Caso Clinico Macroadenoma
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Caso Clinico Macroadenoma, Sesión Medicina Interna UMAE IMSS Ciudad Obregon, Sonora, México; By Dr. Ricardo Mora Moreno R2MI
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- 1. Presentación de Caso Clínico Medicina Interna INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2 “Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta” ASESORA: DRA. MARTINEZ R3MI PONENTE: DR. MORA R2MI 09/MARZO/2015 CIUDAD OBREGON, SONORA
- 2. 2 Ficha Identificación Antecedentes Heredo Familiares Antecedentes Personales No Patológicos Antecedentes Personales Patológicos Padecimiento Actual Exploración Física parte 1 Laboratorios y Gabinete Diagnostico Final Tratamiento Exploración Neurológica Exploración Física parte 2 Diagnostico Sindromico Diagnostico Topográfico Diagnostico Etiológico Diagnostico Nosológico
- 3. 3
- 4. 4 7 9 10 12 23 30 36 38 5 11 14 19 26 34 6 16 20 27 35 8 13 18 24 32 37 15 17 21 28 22 29 25 33 39 40 41 42 43 50 51 44 63 45 46 47 48 49 52 53 31 54 62 55 56 57 58 59 60 61 Inicio Laboratorios y Gabinete
- 5. 5 Química Sanguínea Valor Glucosa 96.2 mg/dl Nitrógeno Ureico 9 mg/dl Urea 18.9 mg/dl Creatinina 0.4 mg/dl 27/Febrero/2014 17:40hrs
- 6. 6 Bilirrubinas Valor Total 1.2 mg/dl Directa 0.2 mg/dl Indirecta 1.0 mg/dl 27/Febrero/2014 17:40hrs
- 7. 7 27/Febrero/2014 17:40hrs Electrolitos séricos Valor Cloro 82.9 mEq/L Potasio 3.8 mEq/L Sodio 112.4 mEq/L
- 8. 8 27/Febrero/2014 17:40hrs Biometría Hemática Valor Eritrocitos 4.20 x10⁶ul Hemoglobina 11.7 gr/dl Hematocrito 33.1% Volumen Corpuscular Medio 78.9 fl Hemoglobina Corpuscular Media 27.8 pg Leucocitos 6.75 x10₃ul Neutrófilos 4.62 x10₃ul (68.5%) Linfocitos 1.08 x10₃ul (16%) Plaquetas 143x10₃ul
- 9. 9 28/Febrero/2014 07:52hrs Electrolitos séricos Valor Cloro 77.5mEq/L Potasio 3.8 mEq/L Sodio 106.0 mEq/L
- 10. 10 01/Marzo/2014 07:10hrs Electrolitos séricos Valor Calcio 8.3 mg/dl Fosforo 2.3 mg/dl Cloro 82.1 mEq/L Potasio 3.9 mEq/L Sodio 113.0 mEq/L Magnesio 1.5 mg/dl
- 11. 11 Química Sanguínea Valor Glucosa 103.1 mg/dl Nitrógeno Ureico 9 mg/dl Urea 19.8 mg/dl Creatinina 0.4 mg/dl 01/Marzo/2014 19:52hrs
- 12. 12 02/Marzo/2014 06:52hrs Electrolitos séricos Valor Calcio 7.8 mg/dl Fosforo 2.0mg/dl Cloro 90.6 mEq/L Potasio 3.8 mEq/L Sodio 125.4 mEq/L Magnesio 1.4 mg/dl
- 13. 13 01/Marzo/2014 06:52hrs Biometría Hemática Valor Eritrocitos 4.28 x10⁶ul Hemoglobina 11.7 gr/dl Hematocrito 33.6% Volumen Corpuscular Medio 78.96 fl Hemoglobina Corpuscular Media 27.4 pg Leucocitos 7.18 x10₃ul Neutrófilos 5.13 x10₃ul (71.5%) Linfocitos 0.923 x10₃ul (12.9%) Plaquetas 162x10₃ul
- 14. 14 Química Sanguínea Valor Glucosa 77 mg/dl Nitrógeno Ureico 9 mg/dl Urea 19.3 mg/dl Creatinina 0.6 mg/dl Acido Úrico 2.8 mg/dl 03/Marzo/2014 06:47hrs
- 15. 15 Perfil de Lípidos Valor Colesterol total 117 mg/dl Triglicéridos 132 mg/dl 28/Febrero/2014 06:47hrs
- 16. 16 01/Marzo/2014 06:47hrs Bilirrubinas Valor Total 1.4 mg/dl Directa 0.5 mg/dl Indirecta 0.9mg/dl
- 17. 17 28/Febrero/2014 06:47hrs Perfil Proteínas Totales Valor Proteínas Totales 5.8 gr/dl Albumina 3.7 gr/dl Globulina 2.1 gr/dl Relación albumina/globulina 1.8
- 18. 18 03/Marzo/2014 06:47hrs Biometría Hemática Valor Eritrocitos 3.77 x10⁶ul Hemoglobina 10.7 gr/dl Hematocrito 30.8% Volumen Corpuscular Medio 81.7 fl Hemoglobina Corpuscular Media 28.4 pg Leucocitos 5.01 x10₃ul Neutrófilos 3.68 x10₃ul (73.5%) Linfocitos 0.68 x10₃ul (13.7%) Plaquetas 137x10₃ul
- 19. 19 Química Sanguínea Valor Glucosa 87 mg/dl Nitrógeno Ureico 10 mg/dl Urea 21.4 mg/dl Creatinina 0.6 mg/dl Acido Úrico 2.7mg/dl 05/Marzo/2014 07:16hrs
- 20. 20 Bilirrubinas Valor Total 1.2 mg/dl Directa 0.5 mg/dl Indirecta 0.7mg/dl 03/Marzo/2014 07:16hrs
- 21. 21 Perfil Proteínas Totales Valor Proteínas Totales 5.9 gr/dl Albumina 3.7 gr/dl Globulina 2.2gr/dl Relación albumina/globulina 1.7 05/Marzo/2014 07:16hrs
- 22. 22 Pruebas Función Hepática Valor Alaninaminotransferasa 44 UI/L Fosfatasa Alcalina 57 UI/L Deshidrogenasa Láctica 177 UI/L Gamaglutamiltransferasa 21 UI/L 28/Febrero/2014 07:16hrs
- 23. 23 Electrolitos séricos Valor Calcio 8.5 mg/dl Cloro 95 mEq/L Potasio 4.4 mEq/L Sodio 125 mEq/L Magnesio 1.6mg/dl 03/Marzo/2014 07:16hrs
- 24. 24 Biometría Hemática Valor Eritrocitos 3.58 x10⁶ul Hemoglobina 10.0 gr/dl Hematocrito 29.3% Volumen Corpuscular Medio 81.8 fl Hemoglobina Corpuscular Media 28.1 pg Leucocitos 3.32 x10₃ul Neutrófilos 1.86 x10₃ul (56.1%) Linfocitos 0.78 x10₃ul (23.7%) Plaquetas 170x10₃ul 05/Marzo/2014 07:16hrs
- 25. 25 Pruebas Coagulación Valor Tiempo de Protrombina 16.5 seg TPT 38.3 seg INR 1.31 28/Febrero/2014 07:16hrs
- 26. 26 Química Sanguínea Valor Glucosa 83 mg/dl Nitrógeno Ureico 7 mg/dl Urea 15.0 mg/dl Creatinina 0.6 mg/dl Acido Úrico 2.0 mg/dl 07/Marzo/2014 06:58hrs
- 27. 27 Bilirrubinas Valor Total 0.9 mg/dl Directa 0.4 mg/dl Indirecta 0.5 mg/dl 05/Marzo/2014 06:58hrs
- 28. 28 Perfil Proteínas Totales Valor Proteínas Totales 5.7 gr/dl Albumina 3.5 gr/dl Globulina 2.2gr/dl Relación albumina/globulina 1.6 09/Marzo/2014 06:58hrs
- 29. 29 Pruebas Función Hepática Valor Alaninaminotransferasa 34 UI/L Aspartatoaminotransferasa 48 UI/L Fosfatasa Alcalina 52 UI/L Deshidrogenasa Láctica 166 UI/L Gamaglutamiltransferasa 19 UI/L 05/Marzo/2014 06:58hrs
- 30. 30 Electrolitos séricos Valor Calcio 8.2 mg/dl Cloro 89 mEq/L Potasio 4.7 mEq/L Sodio 115 mEq/L 07/Marzo/2014 06:58hrs
- 31. 31 Examen General de Orina Valor Densidad 1.025 pH 7.5 Esterasa Leucocitaria 70 uL Nitritos Positivo Proteínas >300 mg/dl Glucosa Negativo Cetonas Indicios Urobilinogeno 1.0 mg/dl Bilirrubinas Negativo Hemoglobina Aproximadamente 200 Bacterias Moderadas Leucocitos 20-25 por campo Eritrocitos >100 por campo 27/Febrero/2014 06:58hrs
- 32. 32 Biometría Hemática Valor Eritrocitos 3.38 x10⁶ul Hemoglobina 9.77 gr/dl Hematocrito 27.3% Volumen Corpuscular Medio 80.8 fl Hemoglobina Corpuscular Media 28.9 pg Leucocitos 2.98 x10₃ul Neutrófilos 1.46 x10₃ul (48.9%) Linfocitos 0.81 x10₃ul (27.3%) Plaquetas 171x10₃ul 07/Marzo/2014 06:58hrs
- 33. 33 Pruebas Coagulación Valor Tiempo de Protrombina 16.3 seg TPT 46.5 seg INR 1.29 05/Marzo/2014 06:58hrs
- 34. 34 Química Sanguínea Valor Glucosa 79 mg/dl Nitrógeno Ureico 9 mg/dl Urea 19.3 mg/dl Creatinina 0.6 mg/dl 09/Marzo/2014 06:48hrs
- 35. 35 Bilirrubinas Valor Total 1.3 mg/dl Directa 0.5 mg/dl Indirecta 0.8 mg/dl 07/Marzo/2014 06:48hrs
- 36. 36 Electrolitos séricos Valor Cloro 84 mEq/L Potasio 5.1 mEq/L Sodio 110 mEq/L 09/Marzo/2014 06:48hrs
- 37. 37 Biometría Hemática Valor Eritrocitos 3.97 x10⁶ul Hemoglobina 11.2 gr/dl Hematocrito 31.8% Volumen Corpuscular Medio 80.1 fl Hemoglobina Corpuscular Media 28.3 pg Leucocitos 5.93 x10₃ul Neutrófilos 3.70 x10₃ul (62.5%) Linfocitos 1.05 x10₃ul (17.8%) Plaquetas 275 x10₃ul 09/Marzo/2014 06:48hrs
- 38. 38 Electrolitos séricos Valor Calcio 8.2 mg/dl Cloro 89 mEq/L Potasio 4.6 mEq/L Sodio 114 mEq/L Magnesio 1.6 mg/dl 10/Marzo/2014 07:13hrs
- 39. 39 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia Prolactina >5,000 mcg/L (resultado verificado por doble ensayo) 0-20 mcg/L 0-20 ng/ml
- 40. 40 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia ACTH 5.0 pg/ml 1.3-16.7 pmol/L 6.0-76.0 pg/ml
- 41. 41 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia Hormona del Crecimiento (GH) 0.2 ng/ml 0.5-17.0 mcg/L 0.5-17.0 ng/ml
- 42. 42 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia Factor de Crecimiento Insulinico Tipo-1 (IGF-1) 16 ng/ml
- 43. 43 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia TSH 0.10 mUI/L 0.7-5.3 mUI/L 0.34-4.25 UI/ml T4 sérica 2.0 mcg/dl 5.4-11.7 mcg/dl 70-151 nmol/L T4 libre 0.4 ng/dl 0.8-1.7 ng/dl 10.3-21.9 pmol/L T3 sérica 70 ng/dl 77-135 ng/dl 1.2-2.1 nmol/L T3 libre 2.0 pg/ml 2.4-4.2 pg/ml 3.7-6.5 pmol/L
- 50. 50 01/Marzo/2014 07:08hrs VHC Valor Carga Viral cuantitativa VHC <25 UI/ml Logaritmo de carga viral cuantitativa VHC <1.4 log UI/ml Genotipo VHC No detectado
- 51. 51 01/Marzo/2014 07:08hrs Perfil Viral Valor Carga Viral cuantitativa VHC Reactivo 32.2 UI/ml VIH Negativo HBsAg Negativo
- 52. 52 28/Febrero/2014 Ultrasonido Hepatobiliar: • Hepatomegalia con disminución segmentaria en parénquima probablemente por Hepatopatía crónica. • Vesícula biliar sin litos de 7.3x2.2cm
- 55. 55 15/Marzo/2014
- 56. 56 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia Hormona Luteinizante (LH) 0.5 U/L 2.0-12.0 U/L Hormona Foliculoestimulante (FSH) 0.8 UI/L 1.0-12.0 mUI/ml 1.0-12.0 UI/L
- 57. 57 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia Testosterona Libre 40 pg/ml 163-847 pmol/L 47-244 pg/ml Testosterona Total 199 ng/dl 9.36-37.1 nmol/L 270-1070 ng/dl
- 58. 58 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia Cortisol en ayuno 08:00 am 5 mcg/dl 138-690 nmol/L 5-25 mcg/dl
- 59. 59 01/Marzo/2014 06:54hrs Hormona Valor Referencia Amoniaco (NH3) 10 mcg/dl 11-35 umol/L 19-60 mcg/dl
- 60. 60 01/Marzo/2014 08:52hrs Prueba Valor Sangre Oculta en heces Negativo
- 61. 61 28/Febrero/2014 07:02hrs Prueba Valor Gasometría Arterial pH 7.39 pO2 75 mmHg pCO2 35 mmHg HCO3 22 mEq/L BEb 0.4 SaO2 98%
- 62. 62 01/Marzo/2014 06:54hrs Prueba Valor Sodio en orina (Nau) 30 mEq/L
- 63. 63 05/Marzo/2014
- 64. Ficha Identificación • Nombre: VHMM • NSS: 3584-67-1385-3-1M1967OR • Genero: Masculino • Edad: 46 años • Fecha Nacimiento: 04 / Julio / 1967 • Lugar de nacimiento: Juárez, Chihuahua • Residencia: Juárez, Chihuahua • Escolaridad: Primaria completa • Estado Civil: Soltero • Ocupación: Velador en tienda de embutidos • Religión: Católico • Grupo y Rh: O positivo 64 Inicio
- 65. Antecedentes Heredo Familiares • Padre finado por IAM a los 60 años de edad • Madre con HAS • Sin antecedentes de Cáncer • Sin antecedentes de DM • 4 hermanos y 4 hermanas en aparente buen estado de salud 65 Inicio
- 66. Antecedentes Personales No Patológicos • Habita vivienda propia • Cuenta con todos los servicios básicos • Adecuados hábitos higiénico - dietéticos • Tabaquismo, iniciado a los 20 años de edad, 5 cigarrillos al día, durante 15 años, suspendido hace 10 años (IT 3.75 paquetes/año) • Niega Alcoholismo • Niega Toxicomanías • No tatuajes, ni perforaciones 66 Inicio
- 67. Antecedentes Personales Patológicos • Niega Alergias • Crónico – Degenerativos: Niega DM; Niega HAS; Hepatitis C diagnosticada en febrero de 2010, tratado con interferon por 1 año, al parecer con buena respuesta, dado de alta en Noviembre de 2011. Cirrosis Hepática secundaria a HCV de 2 años de diagnóstico, en tratamiento con lactulosa 10ml vo cada 8hrs, furosemida 20mg vo cada 24hrs. • Quirúrgicos: Apendicectomía a los 31 años de edad, aparentemente sin complicaciones; Circuncisión 09/04/2013 por estenosis uretral + IVU recurrentes • Traumáticos: Interrogados y negados. • Fracturas: Interrogadas y negadas. • Transfusionales +, en 2 ocasiones, se transfundieron 2 PG durante hospitalización por STDA, y 2 PG+4 PFC previo y durante Circuncisión, sin aparentes reacciones adversas. • Hospitalizaciones previas: – 16/02/2014: Encefalopatía Hepática Grado II – 05/02/2014: STDA (melena) – 09/04/2013: Circuncisión 67 Inicio
- 68. Padecimiento Actual Inicia padecimiento actual hace aproximadamente 3 semanas previas a su ingreso hospitalario según refiere su hermana, el paciente presenta astenia, adinamia, hiporexia, disminución en el estado de alerta progresivo, mostrándose confuso, alternando con periodos de letargo, somnoliento, desorientado, lenguaje incoherente, con periodos de agresividad, acompañado de cefalea intensa, de predominio frontal, tipo opresivo, intensidad 9/10, sin irradiaciones, que se atenúa con ingesta de paracetamol, sin exacerbantes, no refieren otra sintomatología, por lo que deciden acudir al servicio de urgencias de este nosocomio el día 26/febrero/2014. 68 Inicio
- 69. Exploración Física parte 1 • Habitus Exterior: Se encuentra paciente masculino, de edad aparente igual a la cronológica, estuporoso, posición semifowler, sin movimientos anormales, regular estado de hidratación, piel pálida, sin facies característica, marcha no valorada. • Cabeza: Ojos con pupilas isocóricas normorreflécticas, mucosa oral de buena coloración, faringe sin alteraciones. • Cuello: con pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos, sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular. • Tórax simétrico, normolíneo, con presencia de múltiples telangiectasias en cara anterior de tórax, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, claro pulmonar, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, sin soplos, frote o galope. 69 Inicio
- 70. Exploración Física parte 2 • Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, ascitis leve, Murphy negativo, no rebote, no hay datos de irritación peritoneal, Hepatomegalia 2-2-2, bazo no palpable, con peristalsis presente normoactiva, timpánico en marco cólico. • Genitales con distribución ginecoide de vello púbico, tacto rectal con ámpula rectal ocupada por materia fecal, sin huellas de sangrado, ni presencia de hemorroides. • Extremidades íntegras, simétricas, con atrofia tenar e hipotenar en ambos miembros torácicos, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, asterixis negativo, rueda dentada negativo, fuerza 5/5, ROTS normales, babinski negativo, con pulsos distales presentes y sincrónicos, llenado capilar menor a 2 s, edema pretibial +. • Signos vitales a su ingreso al servicio de urgencias con: TA 125/80mmHg, FC 85 lpm, FR 19 rpm, Temperatura 36.5 C. • Somatometria: Peso: 75kg, Talla: 1.70m, IMC 26.0, SCT 1.86 m2 70 Inicio
- 71. Exploración Neurológica • Glasgow: 11 puntos (O3, M5, V3) • Estado de conciencia: Estuporoso. • Funciones mentales: Juicio, memoria, cálculo y abstracción no valorables. Lenguaje incoherente en ocasiones incomprensible. • Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Agudeza visual con hemianopsia heterónima. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial simétrica. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados. • Sensibilidad y fuerza: Conservadas. • Cerebelo: Dismetrías, diadococinesia y marcha no valorables. • Meníngeos: Ausentes. • Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos. 71 Inicio
- 72. Diagnostico Sindromico • Síndrome Constitucional • Síndrome Confusional Agudo • Síndrome Hidro-electrolitico • Síndrome edematoso • Síndrome de hipertensión intracraneana • Síndrome Anémico 72 Inicio
- 73. Diagnostico Topográfico • Glándula Hepática • Glándula Pituitaria • Riñón • SNC • Sistema Hematopoyetico 73 Inicio
- 74. Diagnostico Etiológico • Amonio sérico • Tumoración que comprime quiasma óptico 74 Inicio
- 75. Diagnostico Nosológico • Hiponatremia severa iso-osmolar normovolemica • Hiponatremia severa hipo-osmolar normovolemica • Encefalopatía Hepática • Cirrosis Hepática • Hepatocarcinoma • Hemorragia Subaracnoidea • EVC Isquémico vs Hemorrágico • Síndrome de secreción inadecuada de ADH • Tumor Hipofisiario • Hipotiroidismo • Insuficiencia Suprarrenal 75 Inicio
- 76. 76
- 77. Diagnostico Final 1. Prolactinoma Gigante Invasor i. Hipotiroidismo Secundario ii. Insuficiencia Suprarrenal, Hipocortisolismo secundario iii. Hipogonadismo Hipogonadotrofico Secundario 2. Desequilibrio Hidroelectrolítico i. Hiponatremia Hipo-osmolar normovolemica crónica 3. Cirrosis Hepática Child-Pugh B (8 puntos) secundaria a infección por Virus de Hepatitis C i. Anemia Leve Normocitica Normocrómica 4. Infección de Vías Urinarias (E.coli) en remisión 77 Inicio
- 78. Tratamiento 1. Dieta para hepatopata 2. Solución Salina al 0.9% 500ml + 40 mEq KCl para 24hrs IV 3. Medicamentos: – Prednisona 25mg VO cada 24hrs por la mañana con los alimentos por 7 días, posteriormente continuar 10mg por la mañana y 5mg vo por la tarde por 7 días – Levotiroxina 100 mcg vo cada 24hrs por la mañana en ayuno – Cabergolina 0.5mg, tomar media tableta (0.25mg) vo solo los miércoles y domingos – Ceftriaxona 1gr IV cada 12hrs (0) – Ketorolaco 30mg IV cada 8hrs – Lactulosa 10ml VO cada 8hrs – Omeprazol 40mg IV cada 24hrs – Propanolol 20mg vo cada 12hrs 4. Medidas Generales: – SVPT y CGE – Vigilar estado neurológico 78 Inicio
- 79. 79