El documento habla sobre la duración óptima de los tratamientos con antibióticos. Explica que la duración debe ser lo más corta posible para evitar efectos adversos y resistencias. Revisa las recomendaciones de guías clínicas sobre la duración del tratamiento para infecciones comunes como faringitis, sinusitis, otitis media y neumonía, que generalmente es de entre 3 y 14 días dependiendo del tipo de infección y gravedad de los síntomas. También menciona el uso de la procalcitonina para guiar una duración más corta

1. Uso racional de antibióticos:
¿cuánto tiempo tratar?
… días

2. Uso racional de antibióticos:
¿cuánto tiempo tratar?
Ángel Hernández Merino
 Pediatra. Centro de Salud La Rivota, Alcorcón, Madrid
 Urgencias pediátricas. Hospital Universitario de Móstoles, Madrid
 Guía-ABE: http://www.guia-abe.es
 Vocal del Comité Asesor de Vacunas de la AEP
8 de marzo de 2014
Conflictos de intereses: ninguno

3. Antibióticos: ¿cuánto tiempo tratar?
Introducción
• Infecciones más frecuentes en primaria y urgencias.
• Se excluyen: niños con infecciones graves o con
enfermedades de base complejas.
• Ideas generales.

4. Ya sabemos…
• Incremento de resistencias a los antimicrobianos.
• Consumo elevado de antibióticos.
• Relación causa-efecto.
• Complejidad de la cuestión.
• Causas de la sobreutilización de antibióticos:
– Indicación errónea.
– Fármacos y pautas incorrectas.
– Duración inadecuada.

5. ¿Cuál es la duración óptima de los
tratamientos antibióticos?

6. ¿Cuál es la duración óptima de los
tratamientos antibióticos?
• “Reglas” de oro:
– Números impares:
o 5 y 7 días.
o Múltiplos de 5 y 7: 10 y 14 días.
o 3-5 días.
o Excepciones: números pares.

7. ¿Cuál es la duración óptima de los
tratamientos antibióticos?
• “Reglas” de oro:
– Números impares:
o 5 y 7 días.
o Múltiplos de 5 y 7: 10 y 14 días.
o 3-5 días.
o Excepciones: números pares.

8. La aldea irreductible [blog]:
http://goo.gl/bP1NHC

9. Objetivo de hoy
• Avanzar desde el empirismo de los números impares,
hacia la seguridad y precisión de las pruebas
objetivas.

10. Efectos adversos (o no deseados) de los
antibióticos
• A corto plazo:
– Reacciones adversas.
– Aumento de los costes directos e indirectos.
– Falta de adherencia: 1-2 de cada 3 no acaban el tratamiento.
• A medio/largo plazo:
– Incremento de las resistencias de los microorganismos a los
antibióticos.
 Pechere JC, et al. Clin Infect Dis. 2001;33(Suppl 3):170-3.
 Bell BG, et al. BMC Infect Dis. 2014;14:13.

11. Realmente ¿es tan importante limitar la
duración de los tratamientos antibióticos?

12. Realmente ¿es tan importante limitar la
duración de los tratamientos antibióticos?
Nasrim D, et al. BMJ. 2002;324:1-4.
Cada día de tratamiento
añade un 4% de
probabilidad de cepas
con sensibilidad
disminuida

13. Realmente ¿es tan importante limitar la
duración de los tratamientos antibióticos?
Guillermot D, et al. JAMA. 1998;279:365-70.
Dosis bajas y prolongadas (>5
días) se asocian a mayor
probabilidad de sensibilidad
disminuida

14. ¿Cómo limitar la duración de los
tratamientos antibióticos?
• Diagnóstico y prescripción correctas:
– Antes de empezar.
– Por que parar (suspender) un tratamiento es más difícil de comenzar
un tratamiento.
• Uso de guías clínicas:
– Recomendaciones actualizadas.
– Escaso seguimiento por parte de los clínicos de algunas
recomendaciones.
• Papel de la procalcitonina.

15. Barreras para acortar la duración de un
tratamiento antibiótico
• Coste de los EC para demostrar la no-inferioridad de
tratamientos cortos.
• Reglas de cortesía profesional (mal entendida):
– Autonomía.
– Jerarquía.
– No injerencia.
• Las rutinas y la inercia: resistencias a los cambios en
las prácticas establecidas.
 Horsburgh CR, et al. Trials. 2013;14:88.
 Charani E, et al. Clin Infect Dis. 2013;57:188-96.
 Grol R, et al. Lancet. 2003:362:1225-30.

16. Papel de la procalcitonina (PCT) para guiar la
duración del tratamiento antibiótico
• Abre la puerta al tratamiento individualizado.
• Caso de las infecciones respiratorias de vías bajas y
neumonías:
– Infección muy frecuente.
– Causa bacteriana importante.
– La clínica, la radiología y el laboratorio son insuficientes para dar
seguridad y precisión al diagnóstico.
– Elevado consumo de antibióticos (innecesario en muchos casos).
• Una disminución (por pequeña que sea) de la exposición a
los antibióticos en estos casos tendría un gran
impacto.

17. Papel de la procalcitonina (PCT) para guiar la
duración del tratamiento antibiótico
• La PCT puede reducir la duración del tratamiento:
– 6,3 a 4,5 días (-1,8 días; IC 95%: -3,1 a -0,5) en el caso de todas las
infecciones respiratorias de vías bajas, niños.
– 9,1 a 5,7 días (-3,4 días; IC 95%: -4,9 a -1,7; p=0,039) en el caso de
las neumonías definidas radiológicamente, niños.
– Sin diferencias en las variables de resultado clínico.
• La PCT (ni la PCR) no es un buen marcador de infección
bacteriana si hay malnutrición.
• Está por determinar con precisión el papel (y puntos
de corte) de la PCT en pediatría.
 Baer G, et al. Plos ONE. 2013;8:e68419.
 Page AL, et al. Pediatrics. 2014;133:e363-70.

18. Deprescripción
• Concepto singular:
– Pacientes polimedicados y frágiles (ancianos, pluripatología,
polimedicación).
• Desescalamiento:
– Pacientes complejos (enfermedades graves -UCIP-, complejas,
polimedicación).
• Aplicable en pediatría.
• Uso inapropiado de antibióticos.
• Proceso estructurado:
– ¿Cuándo?
– Preguntas.
– Barreras.
 Infac. Información farmacoterapéutica. Osakidetza.
2012;20(8).

19. “Reglas de oro” de la prescripción de
antibióticos
• Indicaciones basadas en evidencias.
• Guiado por estudios microbiológicos (si es posible).
• Antibiótico de espectro más estrecho, ajustado a la
causa sospechada.
• Dosificación ajustada al tipo y lugar de la infección.
• Monoterapia, casi siempre.
• Duración: lo necesario, lo menos posible.
• Opción de suspenderlo, siempre abierta.
NPS Medicine Wise, Health News and Evidences, 2013.
http://goo.gl/66RDxQ

20. Otras reglas (no de oro, pero sí de plata o bronce)
también importantes
• Precisión en los mensajes que damos.
• Evitar los elementos facilitadores de los errores.
• Conocer, y transmitir al paciente, la historia natural de
las infecciones respiratorias no complicadas:
– Presencia de líquido estéril en el oído medio en, al menos, el 10% de
los casos a los 3 meses de una OMA.
– Duración de síntomas como la tos y la rinitis.
 Lieberthal AS, et al. Pediatrics. 2013;131(3):e964.
 Thompson M, et al. BMJ. 2013;347:f7027.

21. Otras reglas también importantes
• Cuidado con los errores que llevan a otros errores:
– Test de diagnóstico rápido de estreptococo en la faringe, en niños
menores de 3 años o con síntomas de infección viral:
o Un resultado positivo (falso) puede llevar a un tratamiento innecesario.
– Radiografía de tórax sin una evaluación clínica rigurosa:
o Una imagen dudosa (atelectasia, u otras) puede llevar a un tratamiento
innecesario.

22. Otras reglas también importantes
• Principles of judicious antibiotic prescribing for
bacterial upper respiratory tract infections in
Pediatrics:
1. Evaluar la probabilidad de una causa bacteriana.
2. Balancear beneficios y riesgos.
3. Implementar una estrategia de prescripción razonable:
o Elección del antibiótico.
o Dosis y vía de administración.
o Duración: lo más corta posible.
o Valorar la opción de “esperar y ver” (prescripción diferida) en:
– OMA.
– Sinusitis.
Hersh AL, et al. Pediatrics. 2013;132(6):1146-54.

23. ¿Qué dicen las guías clínicas sobre la
duración del tratamiento antibiótico?
• Faringitis aguda.
• Rinosinusitis bacteriana aguda.
• Otitis media aguda.
• Neumonía.
• Infección urinaria.

24. Faringitis aguda
(por Streptococcus pyogenes)
• Recomendación estándar:
– Penicilina oral, 10 días.
– Pauta con amoxicilina, igual duración, pero con 1-2 dosis al día.
– No se ha comprobado la eficacia de pautas cortas: ¿no?

25. Faringitis aguda
(por Streptococcus pyogenes)
• Recomendación estándar:
– Penicilina oral, 10 días.
– Pauta con amoxicilina, igual duración, pero con 1-2 dosis al día.
– No se ha comprobado la eficacia de pautas cortas: ¿no?
• Alternativas de 2.ª línea:
– Fracaso/recidiva, alergia no anafiláctica:
o Cefalosporinas de 1.ª, 2.ª y 3.ª generación orales: 5 días.
– Alergia/anafilaxia:
o Azitromicina: 3-5 días (20 mg/kg o 12 mg/kg, respectivamente).
Llerena ED, y cols. An Pediatr (Barc). 2011;75(5).
Piñeiro R, y cols. An Pediatr (Barc). 2011;75(5).
Bisno AL, et al. Clin Infect Dis. 2002;35:113-25.
AAP. Red Book, 2012.
Altamirami S, et al. Cochrane, 2012.

26. Rinosinusitis aguda
• IDSA, 2012:
– Tratamiento siempre.
– Amoxicilina/clavulánico, 10-14 días.
• Consenso español (SEIP, AEPap, SEPEAP, SEOP), 2013:
– No tratamiento en los casos más leves (persistencia de los
síntomas).
– Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico, 7-14 días.
• Hersh AL, et al, 2013:
– Considerar la opción del tratamiento diferido:
o Casos basados en la duración de los síntomas.
Chow AW, et al, IDSA. Clin Infect Dis. 2012;54:72-112.
Martínez Campos L, y cols. Rev Pediatr Aten Primaria.
2013;15:203-18.
Hersh AL, et al. Pediatrics. 2013;132:1146-54.

27. Otitis media aguda
• Lieberthal AS, et al, 2013:
– Duración óptima no establecida.
– Duración recomendada, según la edad y forma clínica:
o Menor de 2 años y síntomas intensos: 10 días.
o De 2-5 años, síntomas leve-moderados: 7 días.
o Mayor de 5 años, síntomas leve-moderados: 5-7 días.
• Hersh AL, et al, 2013:
– Considerar la opción del tratamiento diferido:
o 6-24 meses: unilateral, no otorrea, clínica leve.
o >2 años: uni- o bilateral, no otorrea, clínica leve.
Lieberthal AS, et al. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999.
Hersh AL, et al. Pediatrics. 2013;132:1146-54.

28. Neumonía
• Elevada variabilidad en su manejo.
• Tratamientos cortos (3 y 5 días):
─ Neumonías (diagnóstico clínico) no graves, en regiones en
desarrollo: igual de eficaces.
─ No aplicable en nuestro entorno.
 Hersh AL, et al. Plos ONE. 2011;6(5):e20325.
 MASCOT. Lancet. 2002;360:835-41.
 ISCAP. BMJ. 2004;328:791.

29. Neumonía
• IDSA, 2011:
– Amoxicilina 10 días (menos días en casos leves) con/sin azitromicina
5 días, añadido.
– Alternativas en casos especiales:
o Alergia/anafilaxia: azitromicina (5 días) o claritromicina (7-14 días).
o Empiema, SARM: mayor duración (semanas).
• BTS, 2011:
– No establecida la duración óptima.
– Neumonía leve-moderada: 5-7 días.
– Neumonía grave: individualizar.
Bradley JS, et al., IDSA. Clin Infect Dis. 2011;53:e25-
e76.
Harris M, et al., BTS. Thorax. 2011;66:ii1-ii23.

30. Infección urinaria
• Tratamiento inicial orientado por los patrones de
sensibilidad locales.
• GPC del SNS (GuíaSalud), 2012:
– ITU afebril / cistitis: 3-4 días.
– ITU febril / PNA: 7-10 días (no está establecida la duración óptima).
GuíaSalud: http://www.guíasalud.es, 2012.

31. … y para acabar
• La necesidad de pruebas (o evidencias).
• El principio de que a veces “hacer menos es mejor”
(Williams HS, et al, 2013).
• El arte a la hora de usar el conocido “método de los 5
dígitos oscilantes”
Williams HS, et al. Pediatr Rev. 2013;34:423-8.