Antihipertensivos 2010

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Antihipertensivos
2010
Licenciado Universidad de Chile
Docente Universidad Santo Tomás
Diplomado Salud Familiar de la UFRO
Diplomado en Docencia Universitaria de la UST
Diplomado Investigación Clínica y MBE U. de Chile
Diplomado Geriatría y Gerontología de la PUC

EU-Lic. Rene Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitación

CONTENIDO
Definiciones

Fisiopatología HTA

Antihipertensivos

Mecanismos de acción

Diuréticos

Bloqueantes b-adrenérgicos

Inhibidores de la actividad angiotensínica

Antagonistas del calcio

Bloqueantes a-adrenérgicos

Hipotensores de acción central

Vasodilatadores periférico


¿QUÉ ES LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)?

Definición: La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de
la presión arterial sobre límites normales, que por convención se ha definido
en PAS 140 mm Hg y PAD 90 mm Hg.

La PA tiene una relación muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo
de ECV, infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad
arterial periférica y todas las causas de muerte cardiovascular.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica HIPERTENSIÒN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÀS. (pp. 12) Santiago:
Minsal, 2009.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf


ANTECEDENTES

La importancia de la Hipertensión Arterial como problema de salud
pública radica en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular.

Es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y el de
mayor peso para la enfermedad cerebro vascular.

Se estima que aproximadamente un 50% de la población hipertensa
no conoce su condición, por lo tanto, no se controla la enfermedad.


ANTECEDENTES
La población hipertensa tiene una mayor morbilidad y aumenta su
riesgo relativo de presentar:

Insuficiencia renal crónica con frecuencia 1,7
veces mayor que en población normotensa.

Insuficiencia cardiaca congestiva con
frecuencia 2-4 veces mayor que en población
normotensa.

Cardiopatía coronaria significativa con frecuencia
5 veces mayor que en población normotensa.

Accidente Vascular Encefálico con frecuencia
10 veces mayor que en población normotensa

(Evidencia Nivel I )(Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, & et al2004)


ANTECEDENTES

La hipertensión arterial representa el 9.4% de las consultas
realizadas en el nivel primario de atención de salud.

Un tratamiento efectivo de la HTA produce una significativa
disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

La terapia antihipertensiva se ha asociado con descensos de 35% a
40% promedio de AVE; 20% a 25% de IAM y más del 50% de
Insuficiencia Cardíaca

(Neal B, MacMahon S, & Chapman N 2000).


MAGNITUD DEL PROBLEMA

Estudios realizados en Chile por Berríos X, (1986) y Fasce E, (1991) muestran una
prevalencia de 18 - 19% en población general, lo que equivale aproximadamente a 1 de
cada 6 adultos.

La prevalencia estimada por grupos de edad , por (MINSAL , 1995), se observan en la
siguiente tabla:



Minsal, 2009.


CLASIFICACIÓN

Minsal, 2009.


¿Causa?

Hipertensión esencial o Hipertensión secundaria
primaria 5%
95% Causas:
• Causa aún • Renal
desconocida • Endocrina
• otras


Hipertensión arterial

¿Todos los pacientes necesitan
tratarse la hipertensión arterial?

Si
¿Para qué?

Evitar la muerte prematura por ECV

Prevenir las complicaciones


Fisiopatología


Fisiopatología

Farmacología Mary J. Mycek, Richard A. Harvey, Pamela C. Champe, Edit. Mc Graw Hill ,Segunda Edic. 2004


ANTIHIPERTENSIVOS

FÁRMACOS BLOQUEANTES b- INHIBIDORES DE LA
DIURÉTICOS ANTAGONISTAS BLOQUEANTES
ADRENÉRGICOS ACTIVIDAD
ANGIOTENSÍNICA DEL CALCIO a-ADRENÉRGICOS

TIAZIDAS Y DIURÉTICOS AHORRADORES INHIBIDORES DE LA
ANTAGONISTAS DE
ANÁLOGOS DEL ASA DE POTASIO ENZIMA INHIBIDORES DE LA
LOS RECEPTORES DE
CONVERTIDORA DE RENINA
LA ANGIOTENSINA II
ANGIOTENSINA

HIPOTENSORES DE ACCIÓN VASODILATADORES
CENTRAL PERIFÉRICO

AGONISTAS INHIBIDORES
CLONIDINA METILDOPA RESERPINA HIDRALAZINA NITROPRUSIATO MINOXIDIL
IMIDAZOLÍNICOS ADRENÉRGICOS

Mecanismos de acción Antihipertensivos

Bloqueantes
ganglionares

Resistencia Gasto
periférica Cardíaco

Presión arterial

Farmacología / H. P. Rang…5ta Edic 2004

ANTIHIPERTENSIVOS
I. FÁRMACOS DIURÉTICOS
• TIAZIDAS Y ANÁLOGOS
• DIURÉTICOS DEL ASA
• AHORRADORES DE POTASIO
II. BLOQUEANTES b-ADRENÉRGICOS
III. INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD ANGIOTENSÍNICA
• INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
• ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II
• INHIBIDORES DE LA RENINA
IV. ANTAGONISTAS DEL CALCIO

V. BLOQUEANTES a-ADRENÉRGICOS
VI. HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL
• CLONIDINA
• METILDOPA
• AGONISTAS IMIDAZOLÍNICOS
• RESERPINA
VII. VASODILATADORES PERIFÉRICO
• HIDRALAZINA
• NITROPRUSIATO
• MINOXIDIL
• INHIBIDORES ADRENÉRGICOS


Antihipertensivos
Diuréticos Clasificación

Diuréticos
 Consideraciones:
Tiacídicos • Actualmente los más utilizados en U.S.A.

• Eficacia comparable a demás anti-HTA
de Asa
• Ideales para inicio terapia farmacológica

Ahorradores de
K+


Antihipertensivos
Diuréticos Tiazídicos

Diuréticos
 Agentes: Reales tiacidas; indapamida,
Tiacídicos
clortalidona
de Asa
 Efectos a corto y largo plazo según
Ahorradores
de K+
mecanismo
 Considerados más eficaces que demás
diuréticos


Antihipertensivos
Diuréticos Tiacídicos Mecanismo de acción

 Disminuyen la reabsorción de Cloruro de
Sodio en el túbulo contorneado distal.

 Aumentan la excreción de Na, Cl, H2O, K.

 Aumentan la reabsorción de Ca++.

 Aumentan la excreción de Mg.


Antihipertensivos

Diuréticos Mecanismo de Acción

Tiacídicos

de Asa

Ahorradores
de K+



Antihipertensivos

Diuréticos Hidroclorotiazida

Tiacídicos
Medicamentos de 1ra línea en el Tto. de la HTA (desde hace mas de 35 años)

de Asa
Reducen la PA
Ahorradores
de K+

Reducen la morbimortalidad cardiovascular

Potencian la acción de otros hipotensores.

Disminuyen la retención de Na y agua que producen algunos vasodilatadores


Antihipertensivos

Diuréticos

Tiacídicos

Indicaciones
de Asa

Ahorradores
de K+ Disminuye
Hipertensión Insuficiencia
efectividad en
arterial Cardiaca
IRC... no usar


Antihipertensivos

Diuréticos Reacciones adversas

Tiacídicos

de Asa
Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina

Ahorradores
de K+ Más comunes: impotencia sexual e hiperuricemia

Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!

Elevación de valores de LDL,  TG, colesterol con HDL

 resistencia a la insulina


Antihipertensivos

Diuréticos Reacciones adversas

Tiacídicos
 Metabólicas

de Asa
• Hiperuricemia
• Hiperglicemia
Ahorradores
de K+ • Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia

 Trastornos electrolíticos (Disminución de Mg,
Na, y K).
 Impotencia
 Arritmias


Antihipertensivos
Diuréticos de ASA

Diuréticos Furosemida

Tiacídicos Acción potente, brusca y corta lo que provoca gran
respuesta reguladora (limita su uso en la HTA)
de Asa

Ahorradores Actúan inhibiendo el transporte de sodio a nivel del asa de
de K+
Henle

Indicaciones:
• HTA con IRC
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva
• Síndrome nefrótico
• Contraindicaciones de las tiazidas


Antihipertensivos
Diuréticos de ASA

Diuréticos Contraindicaciones

Tiacídicos

de Asa
Hipersensibilidad al fármaco o a las sulfonamidas

Ahorradores
de K+
Anuria

Deshidratación

Coma hepático

Trastornos electrolíticos severos


Antihipertensivos
Diuréticos de ASA

Diuréticos
Reacciones adversas
Tiacídicos

de Asa
Ototoxicidad

Ahorradores
Agranulocitosis
de K+
Hipovolemia, deshidratación

Molestias gástricas, diarreas

Dermatitis, Fotosensibilidad


Antihipertensivos
Diuréticos ahorradores de potasio

Diuréticos

Se asocian a las tiazidas
Tiacídicos

Útiles en el hiperaldosteronismo
de Asa

Ahorradores Contraindicados en la IRC, hiperpotasemia e hiporeninemia
de K+

No se deben asociar a los IECA

Inhibe la fibrosis miocárdica en la HVI

Preferidos en la Diabetes Mellitus y en la Gota


Antihipertensivos
Diuréticos ahorradores de potasio

Diuréticos Contraindicaciones
Tiacídicos
Hiperpotasemia
de Asa
IRA
Ahorradores
de K+ IRC

Anuria

Nefropatia diabética

Hipersensibilidad al fármaco


Antihipertensivos
Diuréticos

Farmacología Humana". 3ª edición. Flórez J., Armijo J.A., Mediavilla A. (dirs.), Editorial Masson, S.A., Barcelona, 1997


ANTIHIPERTENSIVOS

• CLONIDINA
• METILDOPA
• RESERPINA
• HIDRALAZINA
• NITROPRUSIATO
• MINOXIDIL


Antihipertensivos
B-Bloqueadores- Mecanismo de acción



Antihipertensivos
B-Bloqueadores

Fármacos
bloqueadores de
los B1-
adrenoceptores

Utilidad • Enfermedad isquémica
terapéutica en un coronaria
amplio número
de enfermedades • Hipertensión arterial
cardiovasculares • Insuficiencia cardiaca crónica


Antihipertensivos
B-Bloqueadores

Grupo de medicamentos sobre el cual existe una amplia experiencia clínica,
habiéndose consolidado como una de las opciones de entrada para el
tratamiento antihipertensor.

Los B-bloqueantes disminuyen la fuerza contráctil del miocardio, así como la
frecuencia cardíaca, por lo que inicialmente reducen el gasto cardíaco.

Ello pone en marcha un reflejo, mediante barorreceptores, que tiende a
incrementar las resistencias vasculares periféricas, a pesar de lo cual la tensión
arterial desciende.

Cuando la administración se mantiene durante períodos prolongados, persiste la
acción hipotensora y bradicardizante.


Antihipertensivos
B-Bloqueadores

Clasificación

*ISA: actividad simpaticomimética intrínseca

Antihipertensivos
B-Bloqueadores


ANTIHIPERTENSIVOS

• CLONIDINA
• METILDOPA
• RESERPINA
• HIDRALAZINA
• NITROPRUSIATO
• MINOXIDIL


Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Enalapril, captoril, lisinopril, ramipril,

 Indicaciones cuando los de primer línea (diuréticos,
betabloqueadores) están contraindicados o no son
eficaces
 Usos terapéuticos
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia Cardiaca
• Post IAM (iniciar antes 24 horas)

 Efectos adversos



Enalapril, captoril, lisinopril, ramipril,

• Tos
• Angioedema


Antagonistas Receptores AT-1

Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán

 Mecanismo de acción:
• antagonizar receptor de Ang-II
• Ningún efecto en bradicininas  efectividad como anti-HTA

 Efectividad comparable con demás anti-HTA
 Precio
 No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA
 Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente

INHIBIDORES DE LA ACTIVIDAD ANGIOTENSÍNICA


Antihipertensivos


 RAM
• Comunes: cefalea, mareo, infecciones
vías resp altas, dorsalgia
• Ausencia de TOS!


Antihipertensivos


Cuándo usar? Contraindicado

• Rechazo IECA por tos • Estenosis renal
• Pcte que pueda pagar bilateral
el tx. Diario HTA • Embarazo (2do y 3er
trimestre)
• En pctes con
insuficiencia cardíaca,
no de 1era línea
• Protección renal
(microalbuminuria) en
HTA / Sdre. Metabólico


Antihipertensivos
Acción Central


Antihipertensivos
Acción Central

 Segunda o tercera línea, así como en
determinadas situaciones infrecuentes
o en terapia combinada.
 Uso clínico en HTA refractarias a otros
tratamientos.

a-METILDOPA

Clonidina

Agonistas Imidazolínicos


Antihipertensivos
Acción Central a-METILDOPA
 Agonista receptores α2 se convierten en
metilnorepinefrina a nivel central y  RPT PA

 No  el GC


Antihipertensivos
Acción Central a-METILDOPA
Usos Clínicos
Hipertensión Arterial esencial, preferiblemente asociado a diurético
(pacientes muy selectivos)

Hipertensión Arterial en la Embarazada

Pre-eclampsia

No  flujo renal... útil en HTA + IRC


Antihipertensivos
Acción Central

a-METILDOPA RAM

 La misma acción a2-adrenérgica provoca efectos centrales no
deseados:
• Sedación
• Somnolencia
• Torpor mental
• Tendencia depresiva.
• Disminución de la libido
• Parkinsonismo,
• Ginecomastia
• Galactorrea.
• Pueden aparecer sequedad de boca, cefaleas y mareos.


Antihipertensivos
Acción Central Clonidina

Usos Clínicos

 Emergencias hipertensivas! (aunque se adm.
vía oral)
 Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)


Antihipertensivos
Acción Central Clonidina

 Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina)
 Desventajas
 Adversos más leves (sedación, resequedad,
depresión, mareo, etc.)
 Síndrome de abstinencia empeora HTA (rebote)
 Intoxicacion constituye emergencia, crisis
hipertensiva


ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

Modificación del estilo de vida

Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó
<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elegir inicialmente un fármaco

Sin indicaciones o Con indicaciones o
contraindicaciones contraindicaciones
específicas específicas

Hipertensión grado 1 Hipertensión grado 2 Fármaco (s) para las situaciones
(PAS 140–159 or PAD 90–99 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) específicas
mmHg) Combinación de 2 fármacos en la Otros fármacos antihipertensivos
Diuréticos tiazídicos en la mayoría mayoría de las situaciones (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)
de los casos. (generalmente diuréticos tiacídicos y
Se puede considerar IECA, ARA, IECA, o ARA, o BB, or CCB)
BB, CCB, o combinación

No se consiguen los objetivos
de presión arterial

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta
conseguir los objetivos de presión arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensión.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica HIPERTENSIÒN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÀS. (pp. 60) Santiago: Minsal, 2009.


FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica HIPERTENSIÒN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÀS. (pp. 61) Santiago: Minsal, 2009.


PATOLOGIAS CONCOMITANTES
Porcentaje de enfermedades concomitantes en pacientes hipertensos



Fármacos comúnmente utilizados en la HTA
Enfermedad
concomitante
Bloqueadores de
Angina de pecho Diuréticos Bloqueador B IECA canales de Ca

Diabetes IECA Bloqueadores de
canales de Ca
Mellitus 1

Bloqueadores de
Hiperlipidemia IECA canales de Ca

Insuficiencia Evitar
Diuréticos IECA verapamilo
cardiaca conges

Bloqueadores de
Infarto previo Diuréticos Bloqueador B IECA canales de Ca

Insuficiencia Bloqueadores de
renal crónica Diuréticos Bloqueador B IECA canales de Ca

Bloqueadores de
EPOC, Asma Diuréticos IECA canales de Ca

Fármaco usado Fármaco alterno


Crisis Hipertensiva

Es la situación clínica derivada de un alza de la presión
arterial (PA)

Obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión
arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras
tensionales por si mismas, o por su asociación a una
condición clínica subyacente que se agrava con ascensos
discretos de la presión arterial.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
EU-Lic. Rene Castillo Flores Unidad de Fisiología y Farmacología UST Temuco

Crisis Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva

Situación clínica en que la PA es de tal magnitud
o, las circunstancias en las que la hipertensión se
presenta son de tales caracteres, que la vida del
paciente o la integridad de órganos vitales están
amenazadas

Obliga a su control inmediato en minutos u horas

Tratamiento en UCI



Crisis Hipertensiva
Urgencia Hipertensiva

Situación clínica en la que los riesgos de la PA
elevada hacen que deba ser controlada en forma
rápida, en días, no siendo necesario hacerlo en
forma inmediata

Como puede apreciarse, estas definiciones se
basan en diferencias conceptuales sobre el riesgo
que el alza tensional representa para el paciente
en su contexto clínico, y no en cifras tensionales



Crisis Hipertensiva



Crisis Hipertensiva

Captopril: 25 mg oral, repetir por vía sublingual según necesidad.

El inicio de acción ocurre en 15-30 min y la duración de su efecto es de 6-8 horas.

Debe emplearse con precaución en caso de depleción de volumen o estenosis
bilateral de arterias renales, al igual que en caso de con creatininemia mayor a 3
mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L.

Su uso está formalmente contraindicado en embarazo.



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