.

1. 1
¡¡ BOX 7 !!
Lorena Rodríguez Elena
Elena Rodríguez Marco
C.S. San José Norte

2. 2
ÍNDICE
Índice ........................................................................................................................ .... pág- 2
Introducción .................................................................................................................... pág 3
Psicosis
- Definiciones ........................................................................................................ pág. 4
- Manejo clínico de personas con trastorno psicótico agudo ............................... pág. 5
- Esquizofrenia ...................................................................................................... pág. 7
- Trastorno bipolar ................................................................................................ pág. 7
- Manejo clínico del episodio psicótico agudo ..................................................... pág. 9
- Tratamiento específico del trastorno psicótico .................................................. pág. 10
A) Esquizofrenia o fase maniaca con síntomas psicóticos del trastorno bipolar
B) Manejo clínico del trastorno Bipolar
- Psicosis en los mayores
 Factores de riesgo .................................................................................. pág. 12
 Manejo inicial.......................................................................................... pág. 13
 Otra clínica asociada a la psicosis ........................................................... pág. 14
 Complicaciones ....................................................................................... pág. 17
 Tratamiento antipsicótico en ancianos ................................................... pág. 17
Agitación
- Control de los síntomas
 Seguridad ............................................................................................... pág. 23
 Contención ............................................................................................ pág. 24
- Tipos de agitación psicomotriz
A) Agitación orgánica ................................................................................. pág. 26
B) Agitación psiquiátrica ............................................................................ pág. 27
C) Agitación mixta ..................................................................................... pág. 28
- Seguimiento o derivación .................................................................................. pág. 29
Bibliografía ....................................................................................................................... pág. 30

3. 3
INTRODUCCIÓN
Aunque las patologías psiquiátricas más frecuentes que vienen a nuestra consulta o a Urgencias
suelen ser ansiedades o depresiones, aquellas que nos da más miedo enfrentarnos, ya sea por
inseguridad o por desconocimiento, son la psicosis y la agitación.
Es importante saber actuar frente a pacientes con estas patologías, ser capaces de realizar una
correcta anamnesis y diagnóstico diferencial, saber pautarles el tratamiento adecuado y conocer
las indicaciones de derivación a los servicios de Urgencias, Unidad de Salud Mental o avisar a los
psiquiatras de guardia.
Por tanto, el objetivo de esta sesión clínica es saber enfrentarnos a situaciones psiquiátricas
agudas, como son la psicosis y la agitación, tanto en la consulta de Atención Primaria como en
Urgencias.

4. 4
PSICOSIS
DEFINICIONES
Los trastornos psicóticos se definen como una falsa interpretación global o parcial de la realidad
y se reflejan en una defectuosa percepción e interpretación del ambiente, en falsas creencias y
en patrones de lenguaje y comportamiento secundariamente desorganizados.
Los síntomas psicóticos son más frecuentes en la población anciana que en cualquier otra edad,
situándose la prevalencia en muestras comunitarias entre el 0.2% y 5%. En residencias
geriátricas aumentan a un 10%.
Los síntomas paranoides pueden presentarse como ideas delirantes persecutorias, ideas
paranoides o incluso incrementos de la suspicacia, y pueden ser signos no específicos que
pueden estar presentes en diversas condiciones de la edad avanzada.
Una idea delirante es una idea fija falsa o una creencia que no encaja con el pasado cultural,
educacional o social de la persona. Se mantiene con una extraordinaria convicción y certeza
subjetiva, a pesar de las evidencias en contra. Su contenido puede ser: persecutorio,
erotomaníaco, delirio de grandeza, somáticos y delirio de celos. Los más comunes son las ideas
delirantes persecutorias: el individuo cree que está siendo robado, espiado, seguido,
envenenado, acosado, impedido para conseguir un objetivo o tratado injustamente.
El delirio se caracteriza por alteraciones en la consciencia, de la orientación, de la memoria, del
pensamiento (ideas delirantes de persecución, por ejemplo), de la percepción, del estado de
humor y de la conducta, de inicio agudo y curso fluctuante.
Las ideas paranoides tienen menor intensidad de la convicción de la persona que las ideas
delirantes, manteniéndose las ideas con menos firmeza.
Las creencias no son ideas delirantes ni obsesivas por naturaleza, pero sin embargo causan
perturbación del funcionamiento, o causan sufrimiento a las personas.

5. 5
MANEJO CLÍNICO DE PERSONAS CON TRASTORNO PSICÓTICO
AGUDO
Se realizará un examen de las funciones psíquicas:
1) Presentación y comportamiento:
- Se muestra exaltado/a, inquieto/a, confuso/a, con aumento de la actividad motora
- Vestimenta: en la manía se ven extravagancias.
- Reacción al contacto o cómo se relaciona con el entrevistador/a. La persona
responde con monosílabos y se muestra desconfiada.
- Actividad motora: inquietud motora (la persona no queda quieta, baila, canta, grita).
2) Cognitivo:
- Conciencia: si hay alteración o no de la conciencia.
- Orientación: puede estar parcialmente desorientado en tiempo y espacio.
- Atención y concentración dispersa.
- Memoria inmediata y remota: le cuesta contestar datos de la memoria, experiencia
de los últimos días. Conserva memoria remota.
3) Afectividad, humor y vitalidad:
- Registrar la reacción y sintonía afectiva entre el discurso y el contenido: entre lo que
dice y lo que hace. Puede ser lábil, desconfiado, temeroso, desinhibido.
- Observar tendencia al llanto, tristeza, euforia, desinhibición. Variación del estado de
ánimo durante el día.
- Evaluar disturbios del sueño, alteraciones del apetito y peso, e ideación suicida.
4) Discurso:
- Evaluar la velocidad del discurso, su calidad (si es coherente) y su continuidad (si hay
asociación lógica entre los temas, ideas y asuntos). En la manía puede estar
acelerado con fuga de ideas, es decir pasa de un tema a otro sin conexión entre sí.
5) Contenido del pensamiento:
- Investigar si hay delirios (ideas patológicamente falseadas, que no tienen sustrato
lógico). Puede estar delirante, con contenidos místicos, o de persecución, o de
poderes.
6) Sensopercepción:
- Alucinación o percepción irreal que ocurre en ausencia del estímulo externo. Las
alucinaciones pueden ser auditivas (escuchan que le hablan, como las verbales en
tercera persona más comunes en psicosis), visuales (se les presentan visualmente
personas, imágenes o cosas que no existen), olfativas, gustativas o táctiles. Estas
últimas son más comunes en disturbios orgánicos.

6. 6
- Despersonalización: es la sensación de irrealidad en relación a su propio cuerpo,
sentirse raro. En el inicio de un cuadro esquizofrénico, puede verse en los/as
adolescentes que se miran constantemente en el espejo, pues sienten su cuerpo
cambiado, extraño.
7) Lenguaje:
- Divagatorio, disgregado, incoherente, lleno de neologismos (inventa palabras que
no existen o a una palabra conocida le da otro significado). También puede
presentar negativismo, contesta con monosílabos o mutismo.
8) Juicio de realidad y autocrítica
- Juicio alterado en la presencia de delirios (con gradaciones). No tiene conciencia de
su situación. Para examinar la autocrítica se usan preguntas como: “¿Cree usted que
necesita tratamiento?”.
- El juicio consiste en comprender las consecuencias de su comportamiento. Insight
es el grado de conocimiento y conciencia que el paciente tiene de estar enfermo:
-Insight intelectual: sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos
a sus propios sentimientos irracionales. Son incapaces de aplicar el conocimiento
para modificar futuras experiencias.
-Insight emocional: el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y
sentimientos profundos que le llevan al cambio en su personalidad y
comportamiento.
9) Sueño:
- Evaluar si presenta alteraciones en el sueño, como dificultad para conciliar el sueño,
o se despierta varias veces a la noche o tiende despertar temprano con dificultad
para volver a dormir.
10) Deterioro funcional
- Valorar cuidado personal: aseo, afeitado, vestimenta, alimentación.
- Valorar sus relaciones (vínculos) con la familia, amigos, trabajo.
- Valorar productividad: acción, ocupación, creatividad.

7. 7
ESQUIZOFRENIA
Se diagnostica con la presencia de 1 síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes,
de cualquiera de los grupos del 1-4; o síntomas de por lo menos 2 de los grupos referidos entre
los grupos 5-8, que hayan estado presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de
un mes o más:
1. Eco, robo o inserción del pensamiento: la persona siente que su pensamiento se
repite como un eco o cree que otros/as le roban su pensamiento o que le introducen
pensamientos dentro de sus pensamientos
2. Ideas delirantes de ser controlados, de influencia o de pasividad, claramente
referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros
3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o discuten entre ellas sobre la
persona
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
individuo o que son completamente imposibles
5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando van acompañadas por
ideas delirantes no estructuradas
6. Interpolación o bloqueo en el curso del pensamiento: la persona siente que algo o
alguien introduce pensamientos en el suyo o le bloquea los mismos, que da lugar a un
lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente, lleno de neologismos
7. Manifestaciones catatónicas: tales como posturas características o flexibilidad cérea
(se coloca al paciente en posturas forzadas, incómodas y quedan horas o días en esa
postura hasta que alguien lo cambia de posición), negativismo, mutismo, estupor
8. Síntomas negativos: apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o
incongruencia de la respuesta emocional, retraimiento social. Ociosidad, falta de
objetivos, estar absorto, pérdida de interés y aislamiento social.
TRASTORNO BIPOLAR
Pasada la fase aguda psicótica, la persistencia de los síntomas psicóticos más la presencia de
síntomas del área afectiva o del estado de ánimo nos sugiere que se trata de un trastorno
bipolar. El trastorno bipolar es una enfermedad crónica, cíclica, donde se alterna la fase
depresiva con la fase maniaca.

8. 8
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA FASE MANIACA DEL TRASTORNO BIPOLAR
Episodio de al menos una semana de duración, con un humor predominantemente exaltado,
expansivo, irritable o suspicaz claramente anormal para el individuo.
Además, deben presentarse al menos tres de los siguientes síntomas (cuatro si el humor es
simplemente irritable o suspicaz) que interfieren gravemente con la actividad social y laboral:
1. Aumento de actividad o inquietud psicomotriz
2. Aumento notable de la locuacidad (logorrea)
3. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
4. Pérdida de las inhibiciones sociales que da lugar a comportamientos inadecuados para
las circunstancias y el carácter del individuo
5. Disminución de las necesidades de sueño
6. Aumento exagerado de la estima de si mismo o ideas de grandeza
7. Facilidad para distraerse o cambios constantes de actividades o de planes
8. Comportamientos temerarios o imprudentes que implican riesgos no reconocidos
como tales por el individuo, por ejemplo, grandes gastos de dinero, proyectos
insensatos o conducción imprudente
9. Marcado aumento en el vigor sexual o promiscuidad sexual

9. 9
MANEJO CLÍNICO DEL EPISODIO PSICÓTICO AGUDO
 CONTENCIÓN QUÍMICA
Iniciar con una ampolla de haloperidol (5 mgr.) intramuscular y una ampolla de
levomepromazina 25 mgr intramuscular o una ampolla de prometazina (Fenergan)
Esperar 4 hs. Si no hay mejoría: Repetir la dosis y así sucesivamente hasta que la persona
disminuya su excitación psicomotriz.
Si hay mejoría volver hacer inyectable cada 6 a 8 horas hasta que el el/la paciente acepte
medicación vía oral.

10. 10
Precauciones a tomar:
- Medición de presión arterial
Antes de repetir la dosis de inyectable de los anti psicóticos. Si la P/A es menor a 80/50: no
repetir la dosis hasta que aumente.
- Observar efectos colaterales
Puede sobrevenir espasmo de torsión: el paciente puede tener una torcedura del cuello, desvío
de los ojos, contractura de miembros.
Se trata con una ampolla de Akineton (biperideno).
 CONTENCIÓN MECÁNICA
Evaluar la necesidad en el momento de crisis aguda. Una manera de contención mecánica es
envolver al paciente con una sábana o frazada todo el cuerpo.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL TRASTORNO PSICÓTICO
A) ESQUIZOFRENIA O FASE MANIACA CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS DEL
TRASTORNO BIPOLAR
Iniciar con un antipsicótico atípico (risperidona 3 mgr./día u olanzapina 10 mgr/dia) o típico
(haloperidol de 5 o 10 mg, entre 15 a 45 mg/día).
Si la dificultad de sueño es muy persistente agregar 1/2 a 1 comprimido de levomepromazina
de 25 mg. a la noche.
Esperar resultados a la primera o segunda semana. Si no mejoran los síntomas positivos:
alucinaciones, delirios, inquietud motora, se deberá realizar interconsulta o remitir al
especialista.
El tratamiento será prolongado: continuar con la dosis adecuada por meses o años. El paciente
puede volver a tener crisis aguda durante el trascurso del tratamiento.
B) MANEJO CLÍNICO DEL TRASTORNO BIPOLAR
Los medicamentos más eficaces para controlar los síntomas del trastorno bipolar son los
estabilizadores del ánimo. El profesional puede también prescribir otro medicamento para
ayudar con el insomnio, la ansiedad, la inquietud, o los síntomas psicóticos.
Los estabilizadores del ánimo son medicamentos usados para mejorar síntomas durante
episodios agudos maniacos, hipomaniacos y mixtos. Pueden a veces también reducir síntomas
de depresión. Son el apoyo del tratamiento preventivo a largo plazo tanto para la manía como
para la depresión en el trastorno bipolar.

11. 11
Afortunadamente, cada uno de los estabilizadores de ánimo tiene diferentes acciones químicas
en el cuerpo. Si uno no tiene efecto en el paciente o tiene efectos secundarios persistentes, se
debe cambiar a otro, o a dos medicamentos en combinación. Para los tres estabilizadores del
ánimo se hacen pruebas de sangre para determinar la dosis correcta y para monitorear la
seguridad del efecto correcto.
1. Litio
Puede ser tóxico por lo que se debe medir la litemia y ajustar la dosis de acuerdo a ella.
El litio compite con el NaCI por lo que no se debe indicar en regímenes sin sal o con
diuréticos que hagan perder sodio.
Dosis inicial: 900 mg diarios. Luego ajustar según litemia
Litemia: entre 0.8 a 1.2 mEq./ml Tener en cuenta que 2 mEq/ml es tóxico
2. Carbamazepina
Dosis: 600 a 1.200 mgrs/día
Control en sangre = valor normal = 4 – 12 mg/ml
3. Ácido valproico y sus derivados
Dosis: 2 mgrs (máx 2gr.)
Control en sangre: óptimo 50 y 100 mEq.
Valores más bajos son ineficaces y más altos producen efectos adversos.
Precauciones: cuando se indica ácido valproico o sus derivados o carbamazepina se
deberá controlar periódicamente el funcionamiento hepático (1 vez al año).
Duración del tratamiento: los anti psicóticos se pueden disminuir hasta suspender
cuando se supera la fase aguda. Sin embargo los estabilizadores del estado de ánimo se
tomarán toda la vida.

12. 12
PSICOSIS EN LOS MAYORES
 La sintomatología psicótica es más frecuente en los ancianos que en cualquier otra edad.
 Los cuadros psicóticos más frecuentes son la esquizofrenia de inicio juvenil en pacientes
que envejecen, la psicosis de tipo esquizofrénico de inicio tardío y muy tardío y la
psicosis en la enfermedad de Alzheimer.
 Los criterios diagnósticos de las psicosis de tipo esquizofrénico de inicio tardío son
fenómenos delirantes, alucinaciones relevantes, ausencia de trastornos afectivos
significativos.
 El tratamiento farmacológico es esencial en la psicosis del anciano y suele obtener
similares niveles de eficacia que en el adulto más joven, siendo de elección los
antipsicóticos atípicos.
FACTORES DE RIESGO DE PSICOSIS EN EL ANCIANO:
 Los factores relacionados con el envejecimiento del cerebro: deterioro del neocórtex
frontal y temporal, las alteraciones en las funciones y estructuras cerebrales, cambios
neurobioquímicos que modifican las cogniciones y dificultan el razonamiento complejo.
 La comorbilidad con enfermedades somáticas: deterioro cognitivo, delirium y los déficits
sensoriales (de la visión y el oído).
 La comorbilidad con trastornos psiquiátricos.
 El aislamiento social, que tiende a verse como un factor externo, aunque
frecuentemente refleja la existencia de rasgos de personalidad premórbidos como los
esquizotípicos o paranoides; o bien podría constituir una respuesta adaptativa al hecho
de estar psicótico.
 La polifarmacia iatrogénica, la automedicación, el uso de sustancias tóxicas o el alcohol
favorecerán la aparición de delirium.
 Los factores hereditarios y de predisposición genética, como por ejemplo el sexo
femenino (6:1)
 Los factores psico-biológicos: traumatismos, la inmovilidad, la pluripatología, el
enfermar, la pérdida de familiares y seres queridos; así como la dinámica personal
asociada al propio envejecimiento, la pérdida de la imagen de uno mismo y la
proximidad de la muerte, son elementos que contribuyen con la psicosis.
 Factores externos: cambiar de lugar de residencia, hospitalizaciones, factores
socioculturales, situaciones de rechazo y el aislamiento social.
En las personas mayores las ideas persecutorias y la experiencia de vivir en un entorno social
hostil conducen a un incremento del estrés, la prudencia, la agitación y la ansiedad.

13. 13
MANEJO INICIAL DE LOS ADULTOS MAYORES CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS
El diagnóstico de psicosis en el adulto requiere una evaluación exhaustiva.
Siempre se debe excluir primero los trastornos psicóticos secundarios (el delirium, psicosis
asociadas a demencias, secundario a una enfermedad médica...) y los comórbidos (dos o más
trastornos psicóticos que aparecen a la vez) por su mayor frecuencia y porque su no
identificación puede conducir a la administración inapropiada de antipsicóticos.
Para el diagnóstico es indispensable la historia clínica completa del propio paciente y de sus
personas allegadas.
Se debe prestar especial atención en recoger información en relación con el inicio de los
síntomas, la presentación de los mismos, su progresión, las manifestaciones de conducta y
cualquier disminución funcional resultante.
Se recomienda efectuar una revisión completa del consumo de fármacos, sean o no recetados,
además de valorar el consumo de licor o drogas. (tabla 3)
Una vez descartado lo anterior, se considerará la presencia de una enfermedad médica que
pueda provocar psicosis: neurológica, como una lesión estructural cerebral (tumor o accidente
vascular cerebral), un trastorno comicial, una disfunción del lóbulo temporal; infecciosa, como
una encefalitis, VIH, sífilis, endocarditis subaguda; metabólica y endocrina; por deficiencias
nutricionales (vitamina B12, tiamina, folato), etc. (tabla 2).
Para ello se debe incluir un recuento hemático completo, electrolitos séricos, glucemia, calcio,
magnesio, hormona estimulante del tiroides, folato sérico y niveles de B12 y funciones renales
y hepática. También debe considerarse el cribaje para la sífilis y el VIH, ya que pueden mimetizar
numerosos trastornos neuropsiquiátricos.
Si hay sospecha de proceso infeccioso, pueden realizarse un análisis de orina, una radiografía de
tórax, cultivos de sangre o una punción lumbar. Un ECG es beneficioso aún en ausencia de
historia cardiovascular significativa o de síntomas. La neuroimagen con TC o RM es
particularmente relevante si hay deterioro cognitivo o síntomas neurológicos focales. El EEG es
útil en sospecha de trastorno convulsivo.

14. 14
En ancianos con inicio tardío de los síntomas psicóticos y sin una etiología identificable, son
útiles las pruebas de neuroimagen de rutina, las cuales también se recomienda en los portadores
de trastornos psicóticos primarios con manifestaciones atípicas o en quienes la enfermedad sea
resistente a la farmacoterapia habitual.
OTRA CLÍNICA ASOCIADA A LA PSICOSIS
A) Síntomas paranoides asociados con trastornos afectivos
En uno de los estudios de la prevalencia de ideación paranoide y síntomas psicóticos en
individuos sin demencia, un 13% de las personas con síntomas psicóticos y/o ideación paranoide
fueron diagnosticados de un trastorno depresivo mayor.
Las ideas delirantes se asocian comúnmente con depresión en la enfermedad de Alzheimer.
Para valorar la depresión en la tercera edad se usa como una herramienta de cribaje preliminar
la Escala Abreviada para Depresión en Geriatría que consiste en 15 preguntas. En clínica,
cualquier puntuación >5 requiere más valoración e intervención.

15. 15
En la tercera edad el diagnóstico diferencial para trastornos psicóticos de inicio reciente,
persistentes, debe incluir la demencia, trastorno delirante y una psicosis tipo esquizofrenia de
inicio tardío.
En estos casos está indicada la terapia combinada con un antidepresivo (inhibidor selectivo de
la recaptación de serotonina, venlafaxina o mirtazapina) y un antipsicótico atípico (risperidona,
olanzapina o quetiapina).
Los ancianos tienen mayor sensibilidad a los fármacos antipsicóticos y a los efectos adversos
(síntomas extrapiramidales y discinesia tardía), por lo que deben ser monitorizados
cuidadosamente. Hay que prescribirlos a dosis más bajas que las usadas en pacientes más
jóvenes e incrementarlas lentamente hasta que sean eficaces, pues en los ancianos las dosis de
neurolépticos tienen niveles plasmáticos más altos que en los jóvenes.
La depresión psicótica (idea delirante) en ancianos no siempre responde a la farmacoterapia y
pueden existir pacientes con pobre tolerancia al fármaco. En estos casos se puede considerar la
electroterapia convulsiva como una modalidad de tratamiento alternativo, particularmente
cuando se asocia la depresión y psicosis con ideas de suicidio o enfermedad psíquica.
B) Demencias
La descripción detallada de los síntomas paranoides, la naturaleza específica y la calidad de los
mismos, pueden ser indicativos de un grupo específico de trastornos tales como depresión,
manía demencia, esquizofrenia o trastorno delirante.
Aproximadamente entre el 40-60% de las personas con Enfermedad de Alzheimer manifiestan
síntomas psicóticos, típicamente en las etapas medias de la enfermedad. Los síntomas
manifestados más comúnmente son los delirios, que tienden a ser paranoides, concretos,
simples y no estrafalarios. Los individuos pueden estar convencidos de ser víctimas de robos, de
tener una esposa infiel o creer que otros están conspirando para ingresarles en un centro de
cuidados crónicos. Algunos llegan a estar convencidos de que un impostor se está haciendo
pasar por un miembro de la familia o de que su casa no es su hogar.
El diagnóstico de demencia requiere el deterior documentado de la función cognitiva que
incluye pérdida de memoria y por lo menos una de afasia, apraxia, agnosia o alteración de la
función motora. Los déficits cognitivos se asocian con la alteración en la función ocupacional o
social y representa un deterioro del nivel de funcionamiento más alto previo.
Se realiza una evaluación cognitiva con el Mini Examen del Estado Mental Estandarizado (MMSE)
de Folstein. Consta de un máximo de 30 puntos, significando alteración cognitiva cuando es <
24.
También se determina el funcionamiento del día a día con las actividades básicas de la vida diaria
(ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). En presencia de déficit cognitivo
con alteración funcional, puede estar justificada la realización de pruebas neuropsicológicas y
de neuroimagen para determinar mejor la etiología y el pronóstico consecuente.
En casos de Enfermedad de Alzheimer leve o moderada con síntomas leves de conducta y
psicológicos de demencia, se ha evidenciado una mejoría en la cognición, en los síntomas de
sospecha e ideas delirantes con el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa y con la
memantina.

16. 16
En una demencia severa con síntomas de conducta y psicológicos, en donde hay preocupación
por la seguridad del individuo y su entorno inmediato, debe considerarse el uso de tratamiento
antipsicótico atípico. Aun así, los riesgos y beneficios de este tratamiento han de considerarse
caso por caso.
C) Trastornos psiquiátricos primarios
La característica esencial de un trastorno delirante es un delirio no estrafalario sin alucinaciones
auditivas o visuales destacables. Los síntomas deben estar presentes al menos durante un mes.
Cuando los síntomas surgen en una etapa tardía de la vida, las características básicas de la
personalidad están típicamente intactas y el desempeño intelectual y el funcionamiento fuera
de la esfera delirante están conservadas.
Se emplean los términos de esquizofrenia de inicio tardío, parafrenia y parafrenia tardía para
describir los estados persecutorios crónicos que empiezan después de los 60 años y que no son
secundarios a un trastorno afectivo o a una anormalidad estructural cerebral focal o progresiva.
Se caracteriza por desarrollarse a lo largo de varios años y por la ausencia de demencia.
Se ha visto que entre los casos de inicio tardío hay mayor representación de mujeres y las
alteraciones sensoriales y el aislamiento social contribuyen a la enfermedad.
Los síntomas en los trastornos psicóticos crónicos se reducen con el uso de neurolépticos a largo
plazo, sin embargo, tiene efectos limitados sobre el desarrollo de la percepción. A pesar del uso
de la medicación existente, el curso tiende a menudo, a la cronicidad y el pronóstico es
desfavorable.

17. 17
COMPLICACIONES
Los síntomas paranoides en ancianos sin deterioro cognitivo se han relacionado con un
desarrollo de demencia, una mortalidad más alta, limitación de la capacidad funcional,
depresión y pobre salud física. Las ideas suicidas (60-80%) y los intentos de suicidio (20-40%) se
dan en unas tasas significativamente más altas entre los individuos con psicosis que entre la
población general, con un 10-15% de individuos acabando suicidados. La presencia de ideas
delirantes, las alucinaciones y los síntomas depresivos son los factores de riesgo de suicidio más
relevantes. En el caso de demencias, como la Enfermedad de Alzheimer, cuando se relacionan a
ideas delirantes, se incrementa el ritmo de declive funcional y cognitivo. Además, los síntomas
psicóticos se asocian con la presencia y el posterior desarrollo de conductas agresivas, pudiendo
producir daño a sí mismos, a los convivientes y a los cuidadores.
TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO EN ANCIANOS
El tratamiento de base de cualquier fenómeno psicótico, con independencia de su etiología y
edad de aparición, se realiza con fármacos antipsicóticos.
Los ancianos muestran, generalmente en comparación con los pacientes más jóvenes, mayor
variabilidad de respuesta y mayor sensibilidad frente a los psicofármacos en general y a los
antipsicóticos, en particular, siendo los posibles efectos secundarios más numerosos,
persistentes y dañinos que en la población joven.
La selección del antipsicótico, más que en el diagnóstico en sí, ha de basarse principalmente en:
- El perfil de efectos secundarios de la medicación en particular y la tolerabilidad de
ese efecto secundario en cada paciente concreto.
- La respuesta terapéutica previa del paciente a una medicación antipsicótica
específica.
- Las potenciales consecuencias de la adicción de un antipsicótico específico al
régimen de medicamentos preexistentes o a las enfermedades físicas
concomitantes.
Hay evidencias concluyentes sobre la mayor efectividad de los antipsicóticos atípicos en las
distintas enfermedades psicóticas de ancianos frente a la de los neurolépticos convencionales y
también sobre las ventajas del cambio de un neuroléptico convencional a un atípico en alivio
sintomático, efectos adversos, toxicidad cognitiva y calidad de vida.
Por ello, los antipsicóticos atípicos son de primera elección en el anciano y en caso de fracaso
terapéutico, la alternativa es otro antipsicótico atípico y no uno convencional.
Los neurolépticos clásicos conservan su indicación si se manejan cuidadosamente en
tratamientos agudos y a corto plazo (por ejemplo, si hay un estado de agitación que precisa
control rápido o como potenciación de los atípicos e caso de descompensación aguda).
Generalmente es necesario mantener la medicación antipsicótica durante períodos prolongados
de tiempo. Hay que tener precaución en esta población por el mayor riesgo de discinesia tardía.
La supresión de la medicación o la disminución de la dosis debe hacerse de forma gradual, en
semanas o incluso meses.

18. 18
Como regla general, suele ser una buena práctica clínica, una vez lograda la remisión sintomática
de forma estable y duradera, intentar disminuir la dosis cada 2-3 meses e ir valorando la
posibilidad de su retirada completa si no existe recaída.
Tabla: Elección del antipsicótico atípico en función de las enfermedades coexistentes.
En presencia de:
Fármacos aconsejados
Preferencia Posibles
Deterioro cognitivo/ Demencia
Risperidona Quetiapina
Olanzapina
Aripiprazol
Prolongación del QTc
Ninguno Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Aripiprazol
Insuficiencia cardíaca congestiva
Ninguno Risperidona
Quetiapina
Olanzapina
Aripiprazol
Hipotensión ortostática
Ziprasidona Aripiprazol
Quetiapina
Risperidona
Taquicardia Risperidona
Quetiapina
Olanzapina
Aripiprazol
Diabetes mellitus Ziprasidona
Aripiprazol
Quetiapina
Risperidona
Dislipemia Ziprasidona
Aripiprazol
Risperidona
Obesidad Ziprasidona
Aripiprazol
Aripiprazol
Risperidona

19. 19
Síndrome constitucional /
pérdida de peso
Olanzapina Quetiapina
Risperidona
Hiperprolactinemia
Ziprasidona
Quetiapina
Aripiprazol
Olanzapina
Glaucoma de ángulo estrecho Ninguno Risperidona
Quetiapina
Estreñimiento Risperidona Quetiapina
Enfermedad de Parkinson /
Sensibilidad a efectos extrapiramidales
Quetiapina Aripiprazol
Clozapina
Discinesia tardía
Risperidona
Aripiprazol
Quetiapina
Olanzapina
Retinopatía Ninguno Quetiapina
Neuropatía diabética Risperidona Risperidona
Apnea del sueño Ninguno Risperidona
Quetiapina
Prostatismo Ninguno Risperidona
Quetiapina
Sensibilidad a síntomas anticolinérgicos
centrales o periféricos
Risperidona
Quetiapina
Aripiprazol

20. 20

21. 21

22. 22

23. 23
AGITACIÓN
La agitación psicomotriz es un síndrome englobado en los trastornos de la conducta,
caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de la actividad motora con
acompañamiento de alteraciones de la esfera emocional.
Nuestra intervención debe garantizar en todo momento la seguridad de las personas implicadas,
especialmente del paciente y de los profesionales que le atienden.
Ante una situación de agitación, lo primero que debemos hacer es valorar los riesgos
potenciales, tanto para el paciente como para su entorno, incluido los profesionales que lo
atienden.
Se podrá predecir mediante:
- Factores predictores de hetero/autoagresividad (basado en la observación de
conducta, información de la familia y acompañantes, historia previa y juicio clínico):
 Aumento creciente de actividad motora
 Presencia de gestos y actitudes violentas: amenazas verbales, gritos o
exhibición de violencia sobre objetos...
 Sospecha de consumo de tóxicos.
 Antecedentes de conducta violenta previa.
 La presencia de clínica alucinatoria incrementa el riesgo.
- Factores predictores de riesgo orgánico vital:
 Deterioro de constantes vitales
 Alteración del nivel de conciencia.
 Y/o la presencia de alucinaciones visuales.
CONTROL DE LOS SÍNTOMAS
1. Medidas de seguridad:
- Características de un espacio físico adecuado: amplio, tranquilo, libre de objetos
contundentes o afilados, con la adecuada disposición del mobiliario que permita la
salida. Si la situación lo permite, la entrevista se realizará a solas con el paciente,
encontrándose el médico más próximo a la salida y con suficiente distancia de
seguridad. El acompañante podrá estar presente si actúa como elemento tranquilizador.
Si el riesgo de violencia es elevado, el encuentro será con la puerta abierta y con otras
personas fuera próximos a la puerta.
- Apoyo de otros profesionales: la presencia de personal suficiente tiene carácter
persuasivo y tranquilizador. En casos extremos, no debemos esperar a ser agredidos
para avisar a personal de seguridad o policía. Las fuerzas de seguridad tienen la
obligación legal de colaborar (delito de denegación de auxilio y omisión de socorro, en
caso contrario). Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que

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esta situación excluye la actuación del profesional sanitario, no discutiremos y
avisaremos al personal de seguridad o a la policía.
- Actitud en la atención en el domicilio del paciente: mejor acudir con familiares.
Solicitaremos siempre permiso. Si el paciente vive solo deberemos extremar las medidas
de seguridad.
2. Intervención para el control de la conducta: CONTENCIÓN
Son un medio, no una meta de actuación, ya que nos debe posibilitar la evaluación
diagnóstica y su correspondiente tratamiento adecuado.
CONTENCIÓN VERBAL
Si es posible, constituye el primer paso para intentar controlar la conducta de paciente.
 Actitud de los profesionales: debemos ser capaces de transmitir verbal y no
verbalmente al paciente que nuestra intención es de protección frente a su enfermedad.
Evitaremos mostrar miedo. Mostraremos seguridad en lo que hacemos, control de la
situación y firmeza.
 Desarrollo de la entrevista: nos presentaremos como médicos. Mantendremos la
distancia de seguridad y evitaremos el contacto visual fijo durante largo tiempo ya que
puede ser percibido como amenazante. Utilizaremos un tono de voz calmado y neutral.
El paciente debe sentirse escuchado y debe percibir nuestro interés, nuestra ayuda y
comprensión por su problema.
 Abordaje durante la entrevista: dependerá de la respuesta del paciente desde el inicio
de la entrevista; de nuestra competencia y experiencia en el manejo de este tipo de
entrevistas y su abordaje psicoterapéutico, como técnicas cognitivas-conductuales o
psicoterapia breve; y de la disponibilidad de un entorno preestablecido que nos dé
seguridad en la actuación.
CONTENCIÓN MECÁNICA
Sistema mediante el que se limitan los movimientos del paciente agitado con inmovilización
física.
Se ha visto que en atención primaria y en situaciones de urgencias, resultan útiles y
recomendables.
Tiene como objetivo salvaguardar la seguridad del paciente y de los profesionales que le
atienden.
Es un método temporal, hasta que se controle la conducta del paciente o resulte efectiva la
sedación farmacológica.
En ancianos puede ser más efectiva y con más seguridad que la sedación farmacológica.

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Seguimiento del paciente inmovilizado:
- Aflojar periódicamente y rotatoriamente las ataduras.
- Asegurar una correcta hidratación sobre todo ante necesidad de sedación
prolongada (riesgo de rabdomiolisis), vigilar la vía aérea y la higiene, especialmente
en ancianos.
- Si la inmovilización va a ser prolongada, administrar anticoagulación con HBPM por
riesgo de TVP.
CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
Hay gran variabilidad de opiniones con respecto qué tratamiento dar y una de las razones es por
la poca consistencia de los estudios, por ser escasos y por sus limitaciones metodológicas
incluida la dificultad para la extrapolación de los resultados.
Vía de administración:
 La vía oral es la más recomendable.
 La vía intravenosa es la que presenta más riesgos cardiorrespiratorios.
 La vía intramuscular, aunque es la menos rápida y fiable que las anteriores, es la más
segura.
Fármacos:
Los neurolépticos y las benzodiacepinas, junto con la experiencia de los profesionales, son los
medios más eficaces para el manejo de pacientes con violencia inminente.
Los betabloqueantes (propranolol y pindolol) son los fármacos que se han demostrado más
efectivos para el control de la agitación y la agresividad asociada a pacientes con daño cerebral
adquirido. Sin embargo, su utilidad viene limitada por sus efectos secundarios como la
hipotensión y bradicardias, sobre todo a dosis elevadas.
 HALOPERIDOL: 2.5-5 mg vía oral o intramuscular; se puede repetir a intervalos de 30-60
minutos. Dosis máxima de 100 mg al día.
Es el que ha demostrado mayor efectividad.
Presenta escasos efectos cardiovasculares, anticolinérgicos o respiratorios.
Tiene riesgo elevado de efectos extrapiramidales, aunque se desaconseja el uso
preventivo de biperideno por posible agravamiento del cuadro confusional en pacientes
con agitación orgánica. Si se produce distonía aguda se puede tratar con Biperideno 2.5-
5 mg im y en acatisia aguda, tratamiento con Benzodiacepinas.
En ancianos se reduce su dosis a la mitad o a un tercio.
 Neurolépticos atípicos y otros:
 RISPERIDONA: 0.5- 2 mg/día en 2 tomas. Dosis máxima de 9 mg.
Se debe utilizar con precaución porque se ha demostrado aumento de accidentes
isquémicos cerebrales sobre todo en mayores de 75 años.
 OLANZAPINA: 10 mg vo o im, que puede repetirse a las 2 y 4 horas. Dosis máxima
de 30 mg al día.
Está contraindicada en la agitación asociada a demencia por aumento de accidentes
isquémicos y de la mortalidad global.

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 TIAPRIDA: 100-200 mg por vía oral, im o iv. En ancianos, inicialmente 50 mg/día,
incrementando a lo largo de 2-3 días. Dosis máxima de 400 mg.
 No aconsejables o utilizar con precaución:
o Neurolépticos sedativos tipo LEVOMEPROMACINA o CLORPROMACINA por sus
efectos cardiovasculares y anticolinérgicos. Dosis no repetibles.
o BENZODIACEPINAS por riesgo de producir sedación excesiva, desinhibición
paradójica y depresión respiratoria. Limitación para repetir dosis.
 BENZODIACEPINAS:
 DIAZEPAM: 10-20 mg por vía oral o intravenosa lenta.
 LORAZEPAM 2-4 mg im o iv.
Indicaciones:
- Demencia por Cuerpos de Lewy, que con los neurolépicos empeoran.
- Crisis de ansiedad o situacionales (sobre todo si no hay síntomas psicóticos ni consumo de
alcohol)
- Agitación relacionada con el consumo de tóxicos y formas mixtas: no son aconsejables los
neurolépticos por disminuir el umbral convulsivo, sobre todo el Haloperidol, ante delirium
tremens o agitaciones con fondo comicial.
TIPOS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
A) AGITACIÓN ORGÁNICA.
Es la primera causa a descartar por el riesgo para la vida del paciente si no se inicia
tratamiento de forma rápida.
Suele ser un paciente sin antecedentes psiquiátricos previos.
Puede tener alteración de las constantes vitales o una exploración física alterada.
Factores precipitantes de la agitación orgánica:
- Edad:
 La pluripatología de los ancianos, la polimedicación que conlleva y las
limitaciones de metabolización y excreción de fármacos propias del
envejecimiento, favorecen esta predisposición
 Destaca la iatrogenia de fármacos con efecto anticolinérgico.
 Las infecciones, especialmente respiratorias y urinarias resultan
potencialmente letales en estas edades.
 Las situaciones asociadas a deshidratación y cuadros obstructivos intestinales.
 Los procesos cardiorrespiratorios desencadenantes de arritmias o hipoxemias.
 Las enfermedades vasculocerebrales o epilepsia.

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- Daño cerebral previo:
 Demencia, enfermedad vasculocerebral, epilepsia.
- Intervenciones quirúrgicas:
 Cirugía cardíaca, craneotomías o grandes quemados.
- Abuso de sustancias.
- Aislamiento sensorial:
 Intervenciones oftalmológicas, ingresos.
1. DELIRIUM
Causas médicas del delirium:
o Trastornos neurológicos:
Traumatismos craneoencefálicos, enfermedad cerebrovascular y
encefalopatía hipertensiva.
Neoplasias primarias y secundarias.
Meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, neurosífilis y SIDA.
Epilepsia.
o Trastornos sistémicos: endocrinológicos, metabólicos, cardiovasculares,
deficiencias vitamínicas, intoxicaciones, enfermedades infecciosas,
enfermedades oncológicas, enfermedades autoinmunes, fármacos.
El cuadro orgánico más frecuente suele ser el DELIRIUM, con inicio brusco y fluctuación
del mismo con empeoramiento nocturno. Clínicamente es frecuente que el paciente
presente alteración del nivel de conciencia, desorientación temporoespacial, inatención
y discurso incoherente. Pueden aparecer síntomas psicóticos en forma de alucinaciones
visuales (signo bastante específico de organicidad) e ideas delirantes de perjuicio o
megalomaníacas. Suele ser característico que el paciente intente levantarse e irse (con
el consiguiente riesgo de caídas), vocifere pidiendo ayuda o se quite las vías o sondas
(interrumpiendo el proceso terapéutico).
2. DEMENCIA y sus diferentes tipos.
El síntoma clave son los múltiples déficits cognitivos que incluye de modo precoz y
prominente la memoria. Son síntomas más estables y persistentes en el tiempo. No hay
alteración del nivel de conciencia habitualmente.
B) AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
Causas:
o Esquizofrenia.
o Trastornos delirantes y otros trastornos psicóticos.
o Fase maníaca de un trastorno bipolar
o Trastornos no psicóticos: trastorno de ansiedad y de estrés postraumático;
trastorno de la personalidad; trastornos adaptativos; trastornos disociativos.

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Características:
 Suele ser en paciente con antecedentes psiquiátricos previos.
 No existe alteración del nivel de conciencia, estando el sujeto alerta.
 En la exploración física no encontramos datos que sugieran organicidad.
 Entienden y atienden generalmente a las preguntas, pero con importante dificultad
para dirigir la entrevista.
 Suele presentar clínica propia de una entidad psiquiátrica como síntomas psicóticos
(alucinaciones auditivas y/o ideas delirantes de perjuicio / megalomaníacas) o
alteración de la afectividad (euforia o disforia / irritabilidad).
 En los cuadros psiquiátricos no psicóticos, es característico la ausencia de ideas
delirantes ni la alteración del nivel de conciencia. La agitación es más teatral y
provocadora. Son pacientes más accesibles a la intervención verbal.
Hay que tener en cuenta que, aunque la violencia es frecuente en la esquizofrenia no tratada, el
homicidio no lo es. Típicamente las conductas agresivas en estos casos suelen estar dirigidas
contra personas conocidas con familia, amigos o cuidadores (no dar de alta a un paciente que
refiere que el origen de acudir a Urgencias es una discusión familiar sin haber hablado antes con
la familia o consultar el caso con el psiquiatra de guardia). Estadísticamente las personas
desconocidas del paciente tienen un riesgo inferior de ser atacados por personas con
enfermedad mental que por alguien mentalmente sano.
C) AGITACIÓN MIXTA
Causas:
Consumo de alcohol, alucinógenos, anfetaminas (o sustancias de acción similar), cannabis,
cafeína, cocaína, fenciclidina (o con acción similar), inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos.
Son pacientes con diagnóstico psiquiátrico que presenta un componente de organicidad, y
especialmente con agitación relacionada con el consumo de alcohol u otros tóxicos, sea por
intoxicación o abstinencia.
Se considera que una agitación es de origen psiquiátrico cuando presenta características propias
de una agitación psiquiátrica y no cuando en una agitación las analíticas básicas y TAC de
urgencias son normales, es decir, deben realizarse diagnósticos positivos, no por exclusión de
organicidad.
Es necesario ser cuidadoso con los pacientes con demencia o retraso mental ya que la agitación
psicomotriz puede ser indicador de malestar subjetivo atribuible tanto a una molestia orgánica
(fiebre, dolor, estreñimiento) como a factores ambientales/sociales (un nuevo cuidador o un
cambio de rutina). Para realizar el diagnóstico diferencial se deben tomar constantes vitales,
realizar una exploración física completa (incluyendo exploración neurológica) y obtener los
siguientes estudios de laboratorio: alcohol en sangre, tóxicos en orina hemograma, bioquímica,
saturación de oxígeno, hormonas tiroideas y análisis de orina.
En un paciente sin antecedentes psiquiátricos previos es recomendable realizar una prueba de
imagen (TAC craneal), serologías (sífilis) y medición de vitaminas (fólico/ B12).

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SEGUIMIENTO O DERIVACIÓN
Tras el control de los síntomas valoraremos la actitud a seguir en función del tipo de agitación
que hemos abordado, los antecedentes del paciente, su situación sociofamiliar y la
disponibilidad de seguimiento.
 La agitación de origen orgánica y cuadros confusionales generalmente van a requerir
derivación al servicio de urgencias del hospital para confirmar la patología causal y su
tratamiento específico.
 La agitación psiquiátrica de origen psicótico generalmente va a conllevar el traslado
involuntario para valoración de un posible ingreso en salud mental.
 La agitación psiquiátrica de origen situacional o ansioso suele permitir remisión del
paciente a su domicilio y seguimiento por su médico de familia, consultas de salud
mental y/o recursos sociosanitarios.
 En las situaciones de violencia con delito tendrán que intervenir también las fuerzas de
seguridad.
 Los cuadros relacionados con el consumo de sustancias pueden tener respuestas
variables según la situación planteada: remisión al médico de familia, equipos de
atención a drogodependientes, recursos sociosanitarios y de salud mental o incluso
valoración de ingreso en urgencias de un hospital.

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BIBLIOGRAFÍA
1. Angulo Cruz, Rolando; Umaña Álvarez, Andrea; Arguedas Gourzong, Eugenie. “Psicosis
en el adulto mayor” (Revisión Bibliográfica) Revista médica de Costa Rica y
Centroamérica. LXV (586). 2008. 377-381
2. Muzumel A. Chaudhary, MD; Kiran Rabheru, MD, CCFP, FRCP, ABPN. “Síntomas
paranoides en pacientes ancianos”. RET, Revista de Toxicomanías, número 56. 2009. 23-
31.
3. “Manejo clínico de trastornos mentales en atención primaria de la salud” Protocolo 4.
Organización Panamericana de la Salud. Agencia Canadiense de Desarrollo
Internacional. 15-21.
4. Téllez Lapeira, Juan Manuel; Villena Ferrer, Alejandro; Morena Rayo, Susana; “El
paciente agitado” Guías Clínicas 2005; 5(34). 1-8
5. Sánchez Pérez, Manuel; Agüera, Luis y colaboradores. “Guía esencial de Psicogeriatría”.
Editorial médica Panamericana. Madrid; 2011. 49-71
6. Ceruelo Bermejo, Judit; García Rodicio, Sonsoles. “Antipsicóticos típicos. Antipsicóticos
atípicos” Terapéutica en APS. FMC. 2007. 14(10). 637-647
7. Aguilar Rodríguez, F.; Bisbal Pardo, O.; Gómez Cuervo, C.; et co. “Manual de Diagnóstico
y Terapeútica Médica” Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª edición. Madrid. 2014.
211-215.