3. Historia clínica
Motivo de consulta:
Cuadro de dolor torácico de más o menos 2 meses de evolución 9/10, constante,
irradiado a la espalda, no mejoraba con cambio de posición, ni analgesia. Refiere que
presentaba disnea de mínimo esfuerzo, ortopnea y en la noche empeoró por lo cual
vino a urgencia luego que en el Hospital de Tonosí no recibió respuesta.
Edad: 59 años
APP: HTA, DM, Ca de mama (tratada en ION)
Aqx: cesarías #2
Alergias: dexketoprofeno
Medicamentos: ibersartan 1 tab VO c/d, Indapamida 1 tab VO c/d metformina 1 tab VO c/d.
Informante: Paciente
Admitida: 03 de marzo
01
4. Examen físico
●Signos vitales: tensión arterial 110/70 mmHg, temp.
36°C , frecuencia respiratoria 20 rpm, frecuencia
cardíaca 70 lpm. Consciente y orientada.
• Paciente alerta, consciente, cooperadora, orientada
en las 3 esferas.
• Cabeza: normocefálica, sin lesiones
• Ojos: pupilas isométricas normo reactivas a la luz,
escleras anictéricas.
• Boca: mucosa oral hidratada, sin lesiones
• Nariz: tabique central, no rinorrea, ni epistaxis
• Oídos : sin otorrea ni otorragia
• Cuello: cilíndrico, sin ingurgitación yugular, no
adenopatías.
• Tórax: simétrico, sin tiraje intercostal
• Mamas: simétricas, eutróficas, mama derecha con
cicatriz quirúrgica.
• Cardíaco: ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni
galope
• Pulmonar: buena entrada y salida de aire con
crépitos en bibasales
• Abdomen: ruidos hidroaéreos positivos, blando
depresible, sin dolor a la palpación, sin defensa ni
rebote
• Extremidades: simétricas, sin edema, llenado capilar
<2 s, pulsos periféricos palpables.
7. PH 7.48 (7.35-7.45)
PH(T) 7.49
Presión de CO2 37 (35-45)
Presión de CO2 (T) 36
Presión de O2 72 (95-100)
Presión de O2 (T) 70
Na 131 (136-145)
K 3.9 (3.4-4.5)
Ca 1.16 (1.15-1.35)
Glucosa 244 (60-95)
Lactato 1.4 (0.5-2.2)
HCO3 27.6 (22-26)
Saturación O2 95
CO2 total 28.7
PH 7.59 (7.35-7.45)
PH(T) 7.55
Presión de CO2 32 (35-45)
Presión de CO2 (T) 31
Presión de O2 214 (95-100)
Presión de O2 (T) 212
Na 128 (136-145)
K 3.6 (3.4-4.5)
Ca 1.15 (1.15-1.35)
Glucosa 161 (60-95)
Lactato 1.0 (0.5-2.2)
HCO3 27.4 (22-26)
Saturación O2 100
CO2 total 28.4
GSA O2 por cánula nasal a 4L/min (4/3/23)
GSA 5/3/23 mascara con reservorio a
6l/min
8. Recuento de
leucocitos
11.45 4.50-11.0
Recuento de
eritrocitos
4.11 4.10-5.10
Hemoglobina 11.6 12-14
hematocrito 34.3 36-42
Volumen corpuscular
medio
83.5 80-100
Hemoglobina
corpuscular media
28.3 27-35
Neutrófilos% 73.8 50-70
Linfocitos% 17.3 20-60
Eosinófilos% 0.6 3-12
Basófilos% 0.4 0.0-1.0
Recuento de
plaquetas
355 140-400
Volumen plaquetario
medio
9.6 7.8-11.8
Recuento de leucocitos 8.00 4.50-11.0
Recuento de eritrocitos 4.00 4.10-5.10
Hemoglobina 10.9 12-14
Hematocrito 33.2 36-42
Volumen corpuscular medio 83.2 80-100
Hemoglobina corpuscular
media
27.3 27-35
Neutrófilos% 73.7 50-70
Linfocitos% 13.5 20-60
Eosinófilos% 2.6 3-12
Basófilos% 1.1 0.0-1.0
Recuento de plaquetas 10 se obs.
agregados
140-400
Plaquetarios
grandes
Volumen plaquetario medio 8.3 7.8-11.8
BHC (3/3/23) BHC (14/3/23)
11. TC torácico contrastado
1. Múltiples metástasis
pulmonares
2. Hidro neumotórax
derecho de
aproximadamente un
20%
3. Derrame pleural
encapsulado en el lado
derecho
4. Enfisema subcutáneo
derecho
5. Atelectasia pasiva en la
base pulmonar derecha
6. Cambios fibrocicatriciales
en el ápice pulmonar
derecho
7. Ganglios menores de
10mm en el mediastino
20. Evolución
● Paciente en su día intrahospitalario #17 con diagnóstico de derrame
pleural derecho asociado a ca de mama plan: egreso, se envió con
referencia a ION.
