epidemiología situaciones predisponentes manifestaciones clínicas clasificación tratamiento y pronóstico

1. Kenny Buitrago Toro
Residente 2do año Medicina Interna
Universidad Surcolombiana
Bogotá, Colombia
2018
INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDA

2. DEFINICIÓN
Presencia de signos y síntomas de falla cardiaca de novo, o recurrencia
que requieren de evaluación y tratamiento urgente y resultan en
atenciones no programadas hospitalarias
Incremento súbito de presiones de llenado intracardiacas y/o disfunción
miocárdica que conllevan disminución de la perfusión periférica o
congestión sistémica
Kurmani, S., & Squire, I. (2017). Acute heart failure: definition, classification and epidemiology. Current heart failure reports, 14(5), 385-392.

3. Importancia
CHF: causa mas común de hospitalización en EU en mayores de 65 años
3 millónes de pacientes admitidos año
300.000 muertes al año
Mortalidad intrahospitalaria 15% pacientes admitidos HF aguda
Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562
Benjamin, E. J., (2017). Heart Disease and Stroke Statistics—2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, CIR-0000000000000659.

4. Luego de un evento de hospitalización por falla cardiaca aguda
Tasa de readmisión 50% a los
6 meses Tasa de mortalidad al año 30%

6. PRECIPITANTES
Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562

7. FISIOPATOLOGIA
Mentz, R. J., & O'connor, C. M. (2016). Pathophysiology and clinical evaluation of acute heart failure. Nature Reviews Cardiology, 13(1), 28.

8. Sobre activación adrenérgica y RAA
Disfunción de órgano
Proliferación de fibroblastos
Deposito de matriz extracelular
Disfunción endotelial mediada por
oxido nítrico
disfunción renal
Disfunción ventricular derecha
Vasoconstricción esplácnica
Sobrecarga del contenido intravascular
Elevación de troponina
Estrés oxidativo
Estrés pared miocardio
Inflamación
Congestión venosa
Bajo flujo renal efectivo
Tono venoso y activación simpática

11. Manifestaciones
clínicas
Mas común: disnea-
independiente de la
fisiopatología
Ortopnea, DPN,
intolerancia al
ejercicio, edema
periférico, debilidad,
fatiga
Hipertensión o
hipotensión
Taquicardia
•Bradicardia : toxicidad
medicamentos o bloqueos de
alto grado
Examen físico: edema
pulmonar, edema
periférico, IY,
hepatomegalia, reflujo
hepatoyugular y S3
Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562

14. CLASIFICACIÓN
Mentz, R. J., & O'connor, C. M. (2016). Pathophysiology and clinical evaluation of acute heart failure. Nature Reviews Cardiology, 13(1), 28.
Belziti, C., Garagoli, F., Favini, A., Chiabrando, J., Rossi, E., Barbagelata, L., ... & Pizarro, R. (2019). Prognostic Value of clinical Presentation in acute Heart Failure syndromes. Argentine Journal of Cardiology, 87(1).

16. Evaluación paraclínica
Electrocardiograma
Radiografía de
tórax
Ecocardiograma
Análisis de
laboratorio
Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562

17. Radiografía de tórax
Edema
pulmonar
reforzamiento
parahiliar
aumento de la
vascularización
derrames
pleurales
cardiomegalia
Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562
Allen, C. J., Guha, K., & Sharma, R. (2015). How to Improve Time to Diagnosis in Acute Heart Failure–Clinical Signs and Chest X-ray. Cardiac failure review, 1(2), 69.

19. US de urgencias y Ecocardiograma
Líneas B difusas: ayuda a
diferenciar disnea no clara.
No es muy especifico
Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562
Evaluar fracción
de eyección
Derrame pleural o
pericárdico
Evaluar función
diastólica
Evaluar disfunción
valvular

20. Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562Linssen, G. C. M., Jaarsma, T., (2018). A comparison of the prognostic value of BNP versus NT-proBNP after hospitalisation for heart failure. Netherlands Heart Journal, 26(10), 486-492.

21. Rol de la troponina
en la ICA
• Elevación “normal”
secundaria a disfunción no
necesariamente de origen
coronario
• > elevación peor pronóstico
• Escasa elevación <
pronóstico
• Estudios a 3 – 6 meses y
mortalidad intrahospitalaria
Harrison, N., Favot, M., & Levy, P. (2019). The Role of Troponin for Acute Heart Failure. Current heart failure reports, 1-11.

22. • 628 pacientes con falla cardiaca
aguda de cualquier origen
• Medición de biomarcadores
• MR-proADM, hs-cTnT, cFLC, hsCRP,
ST2
• 3 o mas peor pronóstico
Jackson, C. E., Haig, C., Welsh, P.,& Gardner, R. S. (2016). The incremental prognostic and clinical value of multiple novel biomarkers in heart failure. European journal of heart failure, 18(12), 1491-1498.

23. Metra, M., & Terlink, J. R. (2017). Heart failure. The Lancet

24. Curr Heart Fail Rep (2017) 14:385–392
Tratamiento

25. Diuréticos
Los diuréticos son la piedra angular del tratamiento de los pacientes con ICA y signos de
sobrecarga de fluidos y congestión.
La estrategia inicial para el tratamiento de la congestión incluye diuréticos intravenosos con la adición de
vasodilatadores para el alivio de la disnea si la PA lo permite.
En la ICA, la furosemida intravenosa
es el diurético de primera línea más
empleado.
Bolo IV 20-40 mg o ≥ dosis oral o infusión
Tratamiento
• Balance hídrico, peso, electrolitos yfunción renal duranteuso de diuréticos. (ACCF/AHAIC,ESCIC)
• Considerar la restricción de líquidos (1.5-2L /día) enestadio D e hiponatremia (ACCF/AHAIIaC)
Yancy, Clyde W., et al. "2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. Journal of the American College of Cardiology 70.6 (2017): 776-803.
Ponikowski, Piotr, et al. "Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica." Revista Espanola de Cardiologia 69.12 (2016): 1167-1167.
Si no hay mejoría:
• Dosis > diuréticos de asa IV (ACCF/AHA IIa-B)
• Adición de 2do diurético (TZD) (ACCF/AHA IIa-B)
• Infusión de dopamina en dosis bajas para preservar función
renal y el flujo sanguíneo renal (ACCF/AHA IIb-B)

27. Vasodilatadores
Los vasodilatadores intravenosos son los segundos fármacos más utilizados en la ICA para el
alivio de los síntomas.
Vasodilatadores son especialmente útiles para los pacientes con ICA hipertensiva, mientras que los pacientes
con PAS < 90 mmHg (o con hipotensión sintomática) deben evitarlos (ESC IIa-B)
Tratamiento
Ponikowski, Piotr, et al. "Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica." Revista Espanola de Cardiologia 69.12 (2016): 1167-1167.

28. Guia ESC:
• Se puede considerar que los agentes IV
inotrópicos (dobutamina) aumentan el gasto
cardíaco (ESC Clase IIb, Nivel C)
• pueden considerarse vasopresores
(norepinefrina preferible a la dopamina) si es
necesario mantener la presión arterial
sistólica en presencia de hipoperfusión
persistente (ESC Clase IIb, Nivel B)
Guias AHA:
Soporte IV inotrópico temporal en pacientes con
choque cardiogénico (ACCF / AHA Clase I, Nivel
C):
para mantener la perfusión sistémica y preservar
el rendimiento del órgano, hasta la terapia
definitiva (como la revascularización coronaria,
el soporte circulatorio mecánico o el trasplante
cardíaco) o la resolución del problema
precipitante agudo
• Los agentes inotrópicos pueden mejorar la función cardíaca y el tono vascular en el
período de corto a mediano
• La mejoría en la hemodinámica del soporte inotrópico generalmente supera los riesgos
potenciales de una mayor demanda de oxígeno del miocardio y arritmia ventricular
cuando se utiliza como un puente para el tratamiento definitivo
Circulation 2013 Oct 15;128(16):e240
Eur Heart J 2016 Jul 14;37(27):2129
Inotrópicos
Tratamiento

30. Jentzer, J. C., Coons, J. C., Link, C. B., & Schmidhofer, M. (2015). Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes in the intensive care unit. Journal of
cardiovascular pharmacology and therapeutics, 20(3), 249-260.

31. JAMA. 2007;297(17):1883-1891.

33. • Estudio de cohortes prospectivo 219 adultos (edad media 67 años, 72% hombres) con choque cardiogénico
tratados con vasopresores y / o inotrópicos  mortalidad de 90 días
• los vasopresores más comunes fueron la norepinefrina (en el 75%), la dopamina (en el 26%) y la epinefrina
(en el 21%)
• los inótropos más comunes fueron dobutamina (en 49%) y levosimendan (en 24%)

36. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 29;1:CD009669. doi: 10.1002/14651858.CD009669.pub3

37. Morfina
Considerado estándar
Últimos 10-15 años
evidencia que sugiere
que no ayuda en el
tratamiento agudo y
lesiva
Sacchtti et al. Aumento
en la tasa de Ventilación
mecánica y admisión a
UCI para pacientes con
ADHF tratados con
morfina
Peacock et al.Aumento
en la mortalidad
Estudios retrospectivos –
revisiones
No se debe usar en el
manejo agudo en
urgencias
Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562
Tratamiento

38. OtrosTratamiento
• Iniciar después de la optimización de volemia e interrupción de diuréticos IV,
vasodilatadores es inotrópicos (ACCF/AHA IB)
• Comenzar en dosis bajas y solo en pacientes estables.
Betabloqueadores:
• ESC  Evitar la > BCC (excepto amlodipina o felodipina)
• ACCF/AHA  No se recomiendan de rutina en ICFEr (IIIA)
Bloqueadores de canales de calcio:
• Reiniciar en ausencia de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones (ACCF/ AHA IB)
IECA y ARAII:
• Usar si no hay contraindicaciones (ESC IB)
Profilaxis tromboembólica :
Yancy, Clyde W., et al. "2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. Journal of the American College of Cardiology 70.6 (2017): 776-803.
Ponikowski, Piotr, et al. "Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica." Revista Espanola de Cardiologia 69.12 (2016): 1167-1167.

39. • 881 pacientes
• Multicéntrico en Estados Unidos
• Posterior a estabilización
aleatorización con sacubitril
valsartan versus Enalapril
• Outcome principal: disminución de
NT pro BNP
• Significancia estadística en
reducción
• No mejoría en mortalidad
Velazquez, E. J., Morrow, D. A.,& Braunwald, E. (2019). Angiotensin–neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. New England Journal of Medicine, 380(6), 539-548.

40. CPAP o BiPAP
Reduce la post carga:
reducción de la presión
transmural del ventrículo
izquierdo
Aumenta presión
intratoracica: reduce
retorno venoso y la precarga
Reduce trabajo respiratorio
y mejora la oxigenación
Considerar en pacientes
con dificultad respiratoria:
• FR > 25 rpm
• SO2 <90%
Usar con precaución en
hipotensos con monitoria
frecuente de TA por riesgo de
hipotensión.
Congestive Heart Failure. Michael C. Scott, MD, Michael E. Winters, MD Emerg Med Clin N Am 33 (2015) 553–562
VMNI

41. Contraindicaciones VNI
• Paro cardíaco o respiratorio
• Insuficiencia multiorganica no respiratoria que es
extremadamente mortal
• Encefalopatía grave (GCS <10)
• Sangrado gastrointestinal superior severo
• Inestabilidad hemodinámica o arritmia cardíaca inestable
• Cirugía facial o neurológica, trauma o deformidad
• Obstrucción de la vía aérea superior
• Incapacidad para cooperar/proteger las vía aerea
• Incapacidad para eliminar secreciones
• Alto riesgo de aspiración

42. 2.887 pacientes (51-92 años de edad)
Tratamiento estándar fue oxígeno, diuréticos, nitratos y cuidados de apoyo.
BiPAP versus terapia estándar (10 ensayos)
• Reducción no significativa de la mortalidad
hospitalaria
• (RR 0,43; IC del 95%: 0,17 a 1,07)
• Disminucion de intubación
• RR 0.54 (IC 95% 0.33-0.86)
• NNT 10-48 asumiendo intubación en el 15%
CPAP vs terapia estándar (15 ensayos)
• CPAP reducción de mortalidad hospitalaria en
general
• (RR) 0,64 (IC del 95%: 0,44 a 0,92)
• NNT 12-84 asumiendo una mortalidad del 15%
• Disminución necesidad de intubación
• RR 0.44 (IC 95% 0.32-0.6)
• NNT 10-17 asumiendo intubación en el 15%
Weng, Cui-Lian, et al. "Meta-analysis: noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema." Annals of internal medicine 152.9 (2010): 590-600.