La guía describe la sedación paliativa, definiendo términos como sedación paliativa, enfermedad terminal y síntoma refractario. Explica que la sedación paliativa busca aliviar síntomas refractarios como delirio, disnea y dolor mediante la disminución deliberada de la conciencia con fármacos y siempre con el consentimiento informado del paciente. La guía también cubre indicaciones de sedación paliativa, aspectos éticos, tratamiento farmacológico y seguimiento del paciente.

1. SEDACIÓN PALIATIVA
Dra Cristina Figuerola Bucklitsch
Médico de Familia
Abril 2017

2. INTRODUCCION
DEFINICIONES
INDICACIONES
LUGAR DE LA SEDACIÓN
ASPECTOS ÉTICOS Y CRITERIOS NECESARIOS
ACTUACIONES Y DECISIONES PREVIAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGUIMIENTO Y CONCLUSIONES

3. INTRODUCCIÓN
● Inicios:
– en Reino Unido en los años 70
– en España en los años 80
● Pocos años
● Avances importantes en los últimos años

4. DEFINICIONES
● Sedación paliativa
● Sedación paliativa en la agonía
● Consentimiento informado
● Enfermedad o situación terminal
● Síntoma refractario
● Síntoma difícil
● Profundidad en la sedación

5. DEFINICIONES
● Sedación paliativa:
– Disminución deliberada del nivel de conciencia con
fármacos con el objetivo de aliviar adecuadamente
1 o más síntomas refractarios, y evitar el
sufrimiento intenso que provocan, con su
consentimiento explícito, implícito o delegado.
– Puede ser:
● continua/intermitente (sin consenso ético)
● profunda/superficial

6. DEFINICIONES
● Sedación paliativa en la agonía:
– Sedación que se realiza en los últimos días u horas
de vida
– La agonía es la situación previa a la muerte
(deterioro física grave, debilidad extrema, trastornos
cognitivos y de la conciencia, dificultad en la ingesta y
la relación)
– Es continua y tan profunda como sea necesario
para aliviar el sufrimiento

7. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derech
DEFINICIONES
● Consentimiento informado:
La conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus
facultades después de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud.

8. DEFINICIONES
● Enfermedad o situación terminal:
– Incurable
– Avanzada e irreversible
– Pronóstico de vida de semanas o meses

9. DEFINICIONES
● Síntoma refractario:
Que no se controla adecuadamente con los
tratamientos disponibles en un plazo de tiempo
razonable
● Síntoma difícil:
Para su control requiere intervencion/es más
complejas
SINTOMA DIFICIL ≠ SINTOMA REFRACTARIO

10. DEFINICIONES
● Profundidad en la sedación:
– Se gradua buscando el nivel de sedación mínimo
que logre el alivio
– Realizarla profunda cuando:
● sufrimiento intenso
● sufrimiento refractario
● muerte se espera en horas o pocos días
● existe deseo explícito del paciente
● eventos catastróficos como asfixia o hemorragia masiva.

11. INDICACIONES
● Delirium/inquietud/agitación 55%
● Disnea 27%
● Dolor 18%
● Náuseas/vómitos 4%
● Hemorragia masiva
● Ansiedad/pánico (CI + paciente autónomo y
competente) (sin consenso claro)

12. LUGAR DE LA SEDACIÓN
● Domicilio, hospital o residencia
● Dejar reflejado, en la historia clínica, el deseo
del paciente para evitar traslados inútiles al
hospital en el caso de complicaciones.

13. ASPECTOS ÉTICOS
● Garantizar principio de autonomía
● Si paciente es incapaz para realizar un CI y no
hay representante legal: valoración por parte
de dos médicos y registrarlo en la historia
clínica
● Si hay dudas sobre realizar sedación, es
preferible una segunda opinión de un
compañero experimentado y además reflejarlo
en la historia clínica.

14. ASPECTOS ÉTICOS
● Evitar el abuso de la sedación paliativa.
● Oportunidad del enfermo de satisfacer sus
necesidades familiares, sociales y espirituales

15. ASPECTOS ÉTICOS
SEDACIÓN PALIATIVA EUTANASIA
INTENCIÓN Alivia sufrimiento disminuyendo
la capacidad de percibir los
síntomas refractarios
Provoca muerte para liberar del
sufrimiento
PROCESO Indicación clara y contrastada
Ajuste fármacos según respuesta
Evaluación y registro en historia
clínica
Fármacos en dosis o condiciones
letales para garantizar muerte
rápida
RESULTADO Alivio del sufrimiento contrastado
con evaluación
Muerte

16. CRITERIOS NECESARIOS
● Fase avanzada o terminal de la enfermedad
● Síntoma refractario
● Previsión muerte a corto plazo (días u horas)
● Máximo confort y control síntomas
● Consentimiento informado registrado
● Accesibilidad al servicio de cuidados paliativos
● Experiencia del profesional

17. ACTUACIONES PREVIAS
● Entorno tranquilo e íntimo
● Dar confianza, comprensión y ofrecer
disponibilidad
● Necesidades espirituales:
– Reconciliarse con consigo mismo y con los demás
– Cerrar ciclo vital
● Individualizar

18. DECISIONES PREVIAS
● Vía de administración y fármacos adecuados
● Mantenemos analgesia
● Retirar tratamientos no necesarios
● Mantenimiento: infusión continua
● Valorar rescates
● Acordar nivel de conciencia (escala de
Ramsay)

19. ESCALA DE RAMSAY (ER)
DESCRIPCIÓN
NIVEL 1 AGITADO, ANSIOSO
NIVEL 2 TRANQUILO, COLABORADOR
NIVEL 3 DESPIERTA BRUSCAMENTE CON UN ESTÍMULO VERBAL O
PERCUSIÓN GLABELAR
NIVEL 4 RESPUESTA PEREZOSA AL ESTÍMULO GLABELAR
NIVEL 5 RESPUESTA A ESTÍMULOS DOLOROSOS
NIVEL 6 SIN RESPUESTA
Objetivo: nivel 5-6

20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● Fármacos: benzodiazepinas, neurolépticos o
anestésicos (propofol).
● Vía de elección en domicilio es la subcutánea
● Según situación:
– Delirio, antecedentes de alcoholismo y/o
drogodependencias: levomepromazina
– Disnea, dolor, hemorragia masiva, vómitos:
midazolam
– No se logra grado de sedación con los fármacos
anteriores: Propofol (iv)

21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● MIDAZOLAM:
– Sedante de elección (sc)
– Antídoto: Flumazenil (Anexate)
– Presentación: Dormicum ampollas 15mg/3ml
(5mg/ml)
– Si dolor o disnea, aumentar o mantener opioides
– Compatibles: morfina, midazolam,
levomepromazina y haloperidol

22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● MIDAZOLAM:
– Dosis inicial vía sc: 5 mg /4horas
– Dosis mantenimiento:
● Ajustar dosis según grado de sedación requerido
● Nivel 3 ER: 20-30mg/día
● Nivel 4 ER: 30-45 mg/día
● Nivel 5 ER: 60-90 mg/día
● Nivel 6 ER: 100-120 mg/día
– Dosis rescate: 5-10 mg vía sc
– Dosis máxima: 120 mg/día (agitación paradójica)

23. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● LEVOMEPROMAZINA:
– De elección en delirio, antecedentes de
alcoholismo y/o drogodependencias
– Presentación: Sinogan ampollas 25mg
– Dosis inicial vía sc: 25mg /6-8horas
– Dosis mantenimiento en infusión continua sc:
● 100-150 mg/24 horas
– Dosis rescate: 12,5-25 mg vía sc
– Dosis máxima: 200mg /día

24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● LEVOMEPROMAZINA:
– Vigilar zona de infusión: celulitis química
– Si tomaba midazolam previamente:
● Evitar sd abstinencia o agitación reduciendo, al inicio, a
la mitad la dosis de midazolam, pero se puede dejar
administrado.

25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Alternativas si midazolam/levomepromazina no
son efectivos:
● PROPOFOL:
– Sólo via endovenosa
– Muy rápido y efectivo.
– Sedación controlable
Si propofol: suspender neurolépticos y benzodiacepinas y
reducir a la mitad los opioides.

26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● Si no conseguimos sedación apropiada con la
dosis máxima:
– Cambiar de fármaco
– Añadir otro fármaco

27. SEGUIMIENTO
● PACIENTE ENCAMADO:
– Cambios posturales con menos frecuencia
● FALTA DE INGESTA:
– Es parte del deterioro y no la causa
– Evitar medidas agresivas
– Cuidados de la boca
● ESCENAS TEMIDAS (crisis disnea, dolor, etc):
– Dar instrucciones

28. SEGUIMIENTO
● Mensajes breves y claros, estar calmado
● Dar importancia a la comunicación y tono de
voz. Y al contacto físico y aspectos no verbales
de los familiares:
– conservan sentidos del oído y tacto
– coger la mano
– evitar comentarios inapropiados, etc

29. SEGUIMIENTO
● Asegurar continuidad asistencial (teléfono)
● Dejar informe escrito en domicilio
● Dar información a los familiares sobre los
trámites tras el fallecimiento
● Detectar y prevenir problemas en relación con
el duelo

30. SEGUIMIENTO
● REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA:
– Causa que ha precisado sedación paliativa
– Fecha y hora y personas que han participado
– Nombre de los fármacos y las dosis
– Modificación de la dosis o de los rescates, si ha
precisado
– Nivel de sedación según la escala de Ramsay

31. CONCLUSIONES
● Sedar sin consentimiento es mala
praxis...consecuencias legales
● Si se prevé mal pronóstico: iniciar toma de
decisiones
● Registrar el consentimiento en la historia clínica
● Cuidar y explicar a la familia
● Objetivo de nivel 5-6 en escala Ramsay
● El fármaco más utilizado es el midazolam

32. BIBLIOGRAFÍA
● Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
● Guia sedació paliativa de les illes balears
● Guia sedació paliativa de la Secpal