30. DDRREENNAAJJEE Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Considerar drenaje en pacientes con grado III de la enfermedad y que no sean candidatos para manejo quirúrgico • El drenaje percutáneo transparieto-hepatico de la vesícula biliar es la técnica recomendada • Indicadores de fracaso del manejo – Leucocitosis persistente – Fiebre
- 31. DRENAJE Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Colecistitis Grado I: colecistectomía en etapa temprana (dentro de las 72 h del inicio de los síntomas) • Colecistitis aguda Grado II: lleve a cabo el drenaje biliar inmediato o colecistectomía en centros con experiencia, junto con el tratamiento inicial. Para los pacientes con grado II (moderada) y III (grave) de alto riesgo quirúrgico, el drenaje biliar se realizó de inmediato • Colecistitis Aguda Grado III: Drenaje de la vesícula biliar de emergencia se considero junto con el tratamiento inicial con antibióticos y medidas generales de apoyo. Para los pacientes con diagnostico de colelitiasis durante el drenaje biliar, colecistectomía se realiza después de un intervalo de 3 meses después de las condiciones generales de los pacientes mejoran.
- 32. CCOOLLAANNGGIITTIISS AAGGUUDDAA TTGG1133 Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Es una condición mórbida dada por la inflamación aguda y la infección en el conducto biliar. •Fisiopatología – Aumento de bacterias en el conducto biliar – Elevación de la presión intraductal en el conducto biliar que permite la translocación de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y linfático – Frecuentemente produciendo abscesos hepáticos y sepsis •Pronostico – Mortalidad 2.7 - 10% – Colangitis post-CPRE 2.5%
- 33. CCOOLLAANNGGUUIITTIISS Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 34. CCOOLLAANNGGIITTIISS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO IIIIII ((GGRRAAVVEE)) Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 35. CCOOLLAANNGGIITTIISS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO IIII ((MMOODDEERRAADDOO)) Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 36. CCOOLLAANNGGIITTIISS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO II ((LLEEVVEE)) Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 37. EENNFFOOQQUUEE TTEERRAAPPEEUUTTIICCOO Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • Ante la sospecha de colangitis aguda, realizar el diagnostico por criterios TG13 en las 12 horas iniciales – Realizar estudios de imágenes – Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posterior al diagnostico – Manejo de líquidos y electrolitos – Inicio de antibiótico
- 38. SSEEGGÚÚNN GGRRAADDOO Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 39. DDRREENNAAJJEE Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país • En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda, independientemente de su grado de severidad a excepción de algunos casos de colangitis aguda leve en el que los antibióticos son eficaces. • Se recomienda el drenaje endoscopico (I-B) • En caso de no conseguir drenaje endoscopico, o que existan contraindicaciones, se debe considerar el drenaje percutaneo como segunda opción (I-B)
- 40. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país COLELITIASIS ASINTOMÁTICA
- 41. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 42. CRITERIOS DE COTTON Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Ecografía detecta calculo S 22 al 55% y dilatacion 77-87 e del 98% Dan probabilidad de coledocolitiasis, Alta ---CPRE Media ---COLANGIORM Baja--- COLESCISTECTOMIA
- 43. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
- 44. Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
Notas del editor
- Las vias biliares comprenden los canalicuos biliares confluyen en los cond biliares intra y extrahepaticos que a su vez incluyen los conductos cistico y coledoco o conducto hepático comùn
- La concentración de electrolitos es muy semejante a la cantidad del plasma Almacena y concentra la bilis al absorber electrolitos na, k, cl y agua En los periodos interdigestivos: almacena 30 a 50 ml de bilis En el periodo digestivo se libera por estímulos como CCK y el vago, contribuyendo a la absorción y a la solubilización de grasas y nutrientes liposolubles. Los hepatocitos producen y secretan continuamente una bilis que se almacena en la vesícula biliar hasta que su presencia en el duodeno es necesaria. • La mucosa de la vesícula absorbe agua, sodio, cloro e incrementa la concentración de las sales biliares, el colesterol, la lecitina y la bilirrubina. Normalmente esta concentración es de unas 5 veces, pero puede llegar hasta 20.
- Electrolitos son el .3%
- Formación de cálculos 1 Genesis 2 Saturación 3 Formación de núcleo 4 Barro biliar 5 Calcuo biliar formado Estasis biliar. Los cálculos se forman en la bilis que no puede fluir hacia los conductos. Supersaturación de la bilis con colesterol. Mezcla de factores de nucleación (alrededor del núcleo) en la bilis supersaturada. Existen dos tipos de cálculos, los pigmentarios y los de colesterol; estos últimos se presentan con una mayor frecuencia del 75-89% de todos los casos de Litiasis. k 1.La fase de sobresaturación de la bilis 2. La fase de nucleación del colesterol en la bilis. 3. La fase de hipomotilidad de la vesícula, cuando ésta ya no se contrae lo suficiente para vaciar regularmente La colelitiasis es el resultado de una falla en la conservación de la homeostasis del colesterol biliar cuando se pierde el balance fisicoquímico que se requiere para mantener al colesterol disuelto en la bilis de la vesícula, esto se debe a un desequilibrio en la proporción de los componentes de la bilis causado por disminución de las sales biliares y los fosfolípidos, con un incremento del contenido de colesterol La bilis sobresaturada en presencia de agentes nucleantes como el gel de mucina, progresa a la precipitación de cristales de colesterol monohidratado, que por aglomeración originan la formación de piedras de mayor tamaño en la vesícula
- Es un triangulo cuyos lados representan: -acido y sales biliares -colesterol -lectina De tal manera que cuando aumenta la concentración de alguno de ellos, y los 2 restantes permanecen iguales ocurre precipitacion del elemento elevado, lo que predispone a la formación de calculos en la vía biliar.
- La presencia de cálculos vesiculares es muy frecuente en la población general siendo en un porcentaje muy alto de los casos totalmente asintomáticas. De hecho, un estudio clásico realizado con pacientes en los que por hallazgo incidental radiológico se habían visualizado imágenes de colelitiasis publicó que durante un seguimiento de 15 años sólo un 20% de los pacientes presentaron algún tipo de síntoma relacionado.
- Mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.
- El tratamiento se orienta hacia el control del dolor con analgésicos, preferiblemente AINEs. Metanálisis que comparaba los AINEs con opiáceos o espasmolíticos. Los antinflamatorios resultaban tan eficaces en el control del dolor como los opiáceos Con menor número de efectos secundarios. Superiores ambos a los espasmolíticos
- Fisiopatología -Obstrucción mecánica del cuello vesicular o del conducto cístico -Que favorece la estasis biliar, conllevando a un aumento de presión en la vesícula -La evolución clínica depende del grado de obstrucción y la duración de la misma
- Colecistitis crónica Ataques leves de colecistitis aguda Atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular irritación crónica por cálculos biliares grandes Enfisematosa: Presentación atípica en pacientes habitualmente mayores de 50 años y DM. Se aprecia la formación de gas por bacterias como Clostridium o E. coli. Como hallazgo exploratorio característico aunque muy poco frecuente, pueden aparecer crepitantes a la exploración del abdomen en hipocondrio derecho. Colecistitis gangrenosa: Forma complicada de colecistitis aguda, Más habitual en ancianos, diabéticos y cuadros prolongados
- Factor diagnostico para colecistitis aguda (1903)Alta especificidad 87.5%; baja sensibilidad 20.5%No hay criterios diagnosticos para colecistitis aguda hasta el TG07Análisis multicéntrico por el Comité de Revisión de las Directrices de Tokio mostró que la sensibilidad fue del 92,1% y la especificidad fue del 93,3% en TG07j
- 1887 Charcot signos de fiebre, icetericia y dolor en HCD 1957 Reynolds colangitis aguda obstruciva: + choque y alteracion de la esfera mental Coledocolitiasis es la primeta causa, seguida de estenosis biliar (benigna o maligna), parasitos, pancreatitis, coagulos y diverticulo duodenal entre otros.
- ECOGRAFIOA DETECTA CALCULO 22 AL 55% Y DILATACION 77-87 Y ESP DEL 98% DAN PROBALBILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS, ALTA CPRE MEDIA ---COLANGIORESONANCIA BAJA--- COLECISTECTOMIA