Revisión por Dr. Maldonado

1. Actualización PatologíaActualización Patología
TiroideaTiroidea
Dr José Andrés Maldonado Muñoz.Dr José Andrés Maldonado Muñoz.
U de Endocrinología y Nutrición. UGC.de M InternaU de Endocrinología y Nutrición. UGC.de M Interna
Hospital Serranía.Hospital Serranía.
Grazalema. Junio 2010Grazalema. Junio 2010

2. Recuerdo FisiológicoRecuerdo Fisiológico
TSHTSH: hormona glucoproteica con dos cadenas,: hormona glucoproteica con dos cadenas, alfaalfa yy
betabeta; la subunidad alfa es similar a otras hormonas; la subunidad alfa es similar a otras hormonas
glucoproteicas comoglucoproteicas como LH-FSH-hCGLH-FSH-hCG..
La subunidadLa subunidad beta es específicabeta es específica ..
LaLa TSHTSH actúa sobre receptores en los folículos tiroideosactúa sobre receptores en los folículos tiroideos
aumentando la captación de I, síntesis y secreción deaumentando la captación de I, síntesis y secreción de
HTHT
No receptores en otras glándulas/órganos.No receptores en otras glándulas/órganos.
Actúa por retroalimentación negativa con laActúa por retroalimentación negativa con la TRHTRH
hipotalámica y según niveles dehipotalámica y según niveles de T4-T3LT4-T3L..

3. Recuerdo FisiológicoRecuerdo Fisiológico
LaLa glándula tiroideaglándula tiroidea produce dos hormonasproduce dos hormonas
relacionadas:relacionadas:
** TetrayodotironinaTetrayodotironina oo tiroxina (T4).tiroxina (T4). secreción 80%secreción 80%
* Triyodotironina* Triyodotironina oo T3.T3. secreción 20%.secreción 20%.
La Hormona biológicamente activa es laLa Hormona biológicamente activa es la T3,T3, concon
receptoresreceptores nucleares,nucleares, por lo que desempeñanpor lo que desempeñan
funciones muy importantes en la diferenciación celularfunciones muy importantes en la diferenciación celular
durante el desarrollo, especialmentedurante el desarrollo, especialmente SNCSNC, y regulan la, y regulan la
homeostasishomeostasis metabólica y termogénicametabólica y termogénica ..
LaLa T4 pasa a T3T4 pasa a T3 con pérdida de yodo a nivel periférico.con pérdida de yodo a nivel periférico.
Se unen a proteinas tansportadoras (Se unen a proteinas tansportadoras (TBG,TBG,
transtiretina-TTR-transtiretina-TTR- yy albúminaalbúmina) siendo la unión a) siendo la unión a T3T3
mas ligera.mas ligera.

4. Recuerdo FisiológicoRecuerdo Fisiológico
LasLas hormonas libreshormonas libres son lasson las biológicamentebiológicamente
disponiblesdisponibles para los tejidos y las que regulan elpara los tejidos y las que regulan el feed-feed-
backback para mantener la homeostasis.para mantener la homeostasis.
Las determinacionesLas determinaciones mas precisas/sensibles, a nivelmas precisas/sensibles, a nivel
hormonal para la valoración de la funciónhormonal para la valoración de la función
tiroideatiroidea son las fraccionesson las fracciones libreslibres::
TSHTSH,, T4 libreT4 libre yy T3 libreT3 libre..
Las determinaciones deLas determinaciones de T4/T3 totalesT4/T3 totales están influidas porestán influidas por
múltiples circunstancias (embarazo, ACO, ciclomúltiples circunstancias (embarazo, ACO, ciclo
menstrual, fármacos..) y tienenmenstrual, fármacos..) y tienen escasa sensibilidadescasa sensibilidad ..

5. Recuerdo FisiológicoRecuerdo Fisiológico

6. Diagnóstico de Disfunción tiroideaDiagnóstico de Disfunción tiroidea
..
Ante la sospecha deAnte la sospecha de Disfunción TiroideaDisfunción Tiroidea realizar estudiorealizar estudio
funcionalfuncional yy morfológicomorfológico::
la determinación única de TSH induce a errores:la determinación única de TSH induce a errores:
TSH elevada:TSH elevada: Hipotiroidismo, problemas del Lab,Hipotiroidismo, problemas del Lab,
fármacos,fármacos,
resistencia a HT, adenoma de hipófisis…resistencia a HT, adenoma de hipófisis…
TSH baja/suprimida:TSH baja/suprimida: Hipertiroidismo, embarazo primerasHipertiroidismo, embarazo primeras
6-12 semanas (aumento de la hCG), medicamentos,6-12 semanas (aumento de la hCG), medicamentos,
problemas hipotálamo/hipófisis, toma de T4...problemas hipotálamo/hipófisis, toma de T4...
Si laSi la TSH y/o T4L alteradasTSH y/o T4L alteradas , realizar nueva, realizar nueva
determinación condeterminación con anticuerpos antitiroideosanticuerpos antitiroideos yy
estudio de imagenestudio de imagen

7. Diagnóstico de Disfunción tiroideaDiagnóstico de Disfunción tiroidea
Los anticuerpos antitiroideos (Los anticuerpos antitiroideos (ATAATA), definen la presencia), definen la presencia
dede enfermedad tiroidea autoinmune:enfermedad tiroidea autoinmune:
LosLos anti peroxidasas-TPOanti peroxidasas-TPO , son positivos hasta en el, son positivos hasta en el
90%.90%.
LosLos anti Tiroglobulina-anti TG-anti Tiroglobulina-anti TG- son menos frecuentes,son menos frecuentes,
30-50%.30-50%.
Tanto losTanto los TPOTPO como loscomo los anti TGanti TG, son, son anticuerposanticuerpos
bloqueadoresbloqueadores, produciendo, produciendo Hipotiroidismo,Hipotiroidismo, aunqueaunque
inicialmente pueden provocar Hipertiroidismo fugaz de 3-inicialmente pueden provocar Hipertiroidismo fugaz de 3-
5 semanas duración.5 semanas duración.
Los anticuerposLos anticuerpos antireceptor de TSHantireceptor de TSH son de tres tiposson de tres tipos
aunque no se distinguen analíticamente (aunque no se distinguen analíticamente (TBI,TSI yTBI,TSI y
TGITGI) y) y si +si + apoyan el diagnóstico deapoyan el diagnóstico de enf de Graves-enf de Graves-
BasedowBasedow..

8. Diagnóstico de Disfunción tiroideaDiagnóstico de Disfunción tiroidea
LaLa Tiroglobulina (TG)Tiroglobulina (TG) está elevada en todos losestá elevada en todos los
hipertiroidismos, excepto en lahipertiroidismos, excepto en la tirotoxicosis facticiatirotoxicosis facticia ..
LaLa única indicaciónúnica indicación de lade la TGTG es eles el seguimiento delseguimiento del
Ca diferenciadoCa diferenciado dede TiroidesTiroides, una vez con, una vez con
tiroidectomía total y radio ablación con I 131, paratiroidectomía total y radio ablación con I 131, para
detectar recurrenciasdetectar recurrencias (TG >1 ng/ml).(TG >1 ng/ml).
Hasta elHasta el 15% de las mujeres15% de las mujeres y ely el 4% de los hombres4% de los hombres
presentanpresentan ATA +ATA +, con riesgo aumentado de, con riesgo aumentado de
disfunción tiroidea.disfunción tiroidea.

9. Diagnóstico de Disfunción tiroideaDiagnóstico de Disfunción tiroidea
Además de la determinación deAdemás de la determinación de HT y ATAHT y ATA, se realizará, se realizará
estudio deestudio de imagen/morfológico.imagen/morfológico.
Por otra parte si la consulta es porPor otra parte si la consulta es por sospecha desospecha de
aumentoaumento tiroideo, nódulostiroideo, nódulos…; se debe realizar…; se debe realizar
además delademás del estudio morfológico,estudio morfológico, también eltambién el estudioestudio
funcionalfuncional..
LaLa EcografíaEcografía es la primera prueba de imagen a realizares la primera prueba de imagen a realizar
informándonos delinformándonos del tamañotamaño tiroideo,tiroideo, ecogenicidadecogenicidad deldel
parénquima, presencia deparénquima, presencia de nódulosnódulos y sus característicasy sus características
(sólidos, quísticos, presencia de calcio, vascularización,(sólidos, quísticos, presencia de calcio, vascularización,
tamaño, número) adenopatías…tamaño, número) adenopatías…
LaLa GanmagrafíaGanmagrafía proporciona un estudioproporciona un estudio funcionalfuncional yy
tambiéntambién morfológicomorfológico;; formaforma,, distribucióndistribución deldel
radioisótopo,radioisótopo, captacióncaptación normal, aumentada onormal, aumentada o
disminuida,disminuida, áreasáreas frias o calientes…frias o calientes…

10. Diagnóstico de Disfunción tiroideaDiagnóstico de Disfunción tiroidea
Tanto laTanto la EcografíaEcografía como lacomo la Ganmagrafía tiroideaGanmagrafía tiroidea sonson
estudios complementarios,estudios complementarios, no se excluyenno se excluyen ..
Otros estudios de imagen:Otros estudios de imagen: TAC/RMNTAC/RMN cervical, cérvico-cervical, cérvico-
torácica, para ver relación con las estructuras del cuello,torácica, para ver relación con las estructuras del cuello,
compresión, desplazamiento, infiltración…compresión, desplazamiento, infiltración…
La presencia deLa presencia de nódulos tiroideosnódulos tiroideos requiere larequiere la
realización de estudio citológico mediante larealización de estudio citológico mediante la PAAFPAAF,,
siempre que:siempre que:
NódulosNódulos iguales/mayores deiguales/mayores de 10mm o menores10mm o menores sisi
calcificaciones, aumento de vascularización,calcificaciones, aumento de vascularización,
hipoecogénicos, heterogéneos, adenopatías …hipoecogénicos, heterogéneos, adenopatías …
se realiza mediante:se realiza mediante:
PAAFPAAF guiada por palpación o con guíaguiada por palpación o con guía

11. Diagnóstico de Disfunción tiroideaDiagnóstico de Disfunción tiroidea
Se debe de tener la función tiroidea normalizada, enSe debe de tener la función tiroidea normalizada, en
general, para evitar muestra de escasa calidad,general, para evitar muestra de escasa calidad,
yatrogenia…yatrogenia…
LaLa PAAFPAAF presenta una elevada sensibilidad ypresenta una elevada sensibilidad y
especificidad ( 88-96%).especificidad ( 88-96%).

12. Fármacos que pueden provocarFármacos que pueden provocar
Disfunción tiroideaDisfunción tiroidea
DiferentesDiferentes fármacosfármacos pueden provocar alteraciones en lapueden provocar alteraciones en la
unión de las hormonas tiroideas a lasunión de las hormonas tiroideas a las proteinasproteinas
transportadorastransportadoras , provocando alteraciones en los, provocando alteraciones en los
niveles de lasniveles de las HT totales,HT totales, por lo que se recomiendapor lo que se recomienda
pedir siempre las hormonas (T4,T3) en supedir siempre las hormonas (T4,T3) en su fracciónfracción
librelibre, que no son alteradas por los niveles de las, que no son alteradas por los niveles de las
proteinas transportadoras.proteinas transportadoras.
LosLos FármacosFármacos: Furosemida, salicilatos, corticoides,: Furosemida, salicilatos, corticoides,
estrógenos-ACO, fenitoína, carbamacepina, contrastesestrógenos-ACO, fenitoína, carbamacepina, contrastes
yodados, amiodarona, litio, interferón alfa,yodados, amiodarona, litio, interferón alfa,
interleukina2…interleukina2…
También muchasTambién muchas situaciones clínicassituaciones clínicas como lascomo las
Hepatopatías, Ins renal crónica, Desnutrición, NE yHepatopatías, Ins renal crónica, Desnutrición, NE y
NP…NP…

13. Hipotiroidismo subclínico/leveHipotiroidismo subclínico/leve
Presencia de datos bioquímicos dePresencia de datos bioquímicos de elevaciónelevación dede TSHTSH concon
T4 y T3 libres normalesT4 y T3 libres normales y escasos o ningún síntomay escasos o ningún síntoma
de hipotiroidismo.de hipotiroidismo.
Recomendamos completar analítica conRecomendamos completar analítica con ATAATA y pediry pedir EcoEco
tiroidea.tiroidea.
La duda de iniciar tto, esperar… diferentes propuestasLa duda de iniciar tto, esperar… diferentes propuestas
En general y evitando un tratamiento excesivo,En general y evitando un tratamiento excesivo,
recomendamosrecomendamos iniciar L-T4iniciar L-T4 a baja dosis 25/50 siemprea baja dosis 25/50 siempre
queque TSH >6 y anticuerpos +,TSH >6 y anticuerpos +, y si existe algunay si existe alguna
sintomatología, probablemente mejorarásintomatología, probablemente mejorará..
Si TSH >5 y <6 y asintomático repetir analítica enSi TSH >5 y <6 y asintomático repetir analítica en
4-6 semanas.4-6 semanas.
La EcografíaLa Ecografía puede informar de glándula de tamañopuede informar de glándula de tamaño
normal, pequeña o aumentada, connormal, pequeña o aumentada, con parénquimaparénquima
heterogéneo/desestructurado, pseudonodular conheterogéneo/desestructurado, pseudonodular con
nodulillos (<10mm) típicos de las tiroiditisnodulillos (<10mm) típicos de las tiroiditis
autoinmunesautoinmunes, como causa mas frecuente., como causa mas frecuente.

14. Hipotiroidismo subclínico/leveHipotiroidismo subclínico/leve
LaLa EcografíaEcografía puede indicar glándula normal en tamañopuede indicar glándula normal en tamaño
con varios nóduloscon varios nódulos < 1cm< 1cm (nódulos/nodulillos o quistes(nódulos/nodulillos o quistes
foliculares) que se consideran normal, aunque habrá quefoliculares) que se consideran normal, aunque habrá que
repetir el estudio en 8-12 mesesrepetir el estudio en 8-12 meses ..
También puede indicar la presencia de varios nódulos deTambién puede indicar la presencia de varios nódulos de
diferentes tamañosdiferentes tamaños > 1cm> 1cm, compatibles con, compatibles con BMNBMN, o, o
bien la presencia debien la presencia de único nódulo grandeúnico nódulo grande … en estos… en estos
casos y con función tiroidea normalizada, se realizarácasos y con función tiroidea normalizada, se realizará
PAAF.PAAF.
Control analíticoControl analítico en 4-6 semanas inicialmente, luegoen 4-6 semanas inicialmente, luego
cada 4-8 mesescada 4-8 meses
Mantener TSHMantener TSH enen límites medioslímites medios concon T4–T3LT4–T3L
normales.normales.

15. Hipertiroidismo subclínico/leveHipertiroidismo subclínico/leve
Presencia de datos analíticos dePresencia de datos analíticos de TSH bajaTSH baja con niveles decon niveles de
T4/T3 libresT4/T3 libres normales, y escasa o ningunanormales, y escasa o ninguna
sintomatología.sintomatología.
RecomendamosRecomendamos completar analítica concompletar analítica con ATA yATA y pedirpedir
Eco tiroidea.Eco tiroidea.
La duda de iniciar tto, esperar evolución, diferentesLa duda de iniciar tto, esperar evolución, diferentes
propuestas.propuestas.
En generalEn general si no hay claros síntomas de hipertiroidismo ysi no hay claros síntomas de hipertiroidismo y
TSH > 0.1TSH > 0.1 no se inicia tto.no se inicia tto.
Si hay datos clínicos de descompensación de otrasSi hay datos clínicos de descompensación de otras
patologías (patologías ( FA, CI, ICC, EPOC, AsmaFA, CI, ICC, EPOC, Asma …) se puede…) se puede
iniciariniciar antitiroideosantitiroideos a muy baja dosis (5mg/dia), puesa muy baja dosis (5mg/dia), pues
mejorará probablemente omejorará probablemente o propanololpropanolol (30-60mg/dia)(30-60mg/dia)
si no existe contraindicaciónsi no existe contraindicación..
TSH <0.3 > 0.1TSH <0.3 > 0.1 con la salvedad anterior,con la salvedad anterior, no ttono tto..

16. Hipertiroidismo subclínico/leveHipertiroidismo subclínico/leve
TSH <0.1( 0.0TSH <0.1( 0.0....)) en generalen general se inician antitiroideosse inician antitiroideos
a dosis de 5-10 mg/dia.a dosis de 5-10 mg/dia.
Siempre repetir controles en 4-6 semanas aprox.Siempre repetir controles en 4-6 semanas aprox.
LaLa EcografíaEcografía puede informar de glándula de tamañopuede informar de glándula de tamaño
normal, pequeña o aumentada, con parénquimanormal, pequeña o aumentada, con parénquima
heterogéneo/desestructurado, pseudonodular conheterogéneo/desestructurado, pseudonodular con
nodulillos de pocos mm(<10mm) típicos de lanodulillos de pocos mm(<10mm) típicos de la tiroiditistiroiditis
autoinmuneautoinmune o mas frecuentementeo mas frecuentemente BMNBMN,, nódulonódulo
únicoúnico oo bocio difusobocio difuso..
LosLos BMNBMN yy adenomas autónomos/tóxicosadenomas autónomos/tóxicos suelensuelen
mantener TSH bajas, que si no se acompañan de otramantener TSH bajas, que si no se acompañan de otra
sintomatología no se deben tratar con antitiroideos ysintomatología no se deben tratar con antitiroideos y sísí
concon Yodo radioactivoYodo radioactivo oo CirugíaCirugía comocomo ttotto
definitivodefinitivo..

17. Tiroiditis. ClasificaciónTiroiditis. Clasificación
Tiroiditis agudaTiroiditis aguda: proceso inflamatorio agudo infeccioso: proceso inflamatorio agudo infeccioso
con dolor hinchazón, enrojecimiento, fiebre, leucocitosis..con dolor hinchazón, enrojecimiento, fiebre, leucocitosis..
Tiroiditis subagudaTiroiditis subaguda , granulomatosa, vírica o de, granulomatosa, vírica o de DeDe
QuervainQuervain relacionada con virus ( gripe, adenovirus,relacionada con virus ( gripe, adenovirus,
echovirus, coksackie, parotiditis…).echovirus, coksackie, parotiditis…).
SintomasSintomas: tiroides doloroso y aumentado de tamaño,: tiroides doloroso y aumentado de tamaño,
dolor que irradia a oído, fiebre, malestar y a vecesdolor que irradia a oído, fiebre, malestar y a veces
síntomas de disfunción tiroidea que cursa en tres fases,síntomas de disfunción tiroidea que cursa en tres fases,
hiper, normo, hipotiroidismohiper, normo, hipotiroidismo y normalización en 8-y normalización en 8-
12 meses.12 meses. ATA negativosATA negativos,, VSG elevadaVSG elevada……

18. TiroiditisTiroiditis
La evoluciónLa evolución es hacia la resolución, con desarrollo dees hacia la resolución, con desarrollo de
hipotiroidismo en pacientes conhipotiroidismo en pacientes con ATA +ATA +..
Si se realizaSi se realiza PAAFPAAF: infiltrado inflamatorio con células: infiltrado inflamatorio con células
gigantes multinucleadas, granulomas,gigantes multinucleadas, granulomas, fibrosis…fibrosis…

19. TiroiditisTiroiditis
Tiroiditis crónica autoinmune:Tiroiditis crónica autoinmune:
Función tiroidea con patrónFunción tiroidea con patrón Hiper o Hipo subclínicoHiper o Hipo subclínico
o normofuncióno normofunción tiroidea;tiroidea; TPO +TPO + yy EcoEco típica detípica de
tiroiditis ytiroiditis y ganmagrafiaganmagrafia concon muy escasa captaciónmuy escasa captación ..
* Tiroiditis de Hashimoto* Tiroiditis de Hashimoto o enf de Hashimoto, cono enf de Hashimoto, con
aumento glandular difuso con (Eco) parénquimaaumento glandular difuso con (Eco) parénquima
heterogéneo y pseudonodular, conheterogéneo y pseudonodular, con TPOTPO yy anti TG +anti TG + ee
infiltrado linfocítico en lainfiltrado linfocítico en la PAAFPAAF..
** Tiroiditis silente, linfocítica, indolora oTiroiditis silente, linfocítica, indolora o
esporádicaesporádica, asintomática no VSG, no dolor,, asintomática no VSG, no dolor, TPO+.TPO+.
PAAFPAAF: infiltrado linfocítico: infiltrado linfocítico
Mas frecuente de los 30 a 60 años. M/H(3 a 1)Mas frecuente de los 30 a 60 años. M/H(3 a 1)
Progresión hacia hipotiroidismo, 20% anualProgresión hacia hipotiroidismo, 20% anual

20. TiroiditisTiroiditis
* Tiroiditis postparto* Tiroiditis postparto : prevalencia de hasta el 20% con: prevalencia de hasta el 20% con
lala fase hipertiroideafase hipertiroidea entre elentre el 2 y 10º2 y 10º mes postparto.mes postparto.
Síntomas en el 35% de los pacientes.Síntomas en el 35% de los pacientes.
Generalmente se diagnóstica en laGeneralmente se diagnóstica en la fase hipotiroideafase hipotiroidea ,,
ATAATA ++ y hallazgos histopatológicos similares a lay hallazgos histopatológicos similares a la
Tiroiditis silente.Tiroiditis silente.
Hasta el 60-70 % pacientes mantiene el Hipotiroidismo.Hasta el 60-70 % pacientes mantiene el Hipotiroidismo.
Pueden reaparecer episodios de tiroiditis con otrosPueden reaparecer episodios de tiroiditis con otros
embarazos.embarazos.

21. TiroiditisTiroiditis
* Tiroiditis de Riedel o* Tiroiditis de Riedel o tiroiditis leñosa/fibrosa, setiroiditis leñosa/fibrosa, se
acompaña de síntomas de compresión por la intensaacompaña de síntomas de compresión por la intensa
fibrosis, sin disfunción tiroidea,fibrosis, sin disfunción tiroidea, ATA negativosATA negativos ..
* Tiroiditis inducida por fármacos:* Tiroiditis inducida por fármacos: varios medicamentosvarios medicamentos
pueden producirpueden producir disfunción tiroideadisfunción tiroidea , como:, como:
amiodarona, litio, yodo, interferón alfa, interleukinaamiodarona, litio, yodo, interferón alfa, interleukina
2…2…
La Amiodarona:La Amiodarona: (comp de amiodarona de 200mg contiene(comp de amiodarona de 200mg contiene
75mg de yodo); puede provocar75mg de yodo); puede provocar HipotiroidismoHipotiroidismo enen
población con adecuado nivel de yodo (efecto Wolffpoblación con adecuado nivel de yodo (efecto Wolff
Chaikov) oChaikov) o HipertiroidismoHipertiroidismo en población con déficit deen población con déficit de
yodo, BMN o tiroiditis autoinmunes.yodo, BMN o tiroiditis autoinmunes.
Prevalencia entre el 2 y 26 %.Prevalencia entre el 2 y 26 %.

22. TiroiditisTiroiditis
El yodoEl yodo de los contrastes yodados, al igual que lade los contrastes yodados, al igual que la
amiodarona puede poner de manifiesto una disfunciónamiodarona puede poner de manifiesto una disfunción
tiroidea unas semanas después de la exploración, sobretiroidea unas semanas después de la exploración, sobre
todo entodo en BMN o enfermedad tiroidea autoinmuneBMN o enfermedad tiroidea autoinmune
no diagnosticados o asintomáticos.no diagnosticados o asintomáticos.
ElEl litiolitio puede inducirpuede inducir autoinmunidadautoinmunidad y provocary provocar HiperHiper oo
HipotiroidismoHipotiroidismo..
ElEl Interferón alfaInterferón alfa y lay la Interleukina 2Interleukina 2 estánestán
relacionados con procesos derelacionados con procesos de autoinmunidadautoinmunidad
provocandoprovocando HiperHiper oo HipotiroidismoHipotiroidismo ..

23. TiroiditisTiroiditis
Recordar en pacientes que tomanRecordar en pacientes que toman amiodaronaamiodarona,, litiolitio,,
estudios conestudios con contrastes yodadoscontrastes yodados,, interferóninterferón…la…la
posibilidad deposibilidad de Disfunción tiroideaDisfunción tiroidea , y realizar al, y realizar al
menosmenos una vez al añouna vez al año analítica tiroidea.analítica tiroidea.
Control deControl de Eco tiroideaEco tiroidea según hallazgos de la primerasegún hallazgos de la primera
Eco realizada.Eco realizada.
En pacientes conEn pacientes con BMNBMN,, BasedowBasedow,, HiperHiper oo HipoHipo
subclínicossubclínicos el seguimiento debe ser mas frecuenteel seguimiento debe ser mas frecuente
((4-6 meses4-6 meses).).

24. TiroiditisTiroiditis
LaLa fase hipertiroidea de las tiroiditis,fase hipertiroidea de las tiroiditis, en generalen general,, nono
se tratan con antitiroideos,se tratan con antitiroideos, solo beta bloqueantessolo beta bloqueantes ..
LaLa fase hipotiroidea se trata con T4fase hipotiroidea se trata con T4 durante unos 8-durante unos 8-
12 meses en la12 meses en la Tiroiditis subagudaTiroiditis subaguda , retirar T4 y ver, retirar T4 y ver
evolución.evolución.
En lasEn las Tiroiditis crónicas autoinmunesTiroiditis crónicas autoinmunes el tratamientoel tratamiento
será indefinido hasta en el 90 % de los pacientes,será indefinido hasta en el 90 % de los pacientes,
aunque siempre se puede retirar el tto (con dosisaunque siempre se puede retirar el tto (con dosis
de 25-75 de T4) y ver evolución (clínica y analítica).de 25-75 de T4) y ver evolución (clínica y analítica).

25. Tratamiento Hipotiroidismo.Tratamiento Hipotiroidismo.
SeguimientoSeguimiento
LaLa Levo Tiroxina ( L-T4)Levo Tiroxina ( L-T4) sintética es la forma preferida desintética es la forma preferida de
tratamiento sustitutivo hormonal tiroideo.tratamiento sustitutivo hormonal tiroideo.
Se administraSe administra antes del desayunoantes del desayuno, con estomago vacío;, con estomago vacío;
vida media plasmática de 7 dias.vida media plasmática de 7 dias.
LosLos HipotiroideosHipotiroideos precisan generalmenteprecisan generalmente tto a largotto a largo
plazoplazo, excepto tiroiditis subaguda y los inducidos por, excepto tiroiditis subaguda y los inducidos por
drogas en general.drogas en general.
El objetivo del tto esEl objetivo del tto es restaurar la situación derestaurar la situación de
eutiroidismoeutiroidismo, con, con normalizaciónnormalización de niveles de T4 y T3de niveles de T4 y T3
L; siendo el parámetro-guía laL; siendo el parámetro-guía la TSHTSH..

26. Tratamiento HipotiroidismoTratamiento Hipotiroidismo
SeguimientoSeguimiento
Se inicia el tratamientoSe inicia el tratamiento concon baja dosisbaja dosis dede T4T4
incrementándola progresivamente según controles.incrementándola progresivamente según controles.
Cuanto mas sintomáticoCuanto mas sintomático , TSH mas elevada, mas, TSH mas elevada, mas
edad y pluripatología, especialmente cardiopatíaedad y pluripatología, especialmente cardiopatía
isquémica o arritmias, se debeisquémica o arritmias, se debe
comenzar con menor dosiscomenzar con menor dosis , que se incrementa cada, que se incrementa cada
7-14 dias, hasta la dosis total prescrita.7-14 dias, hasta la dosis total prescrita.
Pauta en general:Pauta en general:
TSH de 6 a 10TSH de 6 a 10: dosis: dosis 25-50 de T425-50 de T4: iniciar 25 y 6-10: iniciar 25 y 6-10
dias después pasar a 50 de T4.dias después pasar a 50 de T4.
Control analítico en 4-6 semanas desde último cambio deControl analítico en 4-6 semanas desde último cambio de
dosis y reajustar.dosis y reajustar.

27. Tratamiento HipotiroidismoTratamiento Hipotiroidismo
SeguimientoSeguimiento
TSH de 10 a 30TSH de 10 a 30::
dosis dedosis de T4 50-75T4 50-75; iniciar con 25 una semana, 50 una; iniciar con 25 una semana, 50 una
semana y seguir después con 75 de T4.semana y seguir después con 75 de T4.
Control en 4-6 semanas desde ultimo cambio de dosis yControl en 4-6 semanas desde ultimo cambio de dosis y
reajustar.reajustar.
TSH > 30TSH > 30::
dosis dedosis de T4 100-125T4 100-125: iniciamos 25, pasamos a 50, 75: iniciamos 25, pasamos a 50, 75
100-125 y control analítico en 4-6 semanas después de100-125 y control analítico en 4-6 semanas después de
última dosis.última dosis.
Modificaciones de dosis +/- 25 mcg de T4.Modificaciones de dosis +/- 25 mcg de T4.
Mantener TSH en limites medios.Mantener TSH en limites medios.

28. Tratamiento HipotiroidismoTratamiento Hipotiroidismo
SeguimientoSeguimiento
EnEn embarazadasembarazadas mantenermantener TSH entre 2-3TSH entre 2-3..
analítica cada 6 semanas: conforme avanza el embarazoanalítica cada 6 semanas: conforme avanza el embarazo
se precisa mas dosis.se precisa mas dosis.
EnEn Tiroidectomizados por Ca diferenciado deTiroidectomizados por Ca diferenciado de
tiroidestiroides se debe mantener TSH en niveles dese debe mantener TSH en niveles de HiperHiper
subclínicosubclínico, entre 0.0 y 0.3 ( para evitar estímulo de la, entre 0.0 y 0.3 ( para evitar estímulo de la
TSH sobre potenciales cel tiroideas) y sin presentarTSH sobre potenciales cel tiroideas) y sin presentar
síntomas de hipertiroidismo.síntomas de hipertiroidismo.
En caso deEn caso de Hipotiroidismo Hipotálamo/HipofisarioHipotiroidismo Hipotálamo/Hipofisario
(TSH baja /anulada) nos guiaremos por los niveles de(TSH baja /anulada) nos guiaremos por los niveles de
T4L/T3LT4L/T3L: dosis de 50-75 de T4 y reajustar.: dosis de 50-75 de T4 y reajustar.
En caso deEn caso de hipotiroidismo por antitiroideoshipotiroidismo por antitiroideos
disminuir/retirar tionamidas y/o comenzar con 25/50 dedisminuir/retirar tionamidas y/o comenzar con 25/50 de

29. Tratamiento HipertiroidismoTratamiento Hipertiroidismo
SeguimientoSeguimiento
Los antitiroideos de síntesis, las tionamidas (Los antitiroideos de síntesis, las tionamidas (carbimazolcarbimazol y suy su
metabolito activometabolito activo metimazolmetimazol) y) y propiltiouracilopropiltiouracilo son losson los
utilizados.utilizados.
Se administran de una a tres veces al dia, con las comidas.Se administran de una a tres veces al dia, con las comidas.
Se precisan unasSe precisan unas 3 semanas3 semanas para que inicien sus efectos,para que inicien sus efectos,
por lo que es recomendable, si existe sintomatologíapor lo que es recomendable, si existe sintomatología
adrenérgica, añadiradrenérgica, añadir BetabloqueoBetabloqueo a dosis 30-60 mg/dia dea dosis 30-60 mg/dia de
propanolol, lo que mejorará rápidamente la sintomatología,propanolol, lo que mejorará rápidamente la sintomatología,
antes de que los antitiroideos comiencen sus efectos.antes de que los antitiroideos comiencen sus efectos.
Actúan bloqueando la síntesis y secreción hormonal tiroidea,Actúan bloqueando la síntesis y secreción hormonal tiroidea,
con efectos inmunosupresores y disminuyendo los ATA.con efectos inmunosupresores y disminuyendo los ATA.

30. Tratamiento HipertiroidismoTratamiento Hipertiroidismo
SeguimientoSeguimiento
Aumentan el tamaño glandular tiroideoAumentan el tamaño glandular tiroideo
Dado que la TSH no tiene sensibilidad en los limites bajosDado que la TSH no tiene sensibilidad en los limites bajos
( 0.0..) nos guiamos por los( 0.0..) nos guiamos por los niveles de T4 y T3Lniveles de T4 y T3L parapara
dosificar la medicación.dosificar la medicación.
SeSe inicianinician aa dosis elevadasdosis elevadas para ir disminuyendopara ir disminuyendo
posteriormente:posteriormente:
T4L y T3LT4L y T3L alal doble del límite superiordoble del límite superior , comenzar, comenzar
con Carbimazol 2-0-2;con Carbimazol 2-0-2;
T4 y T3LT4 y T3L mas de dos o tres veces límitemas de dos o tres veces límite
superiorsuperior, poner la dosis submáximas/máximas ( 2-2-2 /, poner la dosis submáximas/máximas ( 2-2-2 /
3-3-3).3-3-3).

31. Tratamiento HipertiroidismoTratamiento Hipertiroidismo
SeguimientoSeguimiento
Control analítico en 4-6 semanas: se mantiene dosis hastaControl analítico en 4-6 semanas: se mantiene dosis hasta
que niveles de T4 y T3l se normalizan; si TSH deja deque niveles de T4 y T3l se normalizan; si TSH deja de
estar frenada y se normaliza se disminuye lentamenteestar frenada y se normaliza se disminuye lentamente
antitiroideos (1 a 2 comp). Controles cada 8 semanas.antitiroideos (1 a 2 comp). Controles cada 8 semanas.
SiSi TSH pasa a hipoTSH pasa a hipo , además de disminuir antitiroideos, además de disminuir antitiroideos
(2 comp) se puede añadir(2 comp) se puede añadir T4LT4L( 25-50mcg/dia).( 25-50mcg/dia).
SiempreSiempre disminuir lentamente los antitiroideos.disminuir lentamente los antitiroideos.
EnEn embarazadasembarazadas, es preferible usar, es preferible usar PropiltiouraciloPropiltiouracilo
((PropycilPropycil: comp 50 mg) y siempre a la menor dosis: comp 50 mg) y siempre a la menor dosis
posible para mantener TSH en limites bajos.posible para mantener TSH en limites bajos.
No se recomienda mantener los antitiroideosNo se recomienda mantener los antitiroideos >2-3 años>2-3 años;;
hay que optar porhay que optar por tratamientos definitivos: Itratamientos definitivos: I

32. HipertiroidismoHipertiroidismo
ElEl BMN tóxicoBMN tóxico, la enf de, la enf de Graves BasedowGraves Basedow y losy los
Adenomas tóxicosAdenomas tóxicos son las causas mas frecuentes deson las causas mas frecuentes de
Hipertiroidismo.Hipertiroidismo.
SintomasSintomas::
Nerviosismo, irritabilidad, intolerancia al calor,Nerviosismo, irritabilidad, intolerancia al calor,
palpitaciones, fatigabilidad, pérdida de peso conpalpitaciones, fatigabilidad, pérdida de peso con
aumento del apetito, diarreas, sudoración, trastornosaumento del apetito, diarreas, sudoración, trastornos
regla…regla…
SignosSignos::
Taquicardia, entrada en FA o descontrol, temblor distal,Taquicardia, entrada en FA o descontrol, temblor distal,
piel húmeda y caliente, bocio, retracción palpebral,piel húmeda y caliente, bocio, retracción palpebral,
colesterol bajo, F alcalina elevada, exoftalmos ycolesterol bajo, F alcalina elevada, exoftalmos y
dermopatía (típicos del Basedow)…dermopatía (típicos del Basedow)…

33. HipotiroidismoHipotiroidismo
Patología muy frecuente.Patología muy frecuente.
Es 10 veces mas frecuente en la mujerEs 10 veces mas frecuente en la mujer
La causas mas frecuentes son lasLa causas mas frecuentes son las tiroiditistiroiditis
autoinmunes.autoinmunes.
SintomasSintomas::
Cansancio, debilidad, pérdida de memoria, caída deCansancio, debilidad, pérdida de memoria, caída de
cabello, estreñimiento, aumento de peso, pérdida decabello, estreñimiento, aumento de peso, pérdida de
oído, sensación de frío, voz ronca…oído, sensación de frío, voz ronca…
SignosSignos::
Piel seca y áspera, manos frías e hinchadas, pies yPiel seca y áspera, manos frías e hinchadas, pies y
cara hinchada, bradicardia, derrames en cavidadescara hinchada, bradicardia, derrames en cavidades
serosas, S. túnel carpiano, anemia ferropénica,serosas, S. túnel carpiano, anemia ferropénica,
hipercolesterolemia, CPK, GOT elevadas…hipercolesterolemia, CPK, GOT elevadas…

34. Bocio Multinodular; Nódulo tiroideoBocio Multinodular; Nódulo tiroideo
SeguimientoSeguimiento
ElEl BMNBMN suele presentarse consuele presentarse con Hiper subclínicoHiper subclínico y ely el
tratamiento indicado es dosis detratamiento indicado es dosis de yodo 131yodo 131, o bien, o bien
cirugíacirugía si hay crecimiento intratorácico o bocio grande.si hay crecimiento intratorácico o bocio grande.
ElEl nódulo o incidentalomanódulo o incidentaloma tiroideo que se objetiva entiroideo que se objetiva en
estudios no específicos, requiere los estudios deestudios no específicos, requiere los estudios de
imagenimagen yy analíticaanalítica ya comentados y laya comentados y la PAAFPAAF..
SiSi hiperfunción tiroideahiperfunción tiroidea , con funcionamiento autónomo,, con funcionamiento autónomo,
es unes un adenoma tóxicoadenoma tóxico y se trata cony se trata con I 131/CIA,I 131/CIA,
previo tto con antitiroideos para normalizar funciónprevio tto con antitiroideos para normalizar función
tiroidea si lo precisa.tiroidea si lo precisa.

35. Bocio Multinodular; Nódulo tiroideoBocio Multinodular; Nódulo tiroideo
SeguimientoSeguimiento
SiSi hipofunción tiroideahipofunción tiroidea , se trata con T4;, se trata con T4;
controlcontrol ecográficoecográfico en 8-12 meses y nuevaen 8-12 meses y nueva PAAFPAAF..
Si aumenta de tamaño se recomiendaSi aumenta de tamaño se recomienda CIACIA..
LosLos nódulosnódulos tiroideostiroideos se descubren por palpación en else descubren por palpación en el
6% y por6% y por ecografía en 80%.ecografía en 80%.
EEn las necropsias hasta en el 50%.n las necropsias hasta en el 50%.
Son mas frecuentes en mujeres (3/1).Son mas frecuentes en mujeres (3/1).
La importancia de losLa importancia de los nódulosnódulos radican en su potencialradican en su potencial
malignidad.malignidad.

36. Bocio Multinodular; Nódulo tiroideoBocio Multinodular; Nódulo tiroideo
seguimientoseguimiento
LosLos nódulos tiroideosnódulos tiroideos concon riesgo de malignidadriesgo de malignidad son:son:
* Antecedentes de* Antecedentes de irradiación en cuelloirradiación en cuello , Ca papilar, Ca, Ca papilar, Ca
medular o MEN 2, poliposis colónica...medular o MEN 2, poliposis colónica...
* Edad < 20 o >70 años.* Edad < 20 o >70 años.
* Hombre* Hombre
* Crecimiento nodular, calcificaciones,* Crecimiento nodular, calcificaciones,
hipervascularización, fijación a planos profundos,hipervascularización, fijación a planos profundos,
dolorimiento, hipoecogenicidád, mal delimitado,dolorimiento, hipoecogenicidád, mal delimitado,
recurrente afectado…recurrente afectado…
* Adenopatías* Adenopatías
Los nódulos/nodulillos deLos nódulos/nodulillos de < 10 mm< 10 mm son frecuentes en lasson frecuentes en las tiroiditistiroiditis
crónicas y en tiroides normalcrónicas y en tiroides normal ; no se realiza PAAF si no tienen; no se realiza PAAF si no tienen
ningún dato de riesgo de malignidad;ningún dato de riesgo de malignidad; Sí seguimientoSí seguimiento ..

37. ConclusionesConclusiones
El estudioEl estudio funcional y de imagenfuncional y de imagen se complementanse complementan
para una adecuada valoración tiroidea.para una adecuada valoración tiroidea.
LaLa TSH y T4L/T3L y anticuerpos anti-tiroideosTSH y T4L/T3L y anticuerpos anti-tiroideos , nos, nos
indicará la situación de hiper/hipo o normofunción,indicará la situación de hiper/hipo o normofunción,
presencia de autoinmunidad…presencia de autoinmunidad…
LaLa EcografiaEcografia nos indicará tamaño glandular,nos indicará tamaño glandular,
ecogenicidad del parénquima, presencia de nódulosecogenicidad del parénquima, presencia de nódulos
/micronódulos, características, adenopatías…/micronódulos, características, adenopatías…
LaLa GanmagrafiaGanmagrafia nos indicará la funcionalidad del tejnos indicará la funcionalidad del tej
tiroideo/nódulos, si son normocaptantes, no captan,tiroideo/nódulos, si son normocaptantes, no captan,
hipercaptantes…hipercaptantes…
LaLa PAAFPAAF guiada por palpación o ecoguiada para elguiada por palpación o ecoguiada para el
estudio citológico de los nódulos tiroideos.estudio citológico de los nódulos tiroideos.

38. ConclusionesConclusiones
EnEn HipotiroidismoHipotiroidismo iniciar tratamiento coniniciar tratamiento con dosis bajasdosis bajas
que se van incrementando de T4.que se van incrementando de T4.
EnEn HipertiroidismoHipertiroidismo iniciar tratamiento coniniciar tratamiento con dosisdosis
elevadaselevadas que se irán disminuyendo hasta retirar.que se irán disminuyendo hasta retirar.
PrudenciaPrudencia en losen los cambios/modificacióncambios/modificación de dosis.de dosis.
Recordar losRecordar los FármacosFármacos que interfieren con laque interfieren con la funciónfunción
tiroidea,tiroidea, como lacomo la AmiodaronaAmiodarona,, LitioLitio,, InterferónInterferón
alfaalfa,, contrastes yodadoscontrastes yodados,, interleukina 2interleukina 2 ……
EnEn embarazadasembarazadas pedir siempre control función tiroidea.pedir siempre control función tiroidea.

39. Muchas GraciasMuchas Gracias