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Unidad docente Salud Sector II, Zaragoza
INSULINOTERAPIA
Blázquez Henao, Ana María; Finol Perez, Silvia
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Contenido
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 2
LA INSULINA Y SUS TIPOS:............................................................................................................. 2
QUE ES LA INSULINA.................................................................................................................. 2
SECRECCION FISIOLOGICA DE LA INSULINA.............................................................................. 2
TIPOS DE INSULINA. .................................................................................................................. 3
CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS POR CARACTERISTICAS Y EFECTO...................................... 5
DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA................................................................... 6
PROCEDIMIENTOS DE AUTOINYECCIÓN. .................................................................................. 7
CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN..................................................................................................... 8
INSULINIZACION BASAL................................................................................................................. 9
GLUCOMETRIA .............................................................................................................................. 9
AUTO MONITORIZACIÓN DE LA GLUCEMIA CAPILAR, ADMINISTRACIÓN Y TITULACIÓN DE
INSULINA ..................................................................................................................................... 10
IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA Y SU MANEJO ........................................... 12
OBJETIVOS DE CONTROL............................................................................................................. 14
CRITERIOS PARA LA INTENSIFICACIÓN........................................................................................ 15
Intensificación con fármacos no insulínico. ............................................................................ 15
Intensificación con insulina..................................................................................................... 17
HIPERGLUCEMIA: INSULINIZACIÓN EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN .................................. 19
Hiperglucemia en urgencias.................................................................................................... 19
Cálculo de dosis para ingreso:................................................................................................. 20
SITUACIONES ESPECIALES ........................................................................................................... 21
Enfermedad renal crónica....................................................................................................... 21
Conclusión................................................................................................................................... 23
BIbliografías:................................................................................................................................ 24
2
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de diabetes en España en población mayor de 18 años es de un 6,9 %,
mayoritariamente conocida (79,5 %), tratada con fármacos (85,5 %) y controlada (69 %). Otro
estudio, realizado con sobrecarga oral de glucosa (SOG), también con base poblacional y en
mayores de 18 años, pero utilizando un muestreo agrupado por Centros de Salud, duplica la
prevalencia de la diabetes (13,8 %).
La insulinización es necesaria en, al menos, una quinta parte de las personas con diabetes tipo
2 (DM2), siendo una enfermedad cada vez más prevalente y de altos costes sanitarios.
El uso de la insulina conlleva cierta complejidad y requiere claras habilidades por parte de los
profesionales sanitarios y un amplio programa educativo dirigido a los pacientes. No obstante,
la incorporación de nuevas insulinas, cada vez más seguras, garantiza la minimización de
posibles efectos secundarios, sobre todo de hipoglucemias severas.
LA INSULINA Y SUS TIPOS:
QUE ES LA INSULINA
La insulina es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos dispuestos en 2 cadenas;
una de 21 o cadena A y otra de 30 o cadena B.
La insulina es una hormona secretada por las células beta que se encuentran en los islotes de
Langerhans del páncreas.
El glucagón es otra hormona secretada por otro grupo de células pancreáticas, las células alfa.
Estas dos hormonas son las principales reguladoras de la homeostasis y el metabolismo de la
glucosa. La función central de la insulina es responder a los cambios de glucosa circulante
adaptándose a las variaciones en su concentración y autorregulando los niveles glucémicos,
además se encarga de su transporte y permite su entrada en las células para poder ser utilizada
como energía.
El glucagón es la hormona complementaria en la regulación de la glucosa sanguínea. Cuando los
niveles de glucosa aumentan, se produce una inhibición en la secreción de glucagón y un
aumento en la secreción de insulina, cuando la glucemia disminuye, aumenta la secreción de
glucagón y disminuye la de insulina, respectivamente.
SECRECCION FISIOLOGICA DE LA INSULINA
El proceso de secreción fisiológica de la insulina está regulado por diversas señales, como son
los nutrientes, los neurotransmisores y las hormonas circulantes.
La secreción de insulina sigue un patrón circadiano con mayor respuesta secretora por la
mañana y a primera hora de la tarde, menor respuesta en la segunda parte de la tarde y en la
noche, y durante el sueño se va produciendo un aumento continuado de la necesidad de
insulina, llegando a su máximo por la mañana.
3
La secreción de insulina en un periodo de 24 horas se estima en 0,25-1,5 unidades/hora (6-38
unidades/día). El 50 % de estas unidades se secretan en condiciones basales y el resto en
respuesta a la ingesta de alimentos y bebidas. Al tomar alimentos, se produce una secreción
rápida de insulina que alcanza su pico a los 60 minutos, incrementando hasta cinco veces el valor
preprandial.
La relación entre la secreción de insulina y los niveles de glucosa es dosis-dependiente, a mayor
o menor concentración de glucosa, la respuesta será más o menos intensa.
En condiciones fisiológicas, la insulina se segrega siguiendo dos patrones diferentes:
• “Patrón basal”, en el que la secreción de insulina se produce de forma continua, su
objetivo es mantener la homeostasis de la glucosa en ayunas y estabilizar las glucemias
basales.
• “Patrón prandial”. Esta descarga de insulina se realiza para neutralizar el pico glucémico
que se produce tras la ingesta de alimentos.
TIPOS DE INSULINA.
Las insulinas se pueden clasificar según diferentes criterios
Por su origen las insulinas empleadas para el tratamiento de la DM se dividen en insulinas
humanas (rápida, NPH) que son sustancias biosintéticas que se obtienen por métodos de
recombinación del ADN mediante técnicas de bioingeniería genética y análogos de insulina
humana, que se obtienen introduciendo cambios en la estructura de la insulina humana (a
través de cambios de la secuencia o cambio de aminoácidos) , con lo que se logra modificar la
farmacocinética y farmacodinámica de la misma.
Por su farmacocinética se diferencian y clasifican en función de su inicio de acción, pico de
acción y duración de su efecto.
4
Según su inicio de acción o comienzo de efecto tras su administración se dividen en:
Ultrarrápidas (3-15 minutos), rápidas (30 minutos), Intermedias y prolongadas (1 a 2 horas). A
las de acción intermedia se le añaden compuestos para retardar su liberación e inicio de acción
(como la protamina). Las de acción prolongada son soluciones que precipitan tras la inyección
(glargina) o se unen a proteínas como la albúmina de la sangre (detemir, degludec) para retrasar
su inicio de acción y prolongar su efecto.
El pico de acción, es el periodo en el que existe un máximo efecto insulínico.
Y la duración del efecto, el tiempo durante el cual la insulina permanece activa.
A efectos prácticos, con el fin de simplificar la elección y utilización de los tipos de insulinas
disponibles en el mercado, el Consenso para la insulinización en la Diabetes tipo 2 de la
redGDPS3, las divide en tres grandes grupos:
“Insulinas basales”, con un pico de acción tardío, o sin pico de acción y duración mayor, que
buscan simular el patrón basal de insulina, inhibiendo la producción hepática de glucosa,
cubriendo los requerimientos continuos de esta hormona entre comidas. Entre ellas se
encuadran las insulinas de acción intermedia y prolongada con diferencias en su inicio de acción,
pico máximo y duración.
Estas insulinas tienen un inicio de acción entre 1-2 horas tras la inyección, perfiles de actividad
más planos y constantes.
Las insulinas de acción prolongada se diferencian en dos generaciones. Los análogos de primera
generación (detemir, glargina 100, glargina 100 biosimilar) su duración llega a un máximo de 22-
24 horas; en los análogos de segunda generación (glargina 300; degludec) su duración es mayor,
hasta un máximo de 36 y 40 horas respectivamente.
El perfil de acción intermedio corresponde a las insulinas humanas, el efecto comienza a las 2
horas, alcanzan un pico máximo de acción a las 5-7 horas y su duración oscila entre 14-15 horas.
Ilustración 1. Perfil de acción de las insulinas basales
“Insulinas prandiales”, con un pico de acción más rápido y duración total de su efecto más
breve. Dentro de este grupo se encuadran las insulinas rápidas humanas y los análogos de
insulina de acción ultrarrápida, que persiguen replicar el pico fisiológico de secreción de insulina
que se produce tras la ingesta de alimentos, y que permiten controlar el aumento de la glucemia
posprandial. Constituyen un complemento a las insulinas basales y deben utilizarse en términos
generales, antes de la ingesta.
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Las insulinas ultrarrápidas tienen un comienzo de acción entre los 5-15 minutos tras su
administración, se llega a un pico máximo muy rápidamente, pero de poca duración.
En las insulinas rápidas el efecto comienza a los 30 minutos, alcanzando su pico máximo a las 2-
5 horas y su duración oscila entre 6-8 horas.
“Mezclas de Insulinas” tratan de simplificar el tratamiento en una combinación fija de un
componente basal y otro prandial, todas en concentración de 100 U/ml en el mismo dispositivo
de inyección. La presentación es única, fija, variando la concentración de insulina rápida e
insulina basal (25, 30, 50 y 70 %, el porcentaje indica la cantidad de insulina rápida). El efecto
que se consigue es una acción mixta para el control de la glucemia, tanto basal como prandial.
Figura 3. Perfil de acción de insulinas premezcladas
CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS POR CARACTERISTICAS Y EFECTO
Ilustración 2Perfil de acción de las insulinas prandiales.
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Tablas obtenidas de Manual de insulinización para enfermería (SED-Sociedad Española de
diabetes)
DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA
JERINGUILLAS: Son desechables, se utilizan con los viales de insulina, para mezclar diferentes
tipos en la misma inyección o para insulinas que no se encuentren en cartuchos para plumas. Su
graduación se establece en Unidades Internacionales. Las jeringas son de un solo uso, debiendo
ser desechadas tras su utilización. De uso predominantemente hospitalario.
PLUMAS DOSIFICADORAS DE INSULINA: En general existen dos tipos de plumas de dosificación
de insulina, las precargadas desechables y las reutilizables. Cada laboratorio comercializa sus
propios dispositivos. Las agujas en todos los casos son desechables de un solo uso y hay que
comprobar su compatibilidad con cada pluma.
7
BOMBAS DE INSULINA: La bomba de insulina tiene el tamaño de un busca. La insulina de acción
rápida se administra continuamente a través de un catéter, que se introduce en el tejido
subcutáneo. Se coloca en el área del estómago, piernas o caderas. Cada bomba contiene hasta
300 UI. De mayor uso en diabéticos tipo 1.
PROCEDIMIENTOS DE AUTOINYECCIÓN.
La insulina se administra en el tejido subcutáneo.
Es importante seguir las recomendaciones en cuanto a los siguientes aspectos:
ZONA DE INYECCIÓN Y ROTACIÓN: La principales zonas de inyección son los brazos, abdomen,
piernas y nalgas. Con el objetivo de evitar lipodistrofias es recomendable ir cambiando el sitio
de inyección.
Con las insulinas humanas se recomienda el uso de brazos y abdomen para facilitar la absorción
de insulinas rápidas, y los mulos y zona glútea para las insulinas lentas.
GROSOR DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO: En últimos estudios con técnicas por imagen se ha
verificado que el grosor del tejido subcutáneo es menor del que se creía, por lo que en algunas
ocasiones las inyecciones pueden acabar en el tejido muscular, acelerándose de esta forma la
absorción y la cinética de la insulina.
LONGITUD DE LAS AGUJAS. AGUJAS DE SEGURIDAD: Se recomiendan agujas cada vez más
cortas, para evitar la llegada a nivel intramuscular. En la actualidad se recomiendo usar agujas
cortas de 4,5 o 6 milímetros pinchando en ángulo recto de 90º.
La aguja corta además está mejor valorada por los pacientes.
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Hablando meramente desde un punto de vista practico, para evitar la llegada a nivel
intramuscular, se aconseja hacer un pliegue con el tejido (que es más fácil de realizar en muslo
y abdomen.). La realización correcta sería coger la piel únicamente con tres dedos evitando
coger la piel con todos los dedos de la mano. además hay que evitar el rebosamiento de la
insulina inyectada, para ello se recomienda mantener la aguja durante 5-10 segundos y
posteriormente sacar la aguja.
Otra parte importante en cuanto a la auto inyección de insulina es purgar la aguja antes de cada
administración, cargando de 1 a 4 UI y asegurarnos que sale una gota por el extremo de la aguja
para comprobar el correcto funcionamiento del dispositivo.
CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN
 DM 1: Desde el momento del diagnóstico inicial.
 DM gestacional
 DM 2
 En el momento del diagnóstico con HbA1c >9 en paciente con sintomatología cardinal
(poliuria, polidipsia y polifagia).
 En pacientes asintomáticos con niveles de HbA1c son > 10 % o los niveles de glucosa
en sangre son ≥ 300 mg/dl.
 Fracaso del tratamiento con otros antidiabéticos a pesar de combinación en dosis
plenas (con 2-4 fármacos orales) tras 3 meses de control.
 Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
 Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor,
traumatismo grave, intolerancia oral o insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda.
 Cetonuria/cetonemia intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.
 Cetoacidosis diabética o Síndrome Hiperosmolar.
 Durante las hospitalizaciones.
9
INSULINIZACION BASAL
En pacientes asintomáticos con insuficiente control con los fármacos antidiabéticos, se puede
optar por añadir una dosis de insulina basal antes de acostarse de 10 U o 0,2 U/kg en obesos.
La acción principal de la insulina basal es frenar la producción hepática de glucosa y limitar la
hiperglucemia durante la noche y entre las comidas.
El control de la glucosa en ayunas puede lograrse con insulina humana NPH o con un análogo
de insulina de acción prolongada. En los ensayos clínicos, se ha demostrado que los análogos
basales de acción prolongada (glargina U-100 o detemir) reducen el riesgo de hipoglucemia
sintomática y nocturna en comparación con la insulina NPH6-11, aunque estas ventajas son
modestas y pueden no persistir.
Los análogos basales de acción más prolongada (glargina U-300 o degludec) pueden dar menor
riesgo de hipoglucemia en comparación con glargina U-100 cuando se utilizan en combinación
con antidiabéticos orales.
Debemos tener en cuenta también la sobrebasalización con la terapia de insulina. Lo que nos
puede dar indicios de sobrebasalización sería una dosis basal superior a 0,5 UI/kg, un diferencial
de glucemia elevado entre la hora de acostarse y la basal de la mañana o pospreprandial (por
ejemplo, un diferencial de glucosa entre la hora de acostarse y la mañana ≥ 50 mg/dl),
hipoglucemia y una alta tasa de variabilidad glucémica. Cualquiera de estos datos debe hacernos
sospechar de una sobrebasalización y deberíamos reevaluar al paciente para individualizar aún
más la terapia.
El ajuste de la dosis se realiza en función de las glucemias basales. Esta forma de titular la insulina
puede ser realizada por el propio paciente, debidamente instruido. Es fundamental conseguir
una glucemia basal en ayunas de 80-130 mg/dl según las recomendaciones actuales.
COMENZAR CON 10 UI UNA VEZ AL DÍA - Preferentemente nocturna, pero
depende del tipo de insulina.
AJUSTAR DOSIS DE INSULINA SEGÚN GB - Aumentar 2UI cada 3 días hasta alcanzar
una GB <130 mg/dl
- Disminuir 2UI si la GB <80mg/dl
GLUCOMETRIA
La medición de glucosa es una de las herramientas más importantes para poder ajustar dosis
de insulina sobre todo postprandiales si fuesen necesarias.
En la actualidad existen diferentes tipos de medidores de glucosa:
10
MEDIDOR DE GLUCOSA CAPILAR: Son los más conocidos y de mayor uso sobre todo en DM 2.
Para realizar la medición necesitamos una muestra de sangre muy pequeña. Una gota es
suficiente para tener en 5 segundos una cifra de glucemia. Es necesario introducir la tira
reactiva en el glucómetro antes de inserir la gota de sangre.
MEDIDOR CONTINUO DE GLUCOSA (MCG): Estos son dispositivos que miden glucosa en líquido
intersticial del tejido subcutáneo. La medición se realiza cada minuto, dando lecturas de entre 3
y 5minutos anteriores. Este método no requiere la intervención del paciente ya que las cifras se
envían directamente al lector que envía alarmas si hay alteraciones significativas o riesgo de
hipoglucemia. Está compuesto por varios componentes: el MCG, un sensor, el cual va unido a
un filamento que se inserta en la piel a nivel intersticial, y a su vez este sensor envía los datos
recogidos, mediante un transmisor, a un monitor o receptor en el cual los diabéticos pueden ver
su concentración de glucosa.
Para colocar estos sensores es necesario una aguja guía que se inserta en el lugar donde se
quiera colocar el MCG. Una vez insertada esta aguja se saca que queda dentro de la piel el
filamento con el sensor.
Los MCG se pueden colocar en el brazo, lateral del abdomen o nalga en función de lo que
aconseje el fabricante y de las características o gusto de la persona que se lo coloca.
El sensor más común es FREE STYLE LIBRE en España que incorpora funciones que el sensor
anterior no tenía como puede ser el sistema de alarmas opcionales programadas desde el
teléfono móvil (hipoglucemias de 60-100mg/dL e hiperglucemias de 120-400mg/dL).
Una de las ventajas es que los datos se cargan en la nube de forma automática y sin cables y se
puede acceder a la información desde cualquier lugar. Genera informes automáticamente y se
pueden compartir con los profesionales sanitarios.
Aunque free style transmite datos cada minuto se recomienda para una correcta medición que
se escanee mínimo cada 8 horas ( esto se realizará pasando el móvil o el lector por el sensor).
MEDIDOR DE GLUCOSA TIPO FLASH: también es un medidor de glucemia intersticial. La
peculiaridad de este tipo de dispositivos es que, para obtener las cifras de glucemia, es
necesario acercar el lector al sensor. La ventaja con respecto al monitor continuo es que se
pueden obtener cifras de glucemia inmediatamente.
AUTO MONITORIZACIÓN DE LA GLUCEMIA CAPILAR,
ADMINISTRACIÓN Y TITULACIÓN DE INSULINA
11
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la AGC puede contribuir a aumentar la
conciencia de los pacientes sobre la enfermedad, ayuda a identificar cualquier efecto del estilo
de vida o del tratamiento sobre el control glucémico y reduce el riesgo de complicaciones
asociadas a la diabetes. Se ha demostrado que la AGC puede predecir la hipoglucemia grave,
actuando como herramienta para detectarla. Para que sea útil debe estar integrada en planes
de autogestión.
¿Quiénes se benefician del autocontrol de la glucemia capilar?
Aquellos que están tratados con hipoglucemiantes como sulfonilureas por riesgo de
hipoglucemias, insulinizados.
Dentro de los que no están tratados con insulinoterapia:
- Pacientes con mal control glucémico o control inestable.
- pacientes con glucemias postprandiales elevadas.
- paciente con falta de motivación y adherencia
- Pacientes en riesgo de hipoglucemia o con hipoglucemia inadvertida.
- Otras situaciones especiales como:
- Enfermedades intercurrentes
- Periodos de inestabilidad
- Cambios de tratamiento de la diabetes.
- Tratamientos que puedan afectar a la glucemia.
- Cambio en los estilos de vida/rutina del paciente.
- Mujeres gestantes o que estén planeando una gestación.
Existen diferentes patrones de recoger los datos según el tipo de tratamiento y sí es un
paciente estable o inestable.
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IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA Y SU MANEJO
Los síntomas que puede tener el paciente con hipoglucemia serán:
- Adrenérgicos: nerviosismo, ansiedad, temblor, sudoración, palpitaciones, palidez,
náuseas, ángor.
- Neuroglucopénicos: cefalea, visión borrosa, irritabilidad, parestesias, debilidad,
cansancio, confusión, vértigo, cambios de conducta, afasia transitoria, convulsiones y
coma.
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Una hipoglucemia de Nivel 3 puede derivar en bradipsiquia, convulsiones, pérdida de
conocimiento, por estas razones antes estos síntomas debemos descartar una hipoglucemia.
En el caso de hipoglucemias nocturnas el paciente puede relatar, pesadillas, sudoraciones
nocturnas, cefalea y cansancio al despertar, taquicardia.
Los pacientes comienzan a tener síntomas cuando de media tienen 64 mg/dL y tienen capacidad
de reacción de medio hasta 48 mg/dL en el que entrarían en una hipoglucemia de nivel 3. En los
ancianos se acorta el tiempo de reacción puesto que por debajo de 54 mg/dL entrarían en nivel
3.
Ante una hiperglucemia o hipoglucemia es imprescindible confirmar la lectura utilizando un
glucómetro capilar. El paciente no debe decidir hacer cambios en su tratamiento con insulina
basándose solamente en la cifra reflejada en el lector.
Sí el paciente esta inconsciente precisará atención médica con la administración de Glucagón,
pero sí el paciente está consciente aplicaremos la regla del 15, ingerirá 15 gramos de azúcar y
esperaremos 15 minutos sí persiste por debajo de 70 volverá a tomar 15 gramos más.
Signos de
hipoglucemia
Glucemia
<70 mg/dl
Consciente
15 gr de HC son...
- Un vaso de agua con 2 sobres de azucar
- Un vaso pequeño(150) de bebida refrescante (de cola, naranja o
tónica)
- Un vaso (200 cc) de zumo de fruta comercial - Un vaso de bebida
isotónica
- 2-3 pastillas de glucosa (15g)
- Una gelatina de frutas
Inconsciente
Glucagón +
actuación médica
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En caso de precisar actuación médica seguiremos el siguiente algoritmo:
Si el paciente está inconsciente y tenemos acceso a una vía venosa pasaremos 20 ml de glucosa
al 50% (glucosmon) o SG 10%a 10 got/min. Si con esta medida recupera la conciencia seguiremos
un control de la glucemia horaria, observación 6-24 horas y buscaremos las causas de la
hipoglucemia. Pero si no recupera la conciencia repetiremos la administración de Glucosmon o
SG al 10% hasta 2 veces mas. Si persiste sin recuperara administramos Glucagón Sc o ev. Si es
preciso añadiremos Hidrocortisona 100mg y después Adrenalina 1mg.
OBJETIVOS DE CONTROL
EL objetivo de control metabólico lo vamos a seguir con la HbA1c, este objetivo debe adaptarse
durante la evolución de la diabetes. Individualizar, considerando las preferencias y
características del paciente. Tenemos que valorar la presencia de hipoglucemias según la terapia
utilizada. Considerar posibles interferencias en la determinación de HbA1c, el objetivo general
será una HbA1c <7%.
En pacientes jóvenes, sin fragilidad, con bajo riesgo de hipoglucemias o que usen terapias con
bajo riesgo de hipoglucemia con alta motivación y autocuidado y una esperanza de vida elevada
tendremos un objetivo más exigente <6,5%.
Pero en personas con una esperanza de vida reducida, baja motivación y autocuidado. Con alto
riesgo de hipoglucemias o hipoglucemias inadvertidas con fragilidad o comorbilidades
avanzadas dejaremos un objetivo HbA1c <8-8,5%
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CRITERIOS PARA LA INTENSIFICACIÓN
Intensificación con fármacos no insulínico.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a menudo se encuentran largos periodos de
tiempo con mal control. Esta situación se da por la falta de la intensificación de los tratamientos
o inercia terapéutica.
La metformina debe continuarse al inicio de la terapia con insulina (a menos que esté
contraindicada o no se tolere) para obtener beneficios metabólicos y glucémicos continuos.
La inercia terapéutica existe en todos los estadios de la enfermedad, pero es más pronunciada
para la intensificación con insulina. En un estudio de cohorte retrospectivo basado en 81 573
personas con diabetes tipo 2 realizado entre enero del 2004 y diciembre 2006 de estudio se
pudo comprobar que se tardaban de 6–7 años en realizar la primera intensificación con insulina,
y se llevaba a cabo con cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 8,7–9,7 %,
independientemente de tomar uno, dos o tres antidiabéticos orales previos. Así mismo, se
apreció que se tardaba 3,7 años en intensificar el tratamiento en aquellas personas que ya
estaban con insulinización basal y presentaban mal control.
La enfermedad va requiriendo más insulina prandial según evoluciona, ya que se va reduciendo
la secreción de insulina.
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Esta situación se refleja por niveles de glucosa en ayunas correctos, pero se incrementan las
glucemias pre y posprandiales, sobre todo de la comida y la cena, lo que es indicativo de que es
necesario la intensificación del tratamiento. Con frecuencia se prefiere aumentar la insulina
basal, en vez de intensificar el tratamiento, lo que se conoce como sobrebasalización. Esta
situación es conocida como inercia de intensificación. Debemos sospechar que estamos ante
esta situación son los siguientes:
Dosis de insulina basal >0,5 UI/kg/día.
Gran variabilidad entre las glucemias al acostarse, por la mañana y pre posprandiales.
Hipoglucemias (conscientes o desapercibidas). Siempre que se confirme una sobrebasalización
debemos reevaluar al paciente y personalizar la intensificación del tratamiento. En la actualidad
existen diferentes estrategias para avanzar en el tratamiento en aquellos pacientes mal
controlados con insulina basal.
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del péptido
similar al glucagón tipo 1 (arGLP1) se han incorporado al grupo de fármacos terapéuticos para
la diabetes demostrando importantes beneficios cardiovasculares y renales; las diferentes guías
de práctica clínica (GPC) los han incorporado en sus algoritmos de tratamiento, situándose como
segunda elección tras metformina, independientemente de la HbA1c basal, siempre que existan
factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o enfermedad cardiovascular (ECV) establecida,
insuficiencia cardiaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC) . Se debe tener en cuenta que las
personas con DMII comparten en numerosas ocasiones factores de riesgo cardiovascular por lo
que son potencialmente beneficiosos para estos.
Los arGLP1: son inyectables todos excepto la semaglutida, por lo que puede producir cierto
rechazo su inicio. Aún sí los pacientes están con insulina hay evidencia del uso combinado. Va a
producir una reducción similar o mayor en la HbA1c, glucosa plasmática en ayunas y pérdida de
peso, en lugar de aumento, y menos hipoglucemias que sí añadimos a la insulina basal una
prandial. Los eventos adversos gastrointestinales frecuentes van a disminuir con el tiempo, y
son menos frecuentes con la arGLP1 de liberación prolongada.
Al introducir un arGLP1 es conveniente reducir en un 20 % la dosis de insulina basal en pacientes
con una HbA1c ≤8 % . El resto de los fármacos los mantendremos excepto iDDP4.
En España, este fármaco solo está financiado por el Sistema Nacional de Salud en pacientes con
un IMC >30 kg/m2 y DMII , lo que limita su utilización.
iSGLT2 inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 : Son otra opción cuando
queremos intensificar el tratamiento con insulina basal. Funcionan de manera independiente
de la insulina, inhibiendo la absorción de glucosa y sodio en el túbulo contorneado proximal
renal, lo que ocasiona glucosuria y natriuresis. Estos fármacos ejercen efectos beneficiosos
sobre la presión arterial y el peso, sin incrementar el riesgo de hipoglucemias a menos que se
combinen con insulina o fármacos secretagogos. Recientemente, empagliflozina ha demostrado
beneficio para cualquier tipo de IC, tanto con fracción de eyección reducida como preservada.
Los pacientes que más pueden beneficiarse de esta terapia adicional son aquellos con ECV
17
establecida, IC, enfermedad renal crónica, altas dosis de insulina, obesidad y síndrome
metabólico. Intensificar el tratamiento en pacientes previamente insulinizados con estas dos
familias de fármacos debería ser la prioridad en aquellos pacientes con FRCV que puedan
beneficiarse de un descenso conjunto de HbA1c, presión arterial y peso, y en aquellos pacientes
con ECV establecida, ERC o IC o en riesgo de padecerla.
1. Considerar la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo actual,
síntomas de hiperglucemia, niveles de HbA1c (>10 % [86 mmol/mol]) o glucemia (≥300 mg/dl
[16,7 mmol/l] muy altos o posible diabetes tipo.
2. Al seleccionar un arGLP1, considerar: la preferencia del paciente, el efecto de reducir la HbA1c
y el peso, y la frecuencia de inyección. Si hay ECV, considerar un arGLP1 con beneficio
comprobado para la ECV. Los arGLP1 orales o inyectables son apropiados.
Intensificación con insulina
Antes de intensificar la terapia con insulina debemos de investigar otras causas que justifiquen
el mal control: transgresiones dietéticas, nuevos tratamientos hiperglucemiantes, cambios en
18
los patrones de ejercicio físico. Intensificar con insulina, pudiendo elegir para ello diferentes
pautas:
• Estrategia «basal plus»: consiste en añadir una insulina prandial en la comida con
glucemias posprandiales más elevadas:
Pauta basal plus La pauta basal plus es, según la evidencia actual, la primera opción
terapéutica en los casos en los que la dosis única diaria de insulina o en terapia
combinada con arGLP1 no resulta suficiente para alcanzar o mantener al paciente en el
objetivo de control adecuado según sus características. Nos planteamos esta situación
cuando sea precisa una dosis de insulina basal mayor de 0,5 UI/kg/día mantenida
durante 3–4 meses para alcanzar dicho objetivo.
Esta pauta consiste en añadir una dosis de insulina prandial o de acción rápida en la
ingesta más copiosa del día, que en nuestro medio y en los países de nuestro entorno
suele ser la comida del mediodía.
En general se recomienda iniciar con 4 unidades e ir ajustando según las glucemias
posprandiales. Si el paciente está con altas dosis de insulina basal debido al mal control
o por peso elevado, está recomendado iniciar con una dosis equivalente al 10 % de la
insulina basal.
Existen unas recomendaciones para el ajuste de dosis de la insulina en la pauta basal
plus:
- Pacientes con HbA1c <8 %, hay que valorar la posibilidad de disminuir la insulina basal
en torno a un 10 % para reducir el riesgo de hipoglucemias.
- Si no se logra un adecuado control glucémico (<180 mg/dl 2 horas tras la ingesta), se
deben aumentar 1–2 unidades o bien un 10–15 % cada tres días hasta lograr dicho
objetivo.
• Estrategia «bolo-basal»: consiste en añadir insulina rápida o prandial antes de cada
comida: Pauta bolo-basal Si a pesar de una terapia basal plus optimizada, el paciente
sigue estando fuera de los objetivos de control, el siguiente escalón terapéutico es la
llamada pauta bolo-basal. No hay ensayos clínicos que certifiquen su superioridad
respecto a otras opciones terapéuticas, si bien esta pauta está considerada en todas las
GPC como el último escalón en los algoritmos del tratamiento de la diabetes, en los que
la intensificación con insulina es la única forma de conseguir un control glucémico
adecuado. Esta pauta consiste en la administración de una dosis de insulina basal junto
a tres dosis de insulina rápida con las comidas. Está aceptada la administración del 50 %
de la dosis total en forma de insulina basal y otro 50 % en forma de insulina prandial
repartidas antes de las tres ingestas principales. Las dosis de insulina prandial deben
ajustarse a las características de cada paciente, siendo más frecuente en nuestro medio
mayores necesidades a la hora de la comida que en la cena o el desayuno, debiendo
tener en cuenta condicionantes individuales para hacer reparto y ajuste de dosis. Esta
pauta será de elección en personas en los que se priorice el control glucémico, que estén
predispuestas a realizar autocontroles frecuentes y tengan horarios irregulares de las
ingestas.
• Estrategia de insulinas premezcladas, que utiliza una mezcla de insulinas rápidas y NPH
a dosis fijas.
19
No debemos olvidar elegir la mejor opción terapéutica para cada paciente. Esta decisión debe
ser:
- Individualizada, valorando las características clínicas (fragilidad, comorbilidades,
capacidad funcional y cognitiva), entorno y estilo de vida del paciente; siendo la finalidad
del tratamiento preservar su capacidad funcional y mejorar su calidad de vida.
- Consensuada, incorporando al paciente (y/o cuidador si lo hubiera) en la toma de
decisiones compartidas. Periódicamente debemos valorar al paciente para adaptarnos
a las nuevas situaciones que se vayan produciendo
En resumen, ante un paciente con insulina basal y mal control se ha de revisar la adherencia a
los estilos de vida. Valorar si el paciente reúne condiciones clínicas que recomienden la
intensificación con iSGLT2 y/o arGLP1: alto riesgo cardiovascular o ECV establecida, IC o ERC. La
primera opción para intensificar con insulina será la pauta basal plus, consistente en la adición
de un bolo de insulina prandial en la comida principal. Si persiste mal control se iniciará la pauta
bolo-basal, que consiste en la administración de una dosis de insulina basal y tres de insulina
prandial antes de cada comida principal. Debemos individualizar cada caso, desde el objetivo
hasta los tratamientos, teniendo en cuenta factores tales como la edad, riesgo cardiovascular,
tratamientos previos, sus costumbres y hábitos de vida.
HIPERGLUCEMIA: INSULINIZACIÓN EN URGENCIAS Y
HOSPITALIZACIÓN
Hiperglucemia en urgencias
En caso de detectar una hiperglucemia aislada esto es >200mg/dL.
En primer lugar , hay que conocer sí se trata de una diabetes ya conocida o es la primera vez que
se detecta, sí se trata de un paciente menor de 40 años con clínica cardinal probablemente sea
una DMI, de lo contrario será con más probabilidad una DMII.
Por ello posteriormente investigamos los síntomas o signos cardinales de hiperglucemia como
la polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, sequedad de piel y mucosas, visión borrosa,
irritabilidad o dificultad para concentrarse o de cetoacidosis (fetor cetonémico, hiperventilación,
astenia, anorexia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, alteración del estado de conciencia). Y
por último indagamos en factores desencadenantes como cocaína, diurético o corticoides entre
otros.
El cálculo de dosis correctora de insulina necesaria se calcula a partir de glucemia a la llegada a
urgencias, la glucemia deseada que por defecto será 170mg/dl y el actor FSI que lo obtenemos
al dividir 1800 entre el número de unidades que ya se administraba al día.
En la descompensación hiperglucemia hiperosmolar no cetósica. Debemos realizar rx torax. BQ,
HG, sedimento orina, gasometría, coagulación, ECG, hemocultivos sí fiebre, y determinación de
la osmolaridad.
20
Dejaremos en dieta absoluta hasta que el estado del paciente permita una hidratación oral
adecuada, sondaje vesical con medición diuresis, balance hídrico 2-4 horas, sí se producen
vómitos persistentes sonda gástrica. Buscaremos y descartaremos sí signos de sobrecarga de
volumen.
Para elegir el tipo de fluido: sí el paciente Na >150 mEq/l o es normotenso o hipertenso se
administra solución salina seminormal (0,45%), durante las 2 primeras horas después de las
cuales se utiliza solución salina normal. Sí presenta Na <150mEQ/L o hipotensión se administra
solución salina desde el comienzo. Después de que la glucemia sea inferior a 300mEq/dl se
infunde solución glucosalina, independientemente de la natremia, de la presión arterial o del
tipo de fluido elegido con anterioridad.
En las 2 primeras horas se administran 500-1000 ml (250-500ml/h). Se repondrá posteriormente
el déficit que falte junto con 1500-2000ml de necesidades diarias.
La administración de insulina. Sí Glu>300mg/dL y descartado K <3,3mEq/l se administra insulina
de acción rápida en infusión intravenosa continua, en dosis de 0,1 UI/kg/h (habitualmente
6UI/h), se administras 50 UI de insulina rápida en 500 ml de solución salina fisiológica y se
administra a 20 gotas/minuto(60ml/h), Sí se desea administrar menos líquido se diluyen 100UI
en 100 SF,
Cuando la Glu<300mg/dL y la osmolaridad plasmática sea inferior a 315mOsm/l se reduce la
dosis de insulina a l mitad (0,05UI/kg/h), administrando 30 ml/h de la primer dilución y 3 ml/h
de la segunda dilución
Cuando se consiga normalizar la glucemia durante 24-48 horas y el paciente puede comer, se
suspende la infusión intravenosa continua de insulina (2 horas después de administrar la primera
dosis de insulina subcutanea se inicia una pauta de insulina basa- bolo. corrección, por vía
subcutánea.
Potasio. SÍ >5,5 no se administrara este ion. Sí 3,3- 5,5 mEq/L se da dosis de20 mEq/h diluidos
en la solución salina fisiológica o salina seminormal durante las primeras 2 horas.
Sí K<3.3 debe retrasarse la infusión de insulina basta concentraciones sérica de potasio en por
encima de estos valores, se administra cloruro potásico viales de 20 ml 40 mE diluidos en 1 L de
solución.
Ingreso. Criterios STOP-START en pacientes que van a ser intervenidos con cirugía mayor. Los
iSGLT2 los suspenderemos 72 horas antes, los arGLP1 48 horas antes y la metformina 24 horas
antes, durante el ingreso la terapia será insulínica. El objetivo en el hospital será mantener las
glucemias <140mg/dl por regla general.
Sí hay riesgo de acidosis, a va ser ingresado se debe detener la terapia oral.
Cálculo de dosis para ingreso:
Tendremos en cuenta principalmente el tratamiento previo del paciente y la ingesta que va a
tener en el ingreso.
Pacientes tratados previamente con terapias no insulínicas (ADO o agonistas de GLP-1). La dosis
total diaria la calculamos según el peso del paciente y la glucemia al ingreso, a razón de 0,3
21
UI/KG/dia s es inferior a 150 mg/dL, y 0,5 UI/kg/día sí es superior a 200mg/dL. Las distribuiremos
según sí el paciente come o no. Sí va a comer pondremos el 50% de insulina basal y el 50% en
bolo (30% desayuno, 40% comida y 30% cena). Sí el paciente no va a comer administramos 50%
como insulina basal y 14 UI correspondiente al bolo de las comidas junto con pauta de corrección
sí es necesario.
Pacientes tratados previamente con insulina, con o sin otras terapias hipoglucemiantes. La dosis
la calculamos sumando directamente las unidades de insulina que se administraba el paciente
antes del ingreso, independientemente del tipo la pauta utilizada. Sí el paciente come ponemos
el 50% d la dosis calculada como insulina basal y el 50% en bolos junto a una pauta de corrección
sí es preciso. Sí no va a comer se administra el 50% de dosis basal junto con pauta de corrección.
SITUACIONES ESPECIALES
Enfermedad renal crónica
Comenzaremos con cambios en el estilo de vida, reforzando mejoras en la nutrición y pérdida
de peso si es necesario.
El tratamiento de primera línea es la metformina, si el filtrado es <45 reduciremos la dosis y si
<30 suspenderemos, añadiremos un iSGLT2 si el filtrado es superior a 30.
Si persiste un mal control añadiremos insulina. La insulina se puede usar sin precisar ajuste de
dosis si el filtrado glomerular (FG) es mayor a 60 mL/min/1,73 m2, siendo necesario reducir la
dosis un 25% si el FG es menor de 60 ml/min y, pudiendo llegar a reducir hasta un 50% la dosis
si el FG es inferior a 5 mL/min20.
Glucemia al ingreso:
<150mg/dl: 0,3 UI/Kg/día
150-200 mg/dl: 0,4 UI/Kg/día
>200 mg/dl: 0,5 UI/Kg/día
DM + INSULINA + TNI
Igual que DM + INSULINA +
20% de lo calculado.
DM + TNI
COME:
BASAL (50%9 + BOLOS (50%)+/-
pauta de corrección
NO COME:
BASAL (50%9 +/- P. CORRECCIÓN.
DM + INSULINA
COME:
BASAL(50%9 + BOLOS (50%) +/-
P.CORRECIÓN
NO COME:
BASAL (50%)+/- P. CORRECCION
22
Ilustración 3. Clasificación, grados de ERC
Paciente anciano frágil
En el paciente anciano existe mayor riesgo de hipoglucemia, por ello la insulinización se realiza
a una dosis más baja (0,1 UI/kg/día), especialmente en ancianos frágiles. Se recomiendan por
su menor tasa de hipoglucemias, los análogos de IB sobre la insulina NPH, y los análogos de
insulina rápida sobre la insulina regular18. Las insulinas basales con menor riesgo de
hipoglucemia son degludec y glargina-300 seguidas de glargina-100 y detemir respecto a NPH y
mezclas de insulinas.
Otro aspecto para considerar son los diferentes dispositivos de administración de insulina,
eligiendo aquel que mejor se adapte a las habilidades y capacidades del paciente.
Paciente en cuidados paliativos
El objetivo principal es evitar síntomas tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia
sostenida (mayor de 270 mg/dL)19. Por ello, se debe seguir la pauta de tratamiento más
simple posible recomendándose, de inicio, una dosis única de IB, así como minimizar los
controles de glucemia capilar.
Tratamiento con corticoides
La prevalencia de la diabetes esteroidea es muy variable (entre un 5 y un 50% en pacientes sin
DM previa), estando probablemente infradiagnosticada. El criterio más útil para su diagnóstico
es la presencia de glucemias > 200 mg/dL y la medida que ofrece mayor sensibilidad es la
glucemia postprandial de la comida y preprandial de la cena.
Ante un valor de glucemia > 200 mg/dL la insulina es el fármaco de primera elección, ajustando
la dosis en función del valor de glucemia de antes de la cena.
23
En paciente no insulinizados previamente:
- Corticoides de vida media intermedia:
o Monodosis matutina: se recomienda el uso de insulina de vida media
intermedia en dosis única (NPH), asociada a hipoglucemiantes orales si fuera
necesario, teniendo como objetivo: glucemias preprandiales < 140 mg/dL.
o En pacientes tratados con dos o más dosis de corticoides de acción intermedia
se usará insulina NPH en dos dosis (2/3 de la dosis total antes del desayuno y
1/3 antes de la cena).
o Corticoides de vida media larga o intraarticular la opción será los análogos de
insulina de larga duración (glargina o detemir) por su menor riesgo de
hipoglucemia. Ante hiperglucemias severas (> 300 mg/dL) se utilizará insulina
regular, pudiéndose realizar pauta basal-plus o bolo-basal si fuera preciso.
Por último, en personas con DM ya insulinizadas se aumentará la dosis de insulina un 20-30%.
Conclusión
Las complicaciones de una DM pueden ser severas tanto a corto como a largo plazo. Es
importante que el médico conozca los diferentes tratamientos farmacológicos para optimizar
de una forma personalizada el tratamiento del paciente diabético. Saber manejar las diferentes
complicaciones derivadas de la insulinización y poder contribuir al cumplimiento terapéutico del
paciente.
24
BIbliografías:
1. Indicación de los autoanálisis en diabetesmellitus tipo 2Escarlata Angullo
MartínezMédicade familia. Centro de Salud Escola Graduada. Palma de Mallorca. Illes
Balears. España.Grupo de Trabajo Diabetes semFYC.Correo electrónico:
escarlata.angullo@ibsalut.es
2. Flora López-Simarro, Celia Cols-Sagarra, José Javier Mediavilla Bravo, Judit Cañís-Olivé,
Carlos Hernández-Teixidó, María Belén González Mohíno Loro,
3. Actualización en el uso de insulinas para el médico de familia, Medicina de Familia.
SEMERGEN, Volume 48, Issue 1, 2022, Pages 54-62, ISSN 1138-3593,
https://doi.org/10.1016/j.semerg.2021.04.011
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic
Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2022.
Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S125-S143.
5. López-Simarro F, Cols-Sagarra C, Mediavilla Bravo JJ, Cañís-Olivé J, HernándezTeixidó C,
González Mohíno Loro MB. Actualización en el uso de insulinas para el médico de
familia. Semergen. 2022;48(1):54-62. Spanish.
6. Rodbard HW, Visco VE, Andersen H, Hiort LC, Shu DH. Treatment intensification with
stepwise addition of prandial insulin aspart boluses compared with full basal-bolus
therapy (FullSTEP Study): a randomised, treat-to-target clinical trial. Lancet Diabetes
Endocrinol. 2014;2(1):30-7.
7. Kamlesh Khunti , Michael L. Wolden , Brian Larsen Thorsted , Marc Andersen , Melanie
J. Davies; Inercia clínica en personas con diabetes tipo 2 :Un estudio de cohorte
retrospectivo de más de 80.000 personas. Diabetes Care 1 de noviembre de 2013; 36
(11): 3411–3417. https://doi.org/10.2337/dc13-0331

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  • 1. Unidad docente Salud Sector II, Zaragoza INSULINOTERAPIA Blázquez Henao, Ana María; Finol Perez, Silvia
  • 2. 1 Contenido INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 2 LA INSULINA Y SUS TIPOS:............................................................................................................. 2 QUE ES LA INSULINA.................................................................................................................. 2 SECRECCION FISIOLOGICA DE LA INSULINA.............................................................................. 2 TIPOS DE INSULINA. .................................................................................................................. 3 CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS POR CARACTERISTICAS Y EFECTO...................................... 5 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA................................................................... 6 PROCEDIMIENTOS DE AUTOINYECCIÓN. .................................................................................. 7 CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN..................................................................................................... 8 INSULINIZACION BASAL................................................................................................................. 9 GLUCOMETRIA .............................................................................................................................. 9 AUTO MONITORIZACIÓN DE LA GLUCEMIA CAPILAR, ADMINISTRACIÓN Y TITULACIÓN DE INSULINA ..................................................................................................................................... 10 IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA Y SU MANEJO ........................................... 12 OBJETIVOS DE CONTROL............................................................................................................. 14 CRITERIOS PARA LA INTENSIFICACIÓN........................................................................................ 15 Intensificación con fármacos no insulínico. ............................................................................ 15 Intensificación con insulina..................................................................................................... 17 HIPERGLUCEMIA: INSULINIZACIÓN EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN .................................. 19 Hiperglucemia en urgencias.................................................................................................... 19 Cálculo de dosis para ingreso:................................................................................................. 20 SITUACIONES ESPECIALES ........................................................................................................... 21 Enfermedad renal crónica....................................................................................................... 21 Conclusión................................................................................................................................... 23 BIbliografías:................................................................................................................................ 24
  • 3. 2 INTRODUCCIÓN La prevalencia de diabetes en España en población mayor de 18 años es de un 6,9 %, mayoritariamente conocida (79,5 %), tratada con fármacos (85,5 %) y controlada (69 %). Otro estudio, realizado con sobrecarga oral de glucosa (SOG), también con base poblacional y en mayores de 18 años, pero utilizando un muestreo agrupado por Centros de Salud, duplica la prevalencia de la diabetes (13,8 %). La insulinización es necesaria en, al menos, una quinta parte de las personas con diabetes tipo 2 (DM2), siendo una enfermedad cada vez más prevalente y de altos costes sanitarios. El uso de la insulina conlleva cierta complejidad y requiere claras habilidades por parte de los profesionales sanitarios y un amplio programa educativo dirigido a los pacientes. No obstante, la incorporación de nuevas insulinas, cada vez más seguras, garantiza la minimización de posibles efectos secundarios, sobre todo de hipoglucemias severas. LA INSULINA Y SUS TIPOS: QUE ES LA INSULINA La insulina es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos dispuestos en 2 cadenas; una de 21 o cadena A y otra de 30 o cadena B. La insulina es una hormona secretada por las células beta que se encuentran en los islotes de Langerhans del páncreas. El glucagón es otra hormona secretada por otro grupo de células pancreáticas, las células alfa. Estas dos hormonas son las principales reguladoras de la homeostasis y el metabolismo de la glucosa. La función central de la insulina es responder a los cambios de glucosa circulante adaptándose a las variaciones en su concentración y autorregulando los niveles glucémicos, además se encarga de su transporte y permite su entrada en las células para poder ser utilizada como energía. El glucagón es la hormona complementaria en la regulación de la glucosa sanguínea. Cuando los niveles de glucosa aumentan, se produce una inhibición en la secreción de glucagón y un aumento en la secreción de insulina, cuando la glucemia disminuye, aumenta la secreción de glucagón y disminuye la de insulina, respectivamente. SECRECCION FISIOLOGICA DE LA INSULINA El proceso de secreción fisiológica de la insulina está regulado por diversas señales, como son los nutrientes, los neurotransmisores y las hormonas circulantes. La secreción de insulina sigue un patrón circadiano con mayor respuesta secretora por la mañana y a primera hora de la tarde, menor respuesta en la segunda parte de la tarde y en la noche, y durante el sueño se va produciendo un aumento continuado de la necesidad de insulina, llegando a su máximo por la mañana.
  • 4. 3 La secreción de insulina en un periodo de 24 horas se estima en 0,25-1,5 unidades/hora (6-38 unidades/día). El 50 % de estas unidades se secretan en condiciones basales y el resto en respuesta a la ingesta de alimentos y bebidas. Al tomar alimentos, se produce una secreción rápida de insulina que alcanza su pico a los 60 minutos, incrementando hasta cinco veces el valor preprandial. La relación entre la secreción de insulina y los niveles de glucosa es dosis-dependiente, a mayor o menor concentración de glucosa, la respuesta será más o menos intensa. En condiciones fisiológicas, la insulina se segrega siguiendo dos patrones diferentes: • “Patrón basal”, en el que la secreción de insulina se produce de forma continua, su objetivo es mantener la homeostasis de la glucosa en ayunas y estabilizar las glucemias basales. • “Patrón prandial”. Esta descarga de insulina se realiza para neutralizar el pico glucémico que se produce tras la ingesta de alimentos. TIPOS DE INSULINA. Las insulinas se pueden clasificar según diferentes criterios Por su origen las insulinas empleadas para el tratamiento de la DM se dividen en insulinas humanas (rápida, NPH) que son sustancias biosintéticas que se obtienen por métodos de recombinación del ADN mediante técnicas de bioingeniería genética y análogos de insulina humana, que se obtienen introduciendo cambios en la estructura de la insulina humana (a través de cambios de la secuencia o cambio de aminoácidos) , con lo que se logra modificar la farmacocinética y farmacodinámica de la misma. Por su farmacocinética se diferencian y clasifican en función de su inicio de acción, pico de acción y duración de su efecto.
  • 5. 4 Según su inicio de acción o comienzo de efecto tras su administración se dividen en: Ultrarrápidas (3-15 minutos), rápidas (30 minutos), Intermedias y prolongadas (1 a 2 horas). A las de acción intermedia se le añaden compuestos para retardar su liberación e inicio de acción (como la protamina). Las de acción prolongada son soluciones que precipitan tras la inyección (glargina) o se unen a proteínas como la albúmina de la sangre (detemir, degludec) para retrasar su inicio de acción y prolongar su efecto. El pico de acción, es el periodo en el que existe un máximo efecto insulínico. Y la duración del efecto, el tiempo durante el cual la insulina permanece activa. A efectos prácticos, con el fin de simplificar la elección y utilización de los tipos de insulinas disponibles en el mercado, el Consenso para la insulinización en la Diabetes tipo 2 de la redGDPS3, las divide en tres grandes grupos: “Insulinas basales”, con un pico de acción tardío, o sin pico de acción y duración mayor, que buscan simular el patrón basal de insulina, inhibiendo la producción hepática de glucosa, cubriendo los requerimientos continuos de esta hormona entre comidas. Entre ellas se encuadran las insulinas de acción intermedia y prolongada con diferencias en su inicio de acción, pico máximo y duración. Estas insulinas tienen un inicio de acción entre 1-2 horas tras la inyección, perfiles de actividad más planos y constantes. Las insulinas de acción prolongada se diferencian en dos generaciones. Los análogos de primera generación (detemir, glargina 100, glargina 100 biosimilar) su duración llega a un máximo de 22- 24 horas; en los análogos de segunda generación (glargina 300; degludec) su duración es mayor, hasta un máximo de 36 y 40 horas respectivamente. El perfil de acción intermedio corresponde a las insulinas humanas, el efecto comienza a las 2 horas, alcanzan un pico máximo de acción a las 5-7 horas y su duración oscila entre 14-15 horas. Ilustración 1. Perfil de acción de las insulinas basales “Insulinas prandiales”, con un pico de acción más rápido y duración total de su efecto más breve. Dentro de este grupo se encuadran las insulinas rápidas humanas y los análogos de insulina de acción ultrarrápida, que persiguen replicar el pico fisiológico de secreción de insulina que se produce tras la ingesta de alimentos, y que permiten controlar el aumento de la glucemia posprandial. Constituyen un complemento a las insulinas basales y deben utilizarse en términos generales, antes de la ingesta.
  • 6. 5 Las insulinas ultrarrápidas tienen un comienzo de acción entre los 5-15 minutos tras su administración, se llega a un pico máximo muy rápidamente, pero de poca duración. En las insulinas rápidas el efecto comienza a los 30 minutos, alcanzando su pico máximo a las 2- 5 horas y su duración oscila entre 6-8 horas. “Mezclas de Insulinas” tratan de simplificar el tratamiento en una combinación fija de un componente basal y otro prandial, todas en concentración de 100 U/ml en el mismo dispositivo de inyección. La presentación es única, fija, variando la concentración de insulina rápida e insulina basal (25, 30, 50 y 70 %, el porcentaje indica la cantidad de insulina rápida). El efecto que se consigue es una acción mixta para el control de la glucemia, tanto basal como prandial. Figura 3. Perfil de acción de insulinas premezcladas CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS POR CARACTERISTICAS Y EFECTO Ilustración 2Perfil de acción de las insulinas prandiales.
  • 7. 6 Tablas obtenidas de Manual de insulinización para enfermería (SED-Sociedad Española de diabetes) DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA JERINGUILLAS: Son desechables, se utilizan con los viales de insulina, para mezclar diferentes tipos en la misma inyección o para insulinas que no se encuentren en cartuchos para plumas. Su graduación se establece en Unidades Internacionales. Las jeringas son de un solo uso, debiendo ser desechadas tras su utilización. De uso predominantemente hospitalario. PLUMAS DOSIFICADORAS DE INSULINA: En general existen dos tipos de plumas de dosificación de insulina, las precargadas desechables y las reutilizables. Cada laboratorio comercializa sus propios dispositivos. Las agujas en todos los casos son desechables de un solo uso y hay que comprobar su compatibilidad con cada pluma.
  • 8. 7 BOMBAS DE INSULINA: La bomba de insulina tiene el tamaño de un busca. La insulina de acción rápida se administra continuamente a través de un catéter, que se introduce en el tejido subcutáneo. Se coloca en el área del estómago, piernas o caderas. Cada bomba contiene hasta 300 UI. De mayor uso en diabéticos tipo 1. PROCEDIMIENTOS DE AUTOINYECCIÓN. La insulina se administra en el tejido subcutáneo. Es importante seguir las recomendaciones en cuanto a los siguientes aspectos: ZONA DE INYECCIÓN Y ROTACIÓN: La principales zonas de inyección son los brazos, abdomen, piernas y nalgas. Con el objetivo de evitar lipodistrofias es recomendable ir cambiando el sitio de inyección. Con las insulinas humanas se recomienda el uso de brazos y abdomen para facilitar la absorción de insulinas rápidas, y los mulos y zona glútea para las insulinas lentas. GROSOR DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO: En últimos estudios con técnicas por imagen se ha verificado que el grosor del tejido subcutáneo es menor del que se creía, por lo que en algunas ocasiones las inyecciones pueden acabar en el tejido muscular, acelerándose de esta forma la absorción y la cinética de la insulina. LONGITUD DE LAS AGUJAS. AGUJAS DE SEGURIDAD: Se recomiendan agujas cada vez más cortas, para evitar la llegada a nivel intramuscular. En la actualidad se recomiendo usar agujas cortas de 4,5 o 6 milímetros pinchando en ángulo recto de 90º. La aguja corta además está mejor valorada por los pacientes.
  • 9. 8 Hablando meramente desde un punto de vista practico, para evitar la llegada a nivel intramuscular, se aconseja hacer un pliegue con el tejido (que es más fácil de realizar en muslo y abdomen.). La realización correcta sería coger la piel únicamente con tres dedos evitando coger la piel con todos los dedos de la mano. además hay que evitar el rebosamiento de la insulina inyectada, para ello se recomienda mantener la aguja durante 5-10 segundos y posteriormente sacar la aguja. Otra parte importante en cuanto a la auto inyección de insulina es purgar la aguja antes de cada administración, cargando de 1 a 4 UI y asegurarnos que sale una gota por el extremo de la aguja para comprobar el correcto funcionamiento del dispositivo. CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN  DM 1: Desde el momento del diagnóstico inicial.  DM gestacional  DM 2  En el momento del diagnóstico con HbA1c >9 en paciente con sintomatología cardinal (poliuria, polidipsia y polifagia).  En pacientes asintomáticos con niveles de HbA1c son > 10 % o los niveles de glucosa en sangre son ≥ 300 mg/dl.  Fracaso del tratamiento con otros antidiabéticos a pesar de combinación en dosis plenas (con 2-4 fármacos orales) tras 3 meses de control.  Descompensaciones hiperglucémicas agudas.  Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral o insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda.  Cetonuria/cetonemia intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.  Cetoacidosis diabética o Síndrome Hiperosmolar.  Durante las hospitalizaciones.
  • 10. 9 INSULINIZACION BASAL En pacientes asintomáticos con insuficiente control con los fármacos antidiabéticos, se puede optar por añadir una dosis de insulina basal antes de acostarse de 10 U o 0,2 U/kg en obesos. La acción principal de la insulina basal es frenar la producción hepática de glucosa y limitar la hiperglucemia durante la noche y entre las comidas. El control de la glucosa en ayunas puede lograrse con insulina humana NPH o con un análogo de insulina de acción prolongada. En los ensayos clínicos, se ha demostrado que los análogos basales de acción prolongada (glargina U-100 o detemir) reducen el riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna en comparación con la insulina NPH6-11, aunque estas ventajas son modestas y pueden no persistir. Los análogos basales de acción más prolongada (glargina U-300 o degludec) pueden dar menor riesgo de hipoglucemia en comparación con glargina U-100 cuando se utilizan en combinación con antidiabéticos orales. Debemos tener en cuenta también la sobrebasalización con la terapia de insulina. Lo que nos puede dar indicios de sobrebasalización sería una dosis basal superior a 0,5 UI/kg, un diferencial de glucemia elevado entre la hora de acostarse y la basal de la mañana o pospreprandial (por ejemplo, un diferencial de glucosa entre la hora de acostarse y la mañana ≥ 50 mg/dl), hipoglucemia y una alta tasa de variabilidad glucémica. Cualquiera de estos datos debe hacernos sospechar de una sobrebasalización y deberíamos reevaluar al paciente para individualizar aún más la terapia. El ajuste de la dosis se realiza en función de las glucemias basales. Esta forma de titular la insulina puede ser realizada por el propio paciente, debidamente instruido. Es fundamental conseguir una glucemia basal en ayunas de 80-130 mg/dl según las recomendaciones actuales. COMENZAR CON 10 UI UNA VEZ AL DÍA - Preferentemente nocturna, pero depende del tipo de insulina. AJUSTAR DOSIS DE INSULINA SEGÚN GB - Aumentar 2UI cada 3 días hasta alcanzar una GB <130 mg/dl - Disminuir 2UI si la GB <80mg/dl GLUCOMETRIA La medición de glucosa es una de las herramientas más importantes para poder ajustar dosis de insulina sobre todo postprandiales si fuesen necesarias. En la actualidad existen diferentes tipos de medidores de glucosa:
  • 11. 10 MEDIDOR DE GLUCOSA CAPILAR: Son los más conocidos y de mayor uso sobre todo en DM 2. Para realizar la medición necesitamos una muestra de sangre muy pequeña. Una gota es suficiente para tener en 5 segundos una cifra de glucemia. Es necesario introducir la tira reactiva en el glucómetro antes de inserir la gota de sangre. MEDIDOR CONTINUO DE GLUCOSA (MCG): Estos son dispositivos que miden glucosa en líquido intersticial del tejido subcutáneo. La medición se realiza cada minuto, dando lecturas de entre 3 y 5minutos anteriores. Este método no requiere la intervención del paciente ya que las cifras se envían directamente al lector que envía alarmas si hay alteraciones significativas o riesgo de hipoglucemia. Está compuesto por varios componentes: el MCG, un sensor, el cual va unido a un filamento que se inserta en la piel a nivel intersticial, y a su vez este sensor envía los datos recogidos, mediante un transmisor, a un monitor o receptor en el cual los diabéticos pueden ver su concentración de glucosa. Para colocar estos sensores es necesario una aguja guía que se inserta en el lugar donde se quiera colocar el MCG. Una vez insertada esta aguja se saca que queda dentro de la piel el filamento con el sensor. Los MCG se pueden colocar en el brazo, lateral del abdomen o nalga en función de lo que aconseje el fabricante y de las características o gusto de la persona que se lo coloca. El sensor más común es FREE STYLE LIBRE en España que incorpora funciones que el sensor anterior no tenía como puede ser el sistema de alarmas opcionales programadas desde el teléfono móvil (hipoglucemias de 60-100mg/dL e hiperglucemias de 120-400mg/dL). Una de las ventajas es que los datos se cargan en la nube de forma automática y sin cables y se puede acceder a la información desde cualquier lugar. Genera informes automáticamente y se pueden compartir con los profesionales sanitarios. Aunque free style transmite datos cada minuto se recomienda para una correcta medición que se escanee mínimo cada 8 horas ( esto se realizará pasando el móvil o el lector por el sensor). MEDIDOR DE GLUCOSA TIPO FLASH: también es un medidor de glucemia intersticial. La peculiaridad de este tipo de dispositivos es que, para obtener las cifras de glucemia, es necesario acercar el lector al sensor. La ventaja con respecto al monitor continuo es que se pueden obtener cifras de glucemia inmediatamente. AUTO MONITORIZACIÓN DE LA GLUCEMIA CAPILAR, ADMINISTRACIÓN Y TITULACIÓN DE INSULINA
  • 12. 11 En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la AGC puede contribuir a aumentar la conciencia de los pacientes sobre la enfermedad, ayuda a identificar cualquier efecto del estilo de vida o del tratamiento sobre el control glucémico y reduce el riesgo de complicaciones asociadas a la diabetes. Se ha demostrado que la AGC puede predecir la hipoglucemia grave, actuando como herramienta para detectarla. Para que sea útil debe estar integrada en planes de autogestión. ¿Quiénes se benefician del autocontrol de la glucemia capilar? Aquellos que están tratados con hipoglucemiantes como sulfonilureas por riesgo de hipoglucemias, insulinizados. Dentro de los que no están tratados con insulinoterapia: - Pacientes con mal control glucémico o control inestable. - pacientes con glucemias postprandiales elevadas. - paciente con falta de motivación y adherencia - Pacientes en riesgo de hipoglucemia o con hipoglucemia inadvertida. - Otras situaciones especiales como: - Enfermedades intercurrentes - Periodos de inestabilidad - Cambios de tratamiento de la diabetes. - Tratamientos que puedan afectar a la glucemia. - Cambio en los estilos de vida/rutina del paciente. - Mujeres gestantes o que estén planeando una gestación. Existen diferentes patrones de recoger los datos según el tipo de tratamiento y sí es un paciente estable o inestable.
  • 13. 12 IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA Y SU MANEJO Los síntomas que puede tener el paciente con hipoglucemia serán: - Adrenérgicos: nerviosismo, ansiedad, temblor, sudoración, palpitaciones, palidez, náuseas, ángor. - Neuroglucopénicos: cefalea, visión borrosa, irritabilidad, parestesias, debilidad, cansancio, confusión, vértigo, cambios de conducta, afasia transitoria, convulsiones y coma.
  • 14. 13 Una hipoglucemia de Nivel 3 puede derivar en bradipsiquia, convulsiones, pérdida de conocimiento, por estas razones antes estos síntomas debemos descartar una hipoglucemia. En el caso de hipoglucemias nocturnas el paciente puede relatar, pesadillas, sudoraciones nocturnas, cefalea y cansancio al despertar, taquicardia. Los pacientes comienzan a tener síntomas cuando de media tienen 64 mg/dL y tienen capacidad de reacción de medio hasta 48 mg/dL en el que entrarían en una hipoglucemia de nivel 3. En los ancianos se acorta el tiempo de reacción puesto que por debajo de 54 mg/dL entrarían en nivel 3. Ante una hiperglucemia o hipoglucemia es imprescindible confirmar la lectura utilizando un glucómetro capilar. El paciente no debe decidir hacer cambios en su tratamiento con insulina basándose solamente en la cifra reflejada en el lector. Sí el paciente esta inconsciente precisará atención médica con la administración de Glucagón, pero sí el paciente está consciente aplicaremos la regla del 15, ingerirá 15 gramos de azúcar y esperaremos 15 minutos sí persiste por debajo de 70 volverá a tomar 15 gramos más. Signos de hipoglucemia Glucemia <70 mg/dl Consciente 15 gr de HC son... - Un vaso de agua con 2 sobres de azucar - Un vaso pequeño(150) de bebida refrescante (de cola, naranja o tónica) - Un vaso (200 cc) de zumo de fruta comercial - Un vaso de bebida isotónica - 2-3 pastillas de glucosa (15g) - Una gelatina de frutas Inconsciente Glucagón + actuación médica
  • 15. 14 En caso de precisar actuación médica seguiremos el siguiente algoritmo: Si el paciente está inconsciente y tenemos acceso a una vía venosa pasaremos 20 ml de glucosa al 50% (glucosmon) o SG 10%a 10 got/min. Si con esta medida recupera la conciencia seguiremos un control de la glucemia horaria, observación 6-24 horas y buscaremos las causas de la hipoglucemia. Pero si no recupera la conciencia repetiremos la administración de Glucosmon o SG al 10% hasta 2 veces mas. Si persiste sin recuperara administramos Glucagón Sc o ev. Si es preciso añadiremos Hidrocortisona 100mg y después Adrenalina 1mg. OBJETIVOS DE CONTROL EL objetivo de control metabólico lo vamos a seguir con la HbA1c, este objetivo debe adaptarse durante la evolución de la diabetes. Individualizar, considerando las preferencias y características del paciente. Tenemos que valorar la presencia de hipoglucemias según la terapia utilizada. Considerar posibles interferencias en la determinación de HbA1c, el objetivo general será una HbA1c <7%. En pacientes jóvenes, sin fragilidad, con bajo riesgo de hipoglucemias o que usen terapias con bajo riesgo de hipoglucemia con alta motivación y autocuidado y una esperanza de vida elevada tendremos un objetivo más exigente <6,5%. Pero en personas con una esperanza de vida reducida, baja motivación y autocuidado. Con alto riesgo de hipoglucemias o hipoglucemias inadvertidas con fragilidad o comorbilidades avanzadas dejaremos un objetivo HbA1c <8-8,5%
  • 16. 15 CRITERIOS PARA LA INTENSIFICACIÓN Intensificación con fármacos no insulínico. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a menudo se encuentran largos periodos de tiempo con mal control. Esta situación se da por la falta de la intensificación de los tratamientos o inercia terapéutica. La metformina debe continuarse al inicio de la terapia con insulina (a menos que esté contraindicada o no se tolere) para obtener beneficios metabólicos y glucémicos continuos. La inercia terapéutica existe en todos los estadios de la enfermedad, pero es más pronunciada para la intensificación con insulina. En un estudio de cohorte retrospectivo basado en 81 573 personas con diabetes tipo 2 realizado entre enero del 2004 y diciembre 2006 de estudio se pudo comprobar que se tardaban de 6–7 años en realizar la primera intensificación con insulina, y se llevaba a cabo con cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 8,7–9,7 %, independientemente de tomar uno, dos o tres antidiabéticos orales previos. Así mismo, se apreció que se tardaba 3,7 años en intensificar el tratamiento en aquellas personas que ya estaban con insulinización basal y presentaban mal control. La enfermedad va requiriendo más insulina prandial según evoluciona, ya que se va reduciendo la secreción de insulina.
  • 17. 16 Esta situación se refleja por niveles de glucosa en ayunas correctos, pero se incrementan las glucemias pre y posprandiales, sobre todo de la comida y la cena, lo que es indicativo de que es necesario la intensificación del tratamiento. Con frecuencia se prefiere aumentar la insulina basal, en vez de intensificar el tratamiento, lo que se conoce como sobrebasalización. Esta situación es conocida como inercia de intensificación. Debemos sospechar que estamos ante esta situación son los siguientes: Dosis de insulina basal >0,5 UI/kg/día. Gran variabilidad entre las glucemias al acostarse, por la mañana y pre posprandiales. Hipoglucemias (conscientes o desapercibidas). Siempre que se confirme una sobrebasalización debemos reevaluar al paciente y personalizar la intensificación del tratamiento. En la actualidad existen diferentes estrategias para avanzar en el tratamiento en aquellos pacientes mal controlados con insulina basal. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1) se han incorporado al grupo de fármacos terapéuticos para la diabetes demostrando importantes beneficios cardiovasculares y renales; las diferentes guías de práctica clínica (GPC) los han incorporado en sus algoritmos de tratamiento, situándose como segunda elección tras metformina, independientemente de la HbA1c basal, siempre que existan factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, insuficiencia cardiaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC) . Se debe tener en cuenta que las personas con DMII comparten en numerosas ocasiones factores de riesgo cardiovascular por lo que son potencialmente beneficiosos para estos. Los arGLP1: son inyectables todos excepto la semaglutida, por lo que puede producir cierto rechazo su inicio. Aún sí los pacientes están con insulina hay evidencia del uso combinado. Va a producir una reducción similar o mayor en la HbA1c, glucosa plasmática en ayunas y pérdida de peso, en lugar de aumento, y menos hipoglucemias que sí añadimos a la insulina basal una prandial. Los eventos adversos gastrointestinales frecuentes van a disminuir con el tiempo, y son menos frecuentes con la arGLP1 de liberación prolongada. Al introducir un arGLP1 es conveniente reducir en un 20 % la dosis de insulina basal en pacientes con una HbA1c ≤8 % . El resto de los fármacos los mantendremos excepto iDDP4. En España, este fármaco solo está financiado por el Sistema Nacional de Salud en pacientes con un IMC >30 kg/m2 y DMII , lo que limita su utilización. iSGLT2 inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 : Son otra opción cuando queremos intensificar el tratamiento con insulina basal. Funcionan de manera independiente de la insulina, inhibiendo la absorción de glucosa y sodio en el túbulo contorneado proximal renal, lo que ocasiona glucosuria y natriuresis. Estos fármacos ejercen efectos beneficiosos sobre la presión arterial y el peso, sin incrementar el riesgo de hipoglucemias a menos que se combinen con insulina o fármacos secretagogos. Recientemente, empagliflozina ha demostrado beneficio para cualquier tipo de IC, tanto con fracción de eyección reducida como preservada. Los pacientes que más pueden beneficiarse de esta terapia adicional son aquellos con ECV
  • 18. 17 establecida, IC, enfermedad renal crónica, altas dosis de insulina, obesidad y síndrome metabólico. Intensificar el tratamiento en pacientes previamente insulinizados con estas dos familias de fármacos debería ser la prioridad en aquellos pacientes con FRCV que puedan beneficiarse de un descenso conjunto de HbA1c, presión arterial y peso, y en aquellos pacientes con ECV establecida, ERC o IC o en riesgo de padecerla. 1. Considerar la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo actual, síntomas de hiperglucemia, niveles de HbA1c (>10 % [86 mmol/mol]) o glucemia (≥300 mg/dl [16,7 mmol/l] muy altos o posible diabetes tipo. 2. Al seleccionar un arGLP1, considerar: la preferencia del paciente, el efecto de reducir la HbA1c y el peso, y la frecuencia de inyección. Si hay ECV, considerar un arGLP1 con beneficio comprobado para la ECV. Los arGLP1 orales o inyectables son apropiados. Intensificación con insulina Antes de intensificar la terapia con insulina debemos de investigar otras causas que justifiquen el mal control: transgresiones dietéticas, nuevos tratamientos hiperglucemiantes, cambios en
  • 19. 18 los patrones de ejercicio físico. Intensificar con insulina, pudiendo elegir para ello diferentes pautas: • Estrategia «basal plus»: consiste en añadir una insulina prandial en la comida con glucemias posprandiales más elevadas: Pauta basal plus La pauta basal plus es, según la evidencia actual, la primera opción terapéutica en los casos en los que la dosis única diaria de insulina o en terapia combinada con arGLP1 no resulta suficiente para alcanzar o mantener al paciente en el objetivo de control adecuado según sus características. Nos planteamos esta situación cuando sea precisa una dosis de insulina basal mayor de 0,5 UI/kg/día mantenida durante 3–4 meses para alcanzar dicho objetivo. Esta pauta consiste en añadir una dosis de insulina prandial o de acción rápida en la ingesta más copiosa del día, que en nuestro medio y en los países de nuestro entorno suele ser la comida del mediodía. En general se recomienda iniciar con 4 unidades e ir ajustando según las glucemias posprandiales. Si el paciente está con altas dosis de insulina basal debido al mal control o por peso elevado, está recomendado iniciar con una dosis equivalente al 10 % de la insulina basal. Existen unas recomendaciones para el ajuste de dosis de la insulina en la pauta basal plus: - Pacientes con HbA1c <8 %, hay que valorar la posibilidad de disminuir la insulina basal en torno a un 10 % para reducir el riesgo de hipoglucemias. - Si no se logra un adecuado control glucémico (<180 mg/dl 2 horas tras la ingesta), se deben aumentar 1–2 unidades o bien un 10–15 % cada tres días hasta lograr dicho objetivo. • Estrategia «bolo-basal»: consiste en añadir insulina rápida o prandial antes de cada comida: Pauta bolo-basal Si a pesar de una terapia basal plus optimizada, el paciente sigue estando fuera de los objetivos de control, el siguiente escalón terapéutico es la llamada pauta bolo-basal. No hay ensayos clínicos que certifiquen su superioridad respecto a otras opciones terapéuticas, si bien esta pauta está considerada en todas las GPC como el último escalón en los algoritmos del tratamiento de la diabetes, en los que la intensificación con insulina es la única forma de conseguir un control glucémico adecuado. Esta pauta consiste en la administración de una dosis de insulina basal junto a tres dosis de insulina rápida con las comidas. Está aceptada la administración del 50 % de la dosis total en forma de insulina basal y otro 50 % en forma de insulina prandial repartidas antes de las tres ingestas principales. Las dosis de insulina prandial deben ajustarse a las características de cada paciente, siendo más frecuente en nuestro medio mayores necesidades a la hora de la comida que en la cena o el desayuno, debiendo tener en cuenta condicionantes individuales para hacer reparto y ajuste de dosis. Esta pauta será de elección en personas en los que se priorice el control glucémico, que estén predispuestas a realizar autocontroles frecuentes y tengan horarios irregulares de las ingestas. • Estrategia de insulinas premezcladas, que utiliza una mezcla de insulinas rápidas y NPH a dosis fijas.
  • 20. 19 No debemos olvidar elegir la mejor opción terapéutica para cada paciente. Esta decisión debe ser: - Individualizada, valorando las características clínicas (fragilidad, comorbilidades, capacidad funcional y cognitiva), entorno y estilo de vida del paciente; siendo la finalidad del tratamiento preservar su capacidad funcional y mejorar su calidad de vida. - Consensuada, incorporando al paciente (y/o cuidador si lo hubiera) en la toma de decisiones compartidas. Periódicamente debemos valorar al paciente para adaptarnos a las nuevas situaciones que se vayan produciendo En resumen, ante un paciente con insulina basal y mal control se ha de revisar la adherencia a los estilos de vida. Valorar si el paciente reúne condiciones clínicas que recomienden la intensificación con iSGLT2 y/o arGLP1: alto riesgo cardiovascular o ECV establecida, IC o ERC. La primera opción para intensificar con insulina será la pauta basal plus, consistente en la adición de un bolo de insulina prandial en la comida principal. Si persiste mal control se iniciará la pauta bolo-basal, que consiste en la administración de una dosis de insulina basal y tres de insulina prandial antes de cada comida principal. Debemos individualizar cada caso, desde el objetivo hasta los tratamientos, teniendo en cuenta factores tales como la edad, riesgo cardiovascular, tratamientos previos, sus costumbres y hábitos de vida. HIPERGLUCEMIA: INSULINIZACIÓN EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN Hiperglucemia en urgencias En caso de detectar una hiperglucemia aislada esto es >200mg/dL. En primer lugar , hay que conocer sí se trata de una diabetes ya conocida o es la primera vez que se detecta, sí se trata de un paciente menor de 40 años con clínica cardinal probablemente sea una DMI, de lo contrario será con más probabilidad una DMII. Por ello posteriormente investigamos los síntomas o signos cardinales de hiperglucemia como la polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, sequedad de piel y mucosas, visión borrosa, irritabilidad o dificultad para concentrarse o de cetoacidosis (fetor cetonémico, hiperventilación, astenia, anorexia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, alteración del estado de conciencia). Y por último indagamos en factores desencadenantes como cocaína, diurético o corticoides entre otros. El cálculo de dosis correctora de insulina necesaria se calcula a partir de glucemia a la llegada a urgencias, la glucemia deseada que por defecto será 170mg/dl y el actor FSI que lo obtenemos al dividir 1800 entre el número de unidades que ya se administraba al día. En la descompensación hiperglucemia hiperosmolar no cetósica. Debemos realizar rx torax. BQ, HG, sedimento orina, gasometría, coagulación, ECG, hemocultivos sí fiebre, y determinación de la osmolaridad.
  • 21. 20 Dejaremos en dieta absoluta hasta que el estado del paciente permita una hidratación oral adecuada, sondaje vesical con medición diuresis, balance hídrico 2-4 horas, sí se producen vómitos persistentes sonda gástrica. Buscaremos y descartaremos sí signos de sobrecarga de volumen. Para elegir el tipo de fluido: sí el paciente Na >150 mEq/l o es normotenso o hipertenso se administra solución salina seminormal (0,45%), durante las 2 primeras horas después de las cuales se utiliza solución salina normal. Sí presenta Na <150mEQ/L o hipotensión se administra solución salina desde el comienzo. Después de que la glucemia sea inferior a 300mEq/dl se infunde solución glucosalina, independientemente de la natremia, de la presión arterial o del tipo de fluido elegido con anterioridad. En las 2 primeras horas se administran 500-1000 ml (250-500ml/h). Se repondrá posteriormente el déficit que falte junto con 1500-2000ml de necesidades diarias. La administración de insulina. Sí Glu>300mg/dL y descartado K <3,3mEq/l se administra insulina de acción rápida en infusión intravenosa continua, en dosis de 0,1 UI/kg/h (habitualmente 6UI/h), se administras 50 UI de insulina rápida en 500 ml de solución salina fisiológica y se administra a 20 gotas/minuto(60ml/h), Sí se desea administrar menos líquido se diluyen 100UI en 100 SF, Cuando la Glu<300mg/dL y la osmolaridad plasmática sea inferior a 315mOsm/l se reduce la dosis de insulina a l mitad (0,05UI/kg/h), administrando 30 ml/h de la primer dilución y 3 ml/h de la segunda dilución Cuando se consiga normalizar la glucemia durante 24-48 horas y el paciente puede comer, se suspende la infusión intravenosa continua de insulina (2 horas después de administrar la primera dosis de insulina subcutanea se inicia una pauta de insulina basa- bolo. corrección, por vía subcutánea. Potasio. SÍ >5,5 no se administrara este ion. Sí 3,3- 5,5 mEq/L se da dosis de20 mEq/h diluidos en la solución salina fisiológica o salina seminormal durante las primeras 2 horas. Sí K<3.3 debe retrasarse la infusión de insulina basta concentraciones sérica de potasio en por encima de estos valores, se administra cloruro potásico viales de 20 ml 40 mE diluidos en 1 L de solución. Ingreso. Criterios STOP-START en pacientes que van a ser intervenidos con cirugía mayor. Los iSGLT2 los suspenderemos 72 horas antes, los arGLP1 48 horas antes y la metformina 24 horas antes, durante el ingreso la terapia será insulínica. El objetivo en el hospital será mantener las glucemias <140mg/dl por regla general. Sí hay riesgo de acidosis, a va ser ingresado se debe detener la terapia oral. Cálculo de dosis para ingreso: Tendremos en cuenta principalmente el tratamiento previo del paciente y la ingesta que va a tener en el ingreso. Pacientes tratados previamente con terapias no insulínicas (ADO o agonistas de GLP-1). La dosis total diaria la calculamos según el peso del paciente y la glucemia al ingreso, a razón de 0,3
  • 22. 21 UI/KG/dia s es inferior a 150 mg/dL, y 0,5 UI/kg/día sí es superior a 200mg/dL. Las distribuiremos según sí el paciente come o no. Sí va a comer pondremos el 50% de insulina basal y el 50% en bolo (30% desayuno, 40% comida y 30% cena). Sí el paciente no va a comer administramos 50% como insulina basal y 14 UI correspondiente al bolo de las comidas junto con pauta de corrección sí es necesario. Pacientes tratados previamente con insulina, con o sin otras terapias hipoglucemiantes. La dosis la calculamos sumando directamente las unidades de insulina que se administraba el paciente antes del ingreso, independientemente del tipo la pauta utilizada. Sí el paciente come ponemos el 50% d la dosis calculada como insulina basal y el 50% en bolos junto a una pauta de corrección sí es preciso. Sí no va a comer se administra el 50% de dosis basal junto con pauta de corrección. SITUACIONES ESPECIALES Enfermedad renal crónica Comenzaremos con cambios en el estilo de vida, reforzando mejoras en la nutrición y pérdida de peso si es necesario. El tratamiento de primera línea es la metformina, si el filtrado es <45 reduciremos la dosis y si <30 suspenderemos, añadiremos un iSGLT2 si el filtrado es superior a 30. Si persiste un mal control añadiremos insulina. La insulina se puede usar sin precisar ajuste de dosis si el filtrado glomerular (FG) es mayor a 60 mL/min/1,73 m2, siendo necesario reducir la dosis un 25% si el FG es menor de 60 ml/min y, pudiendo llegar a reducir hasta un 50% la dosis si el FG es inferior a 5 mL/min20. Glucemia al ingreso: <150mg/dl: 0,3 UI/Kg/día 150-200 mg/dl: 0,4 UI/Kg/día >200 mg/dl: 0,5 UI/Kg/día DM + INSULINA + TNI Igual que DM + INSULINA + 20% de lo calculado. DM + TNI COME: BASAL (50%9 + BOLOS (50%)+/- pauta de corrección NO COME: BASAL (50%9 +/- P. CORRECCIÓN. DM + INSULINA COME: BASAL(50%9 + BOLOS (50%) +/- P.CORRECIÓN NO COME: BASAL (50%)+/- P. CORRECCION
  • 23. 22 Ilustración 3. Clasificación, grados de ERC Paciente anciano frágil En el paciente anciano existe mayor riesgo de hipoglucemia, por ello la insulinización se realiza a una dosis más baja (0,1 UI/kg/día), especialmente en ancianos frágiles. Se recomiendan por su menor tasa de hipoglucemias, los análogos de IB sobre la insulina NPH, y los análogos de insulina rápida sobre la insulina regular18. Las insulinas basales con menor riesgo de hipoglucemia son degludec y glargina-300 seguidas de glargina-100 y detemir respecto a NPH y mezclas de insulinas. Otro aspecto para considerar son los diferentes dispositivos de administración de insulina, eligiendo aquel que mejor se adapte a las habilidades y capacidades del paciente. Paciente en cuidados paliativos El objetivo principal es evitar síntomas tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia sostenida (mayor de 270 mg/dL)19. Por ello, se debe seguir la pauta de tratamiento más simple posible recomendándose, de inicio, una dosis única de IB, así como minimizar los controles de glucemia capilar. Tratamiento con corticoides La prevalencia de la diabetes esteroidea es muy variable (entre un 5 y un 50% en pacientes sin DM previa), estando probablemente infradiagnosticada. El criterio más útil para su diagnóstico es la presencia de glucemias > 200 mg/dL y la medida que ofrece mayor sensibilidad es la glucemia postprandial de la comida y preprandial de la cena. Ante un valor de glucemia > 200 mg/dL la insulina es el fármaco de primera elección, ajustando la dosis en función del valor de glucemia de antes de la cena.
  • 24. 23 En paciente no insulinizados previamente: - Corticoides de vida media intermedia: o Monodosis matutina: se recomienda el uso de insulina de vida media intermedia en dosis única (NPH), asociada a hipoglucemiantes orales si fuera necesario, teniendo como objetivo: glucemias preprandiales < 140 mg/dL. o En pacientes tratados con dos o más dosis de corticoides de acción intermedia se usará insulina NPH en dos dosis (2/3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena). o Corticoides de vida media larga o intraarticular la opción será los análogos de insulina de larga duración (glargina o detemir) por su menor riesgo de hipoglucemia. Ante hiperglucemias severas (> 300 mg/dL) se utilizará insulina regular, pudiéndose realizar pauta basal-plus o bolo-basal si fuera preciso. Por último, en personas con DM ya insulinizadas se aumentará la dosis de insulina un 20-30%. Conclusión Las complicaciones de una DM pueden ser severas tanto a corto como a largo plazo. Es importante que el médico conozca los diferentes tratamientos farmacológicos para optimizar de una forma personalizada el tratamiento del paciente diabético. Saber manejar las diferentes complicaciones derivadas de la insulinización y poder contribuir al cumplimiento terapéutico del paciente.
  • 25. 24 BIbliografías: 1. Indicación de los autoanálisis en diabetesmellitus tipo 2Escarlata Angullo MartínezMédicade familia. Centro de Salud Escola Graduada. Palma de Mallorca. Illes Balears. España.Grupo de Trabajo Diabetes semFYC.Correo electrónico: escarlata.angullo@ibsalut.es 2. Flora López-Simarro, Celia Cols-Sagarra, José Javier Mediavilla Bravo, Judit Cañís-Olivé, Carlos Hernández-Teixidó, María Belén González Mohíno Loro, 3. Actualización en el uso de insulinas para el médico de familia, Medicina de Familia. SEMERGEN, Volume 48, Issue 1, 2022, Pages 54-62, ISSN 1138-3593, https://doi.org/10.1016/j.semerg.2021.04.011 4. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022;45(Supplement_1):S125-S143. 5. López-Simarro F, Cols-Sagarra C, Mediavilla Bravo JJ, Cañís-Olivé J, HernándezTeixidó C, González Mohíno Loro MB. Actualización en el uso de insulinas para el médico de familia. Semergen. 2022;48(1):54-62. Spanish. 6. Rodbard HW, Visco VE, Andersen H, Hiort LC, Shu DH. Treatment intensification with stepwise addition of prandial insulin aspart boluses compared with full basal-bolus therapy (FullSTEP Study): a randomised, treat-to-target clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(1):30-7. 7. Kamlesh Khunti , Michael L. Wolden , Brian Larsen Thorsted , Marc Andersen , Melanie J. Davies; Inercia clínica en personas con diabetes tipo 2 :Un estudio de cohorte retrospectivo de más de 80.000 personas. Diabetes Care 1 de noviembre de 2013; 36 (11): 3411–3417. https://doi.org/10.2337/dc13-0331